АКА ДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ»
ПІЩИКОВ Валерій Анатолійович
УДК: 574.2:612.311.25:614.876
Науково-методичне обґрунтування організації медико-соціального забезпечення ліквідації великомасштабної радіаційної аварії (на прикладі чорнобильської катастрофи)
03.00.01 – радіобіологія
14.02.03 – соціальна медицина
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті екологічної патології людини й Інституті сорбції та проблем ендоекології НАН України.
Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна, Інститут сорбції та проблем ендоекології НАН України, завідувач лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології; Інститут екологічної патології людини, директор;
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професорБебешко Володимир Григорович,Науковий центр радіаційної медицини АМН України, генеральний директор
Офіційні опоненти: доктор медичних наук Білий Давид Олександрович, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, старший науковий співробітник відділу радіоіндукованої загальної та ендокринної патології;
доктор медичних наук, професор Авраменко Олександр Іванович Національна медична академія післядипломної освіти ім..П.Л. Шупика, професор кафедри радіології;
доктор медичних наук Скалецький Юрій Миколайович, Інститут проблем національної безпеки при РНБО України, завідувач відділу ядерної безпеки
Захист відбудеться «27»травня 2008 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 в ДУ «Науковий центр радіаційної медицини» АМН України за адресою: 03115, м.Київ просп.Перемоги, 119/121
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Науковий центр радіаційної медицини» АМН України за адресою: 04050, м.Київ, вул.Мельникова, 53.
Автореферат розісланий «25»квітня 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Л.О.Ляшенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За визначенням світової спільноти, аварія на Чорнобильській АЕС 1986 року є найбільшою техногенною катастрофою в історії людства. З плином часу трансформуються медико-соціальні проблеми, пов’язані з цим інцидентом, і (відповідно) їх нормативно-правове забезпечення. На жаль, не обходиться без різноскерованих спекуляцій при інтерпретації радіобіологічних наслідків Чорнобильської катастрофи, що, звичайно, має предметні витоки. Навіть соціально-економічний і фаховий (медичний) виміри міжнародного співробітництва задля вивчення наслідків аварії не такі вже й однозначні.
Взагалі Чорнобильській катастрофі притаманні суттєві інформаційні викривлення. Як зазначають, зокрема, А.М. Сердюк і І.П. Лось (2006), перший етап інформаційної проблеми Чорнобилю був пов’язаний із пропагандистсько-політичними аспектами нашого життя тих часів і результувався неадекватною оцінкою ступеню небезпеки негативних чинників аварії. Секретність інформації про реальний стан речей у початковому періоді аварії лише підсилила відчуття тривоги та поглибила наслідки аварійного опромінення населення (першочергово Ї щитоподібної залози) із-за відсутності рекомендацій щодо розумних і досить простих дій (обмеження перебування на повітрі тощо). Це вже, так би мовити, другий етап інформаційної проблеми, де закриття інформації породжує слухи і домисли.
Третій етап вищезазначені автори назвали інформаційною вседозволеністю. Він тривав приблизно з 1989 по 1996 рр. та був пов’язаний із багатьма причинами: «По-перше, з політичними: перебудова, розпад Радянського Союзу, спад економіки (з одного боку) і відчуття свободи, надія на швидке покращення економічних проблем життя – з іншого. По-друге, низький рівень знань у досить складній проблемі протирадіаційного захисту у керівників всіх рівнів, різних фахівців (лікарів, журналістів, вчених…), які переважно щиро хотіли допомогти у вирішенні проблем аварії. Підтвердженням цьому є багато прийнятих рішень у нашій країні, Концепція та закони щодо захисту населення, публікації…» (А.М.Сердюк, І.П.Лось, 2006))Зараз триває, так званий, четвертий етап інформаційної проблеми Чорнобилю Ї на жаль, повної недовіри до абияких джерел.
З України свого часу вийшло кілька кандидатських і докторських дисертацій, зокрема – О.Авраменка та В.Мельника, присвячених аналізові організації медичного забезпечення ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи стосовно раннього після аварійного періоду. Парадокс, але і на сьогодні українська фахова спільнота позбавлена можливостей ознайомлення з більшістю цих матеріалів.
