Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:
проф. Лепехин А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: x
Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года
Пол: мужской
Национальность: русский
Место жительства: г. Томск,
Место работы: не работает
Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---
17-ый день болезни
Дата начала болезни: 19.01.1998 г.
Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---
19-ый день болезни
Дата выписки:
Диагноз направления: Инфекционный гепатит,
желтушная форма, средней степени тяжести
Диагноз клинический:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени
тяжести.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: Портнягина Е.В.
minipage
Томск --- 1998 г.
Анамнез
Жалобы при поступлении (17 день болезни)
Жалобы, предъявленные больным
При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное
окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в
правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,
раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная
боль, головокружение.
Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по
системам органов
Органы дыхания
Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.
Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом
напряжении не беспокоят.
Органы кровообращения
Неприятные ощущения со стороны сердца в
виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.
Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при
движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.
Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.
Органы пищеварения
Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой
энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на
злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание
3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22
часами.
Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или
отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства
быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки
жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.
Глотание свободное, чувства <клубка в горле > нет. Ощущения
препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.
Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка
после еды и независимо от не "е.
Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.
Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит
больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.
Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема
слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула
стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул
коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.
Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,
слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял
жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из
заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.
Мочевыделительная система и половые органы
Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,
болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча
темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета
кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей
внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в
утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не
бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.
Двигательная система Больного никогда не беспокоили
боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями
погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.
Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата
отрицает.
Нервная система
Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на
сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень
интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и
внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,
прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.
Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и
обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных
участков и всего тела отрицает.
Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.
Анамнез настоящего заболевания
Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного
здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не
придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение
последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась
желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.
Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали
тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.
Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в
поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо
лечения не проводилось. После получения результатов обследования
пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с
диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.
Эпиданамнез
Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении
больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не
болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в
подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в
последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи
в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и
анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по
наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и
через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого
срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального
положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций
не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не
посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не
проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года
не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не
проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную
преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не
интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду
принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный
статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,
простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у
пациента не диагностировались.
Прививки:
Вид Начало Ревакцинация
прививок вакцинации 1-ая
Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет
Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом
1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,
двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет
Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,
трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации
Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет
Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет
Против паротита (ПП) в 18 месяцев
Против вирусного гепатита B не прививался.
Заключение по эпиданамнезу.
На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что
источник инфекции установить не возможно.
VERTE!
По-видимому, механизм
передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится
гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи
инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место
половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или
алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить
нестерильный инструментарий при введении наркотиков или
инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты
половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,
преобретенные на рынке (А).
Анамнез жизни больного
Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с
неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.
Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя
младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды
жизни. В детстве перен "ес корь.
Скарлатину отрицает, возможны
другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные
расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не
было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и
операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями
болел редко. Состоит в браке, супруга
здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.
В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес
ангину. На учете у узких специалистов не стоит.
Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,
венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное
заключение с 1991 года по май 1997 года.
Социально-бытовой анамнез
Больной относится к слабо социализированной группе населения.
Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо
проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного.
Профессионально-производственный анамнез
Пациент имеет среднее образование.
Профессиональный анамнез складывается из непериодичных
неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.
Семейный анамнез, наследственность
Родители живы и хронической патологии не имеют.
Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья
других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний
семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,
нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,
рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Жалобы на день курации (19 день болезни)
На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное
окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и
боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее
интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,
раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,
головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния
пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.
Объективное исследование
Вес: 68 кг
Рост: 170 см
Общее состояние больного: средней тяжести.
Тип телосложения: нормостенический.
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная.
Пропорциональность развития: развит пропорционально.
Положение пациента: активное.
Сознание: полное, ясное.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор
сохранен, эластичная. Влажность повышенная. Патологических
элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка,
извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено.
Слизистые оболочки конъюнктив слегка гиперемированы, желтушны,
носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры
иктеричны. На правом плече имеется нежный рубец от прививки БЦЖ в
родильном доме, диаметром 7 мм. Полость рта см. ниже.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо,
тонус и сила нормальные, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
паховых узлов до 1 см в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные, окружающие узел ткани не отечны. Также
пальпируются подмышечные лимфоузлы --- единичные, до 10 мм,
безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы
(подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные)
практически не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, умеренные
высыпания.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариес выражен. Десны
не изменены. Язык нормальных размеров и строения, обложен
серым налетом. Миндалины гипертрофированы до II степени.
Передние дужки и язычок желтушны. Задняя стенка глотки не
гиперемирована.
Шея
Шея правильной формы.
Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий
прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены заметно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 20 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с
обеих сторон. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких
перкуторный звук легочный, симметричный, гамма звучности
сохранена.
Топографическая перкуссия л егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
2 p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига 2 c| 5 см 2 c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дыхательных шумов нет.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V
межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области легочного ствола инфо -р -мации не дает. <Кошачьего
мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
|p 2cm |p 6cm |p 4.8cm |
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще
у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца. На верхушке систолический шум.
Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,
дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и <caput
medusae > нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 82 в
минуту, дефицита нет, слабого наполнения.
Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на
aa.carotis communis и aa. claviae, на других артериях тонов
нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни
шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое head
Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
Осмотр области желудка не дает инфо -р -мации. При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.
Кишечник
При поверхностной легкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Выступает из-под края реберной
дуги на 2 см
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
на 0,5 см левее linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 12, 12 и 8,5 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 4 см см по linea clavicularis
dextra. Край печени плотноват, гладкий, острый, ровный,
болезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация
безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси,
Ортнера отрицательны.
Селезенка
Перкуссия.
Ориентир Граница head
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XII
ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селезенки --- 8 см, длинник ---13 см.
Селезенка пальпируется по краю реберной дуги.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения
8-09-2015, 20:47