На тлі інформаційної проблеми першочерговими лишаються питання захисту здоров’я населення, що пов’язане не лише із радіаційним чинником, тобто з дозами опромінення, а й з соціально-економічними аспектами. Особливо наголосимо на необхідності ефективної, з урахуванням імовірної радіобіологічної компоненти, медико-соціальної експертизи захворювань, пов’язаних з аварією на ЧАЕС.
Отже, на сьогодні існує нагальна потреба у всебічному аналізі медичного забезпечення на всіх етапах (особливо Ї у віддаленому періоді) ліквідації негативних наслідків Чорнобильської катастрофи та в обґрунтуванні на цьому прикладі відповідної тактики щодо великомасштабних радіаційних аварій. Водночас отримання предметної інформації сприятиме оптимальному скеруванню подальших лікувально-профілактичних заходів для раціонального адресного розподілу державних і спонсорських коштів, а також розбудові положень радіобіології, радіаційної медицини, екологічної патології. На жаль, ці питання з плином часу майже не розроблені.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом Національних програм щодо ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, який забезпечувався автором відповідно до його посадових функцій організатора охорони здоров’я. Наукові дослідження також поєднанні з довгостроковою програмою Інституту екологічної патології людини (ІЕПЛ) «Структурне підґрунтя патоморфозу захворювань в осіб, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС 1986 року» (№ державної реєстрації 01974007676); (автор взяв участь у дослідженнях патоморфозу захворювань органів дихання і травлення та щитоподібної залози); односкерованою науково-дослідною роботою ІЕПЛ під егідою Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи (№ державної реєстрації 0199U004144) (автором проаналізовані результати вивчення патоморфозу хвороб у постраждалих контингентів з позицій їх використання при медико-соціальній експертизі), а також НДР ІЕПЛ під егідою того ж міністерства «Методологічні засади розпізнавання патології, індукованоїчинниками Чорнобильської катастрофи, для встановлення факту інвалідизації (№ державної реєстрації 0203 U006930) (розроблено власну версію відмежування патології, індукованої чинниками Чорнобильської катастрофи), НДР «Оцінка віддалених медико-біологічних ефектів опромінювання у військовослужбовців-ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи» (шифр «Радіація ІІ, № державної реєстрації 0101U000059Т) у вимірі сумісних досліджень ІЕПЛ та Української військово-медичної академії (автор взяв участь у верифікації радіобіологічних ефектів високо- та низькодозового опромінення), і, насамкінець, з третім розділом («Типові патологічні зміни в органах інкорпорування радіонуклідів») комплексної теми 8Е «Дослідження закономірностей та механізмів селективної сорбції аніонних металів і радіонуклідів неорганічними іонітами» Інституту сорбції та проблем ендоекології (ІСПЕ) НАН України (автор був задіяний у систематизації даних клініко-морфологічних досліджень для аргументації застосування ентеросорбентів у потерпілих від Чорнобильської катастрофи) та НДР цього ж інституту під егідою НАН України «Впровадження методичних засад лікувально-профілактичного застосування ентеросорбентів при аномаліях імунної відповіді» (№ державної реєстрації 0107U005408)(автор взяв безпосередню участь в обґрунтуванні ширшого включення ентеросорбентів до лікувально-профілактичних заходів в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи на підставі верифікованих змін в органах дихання і травлення).
Мета роботи – науково обґрунтувати принципи організації медико-соціального забезпечення постраждалих (стандартів обстеження, лікувально-профілактичних заходів) з їх правовим супроводом на різних етапах ліквідації негативних наслідків великомасштабної радіаційної аварії виходячи з результатів комплексних, в тому числі – патоморфологічних, досліджень віддалених радіобіологічних, медико-соціальних й експертних проблем, пов’язаних із Чорнобильською катастрофою.
Завдання:
1. Вивчити першоджерела (нормативно-правові акти, методичні розробки, наукові публікації) щодо організації медико-соціального забезпечення постраждалого населення на всіх етапах мінімізації наслідків аварії на ЧАЕС, проаналізувати їх з радіобіологічних позицій та систематизувати у зручному для використання вигляді.
2. Дослідити результативність основних положень чорнобильського законодавства впродовж післяаварійного періоду й обґрунтувати актуальну на сьогодні скерованість медико-соціальних заходів, пов’язаних з ліквідацією наслідків Чорнобильської катастрофи, зауважуючи присутність віддалених радіобіологічних ефектів.
3. Провести клініко-дозиметричну оцінку залучених до дослідження когорт постраждалих.
4. З’ясувати радіобіологічну сутність індукованого патоморфозу захворювань у потерпілих від аварії на ЧАЕС, його клініко-морфологічні відповідності та прогностичні аспекти стосовно найпоширеніших серед цих контингентів населення недуг.
5. Проаналізувати методичні засади розпізнавання патології, поєднаної з чинниками Чорнобильської катастрофи, у зв’язку із проблемами в роботі експертних комісій, а також представити власну версію принципів відмежування патологічних процесів, індукованих складовими аварії (першочергово-іонізуючою радіацією).
6. Сформувати концепцію медичного забезпечення на ранніх та пізніх етапах ліквідації великомасштабної радіаційної аварії виходячи із «чорнобильського» досвіду.
Об’єкт дослідження – медичне забезпечення ліквідації наслідків техногенних катастроф.
Предмет дослідження – проблеми організації медичного забезпечення на етапах ліквідації великомасштабної радіаційної аварії на прикладі Чорнобильської катастрофи.
Методи дослідження . Задіяно комплекс сучасних методів дослідження із формуванням баз даних за допомогою адекватних інформаційних технологій. Медико-статистичні й аналітичні методики забезпечували базисну інформацію, а предметне залучення морфологічних (оглядових, селективних гістохімічних, гістоавторадіографічних, електронно-мікроскопічних) методів з клінічними зіставленнями уможливило деталізацію окремих її положень (верифікацію радіобіологічних ефектів).
Наукова новизна одержаних результатів. Робота є першим вітчизняним (це справедливе і щодо двох інших найбільш постраждалих від аварії на ЧАЕС республік – Білорусі та Росії) дослідженням, де з пропозицій організатора охорони здоров’я, котрий тривалий час безпосередньо опікувався медичним забезпеченням ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, вирішена низка пріоритетних питань в галузі радіобіологічних знань.
Розбудовані технології вивчення впливу забруднювачів довкілля на людський організм. Отримано предметну інформацію про дію радіації у малих дозах низької інтенсивності на різні клітинні популяції.
Доведено, що патоморфоз захворювань у потерпілих від Чорнобильської аварії категорій населення – один з її провідних радіобіологічних наслідків. Визначено клініко-морфологічні відповідності патоморфозу хвороб, найпоширеніших серед постраждалих, та прогностичні аспекти вказаного явища.
Вперше проаналізовані методичні засади розпізнавання патології, спорідненої з чинниками аварії на ЧАЕС (першочергово — іонізуючою радіацією), у зв’язку із наявними в роботі експертних комісій проблемами. Запропонована власна версія відмежування такої патології для встановлення факту інвалідізації.
Представлено оригінальне бачення стратегії медико-соціального забезпечення мінімізації ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, актуальних на сьогодні, зауважуючи присутність віддалених радіобіологічних ефектів.
Все разом на цьому прикладі уможливило науково-методичне обґрунтування медико-соціального забезпечення на етапах ліквідації великомасштабної радіаційної аварії, що є пріоритетним творчим доробком.
Практичне значення отриманих даних. Автор тривалий час очолював профільне управління МОЗ України, організаційно забезпечуючи вирішення актуальних питань. Активне впровадження результатів наукового пошуку (зокрема — його радіобіологічної складової) в практичну діяльність сприяло оптимальному скеруванню лікувально-профілактичних заходів для мінімізації наслідків Чорнобильської катастрофи. Ця робота була продовжена у медичних закладах столиці.
Представлене науково-методичне обґрунтування організації медичного забезпечення ліквідації великомасштабної радіаційної аварії (на прикладі Чорнобильської катастрофи) є корисною інформацією для міністерств і відомств, які зазвичай залучаються для мінімізації наслідків техногенних інцидентів. З 2007 року окремі отримані автором дані задіяні в якості аналітичного продукту для розробок Інституту проблем національної безпеки РНБО України.
Одержані свідчення прийнятні для використання в установах, пов’язаних із наданням медичної допомоги, соціальної і правничої підтримки постраждалим від аварії на Чорнобильській АЕС (абиякої відомчої належності і форм власності). Результати наукового пошуку також доцільні у навчальному процесі кафедр радіобіології, гігієнічного скерування, організації охорони здоров’я, екології, патологічної анатомії та різноманітних клінічних спеціалізацій вищих медичних навчальних закладів і установ післядипломної підготовки фахівців.
На сьогодні отримані дані запроваджені у повсякденну діяльність лікувально-профілактичних та експертних закладів міста Києва й загалом України шляхом реалізації положень, викладених у монографіях, методичних рекомендаціях, посібниках, інформаційному листі.
Автором зініційоване створення науково-дослідної лабораторії медико-соціального моніторингу реалізації техногенного впливу у структурі ІЕПЛ.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено актуальність та основні напрямки наукового пошуку, мету і задачі роботи, розроблено методологію дослідження й опрацьовано наукову літературу. Особисто автором реалізовано всі відгалуження наукового пошуку і проаналізовано їх результати, написані та проілюстровані всі розділи дисертації, сформульовані її висновки.
Комплексні морфологічні дослідження та клінічні зіставлення їх результатів здійснені в Інституті екологічної патології людини (директор Ї д.мед.н., проф., В.П.Терещенко). До системного аналізу також залучені інформаційні бази лабораторії ендоекології і техногенно-індукованої патології Інституту сорбції та проблем ендоекології НАН України, організованої на базі ІЕПЛ у 2005 році.
Автор висловлює щиру вдячність керівникам та співробітникам вищевказаних закладів за увагу до його досліджень і допомогу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданнях Колегії та підрозділів МОЗ України (1999-2004 рр.), засіданнях Колегії і виробничих нарадах Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації (2005-2007рр.), наукових конференціях і семінарах Інституту екологічної патології людини (2003-2007 рр.), науково-практичних семінарах лабораторії едоекології та техногенно-індукованої патології Інституту сорбції і проблем ендоекології НАН України (2005-2007 рр.), розширеному засіданні РПК «Патологічна анатомія» МОЗ й АМН України (Київ, 2004), засіданнях Республіканської школи патологів (Одеса, 2006), Міжнародній конференції «Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи і стратегія їх подолання» (Київ, 2006), а також відображені у матеріалах Україно-китайського форуму військових медиків (Пекін, КНР, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 28 робіт: колективних монографій і розділів –13; посібників – 3; статей у наукових фахових журналах – 9; у збірниках наукових праць – 3. За участі автора також видано 4 методичних рекомендації й інформаційний лист. У виданнях, що відповідають вимогам ВАК України, опубліковано 24 роботи.
В роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані ідеї дисертанта; у колективних монографіях та посібниках ідеї та результати наукового доробку автора інтегровані у спільні творчі продукти.
Структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 272 сторінках тексту (поза ілюстраціями, списком першоджерел і додатками, які подано на окремих сторінках). Вона містить «Перелік умовних скорочень», «Вступ», «Огляд літератури» (із п’яти частин), розділ «Матеріали та методи дослідження» (із трьох частин), двох розділів за результатами власних спостережень, розділу «Аналіз та узагальнення отриманих даних», «Висновків», «Списку використаних джерел» (468 кирилицею і 161 – латиною), трьох додатків. Роботу проілюстровано 42 таблицями і 39 рисунками, з яких 6 – монтажі із мікрофотографій.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження
Всі матеріали дослідження від початку мали певну скерованість і були взаємно узгодженими (рис. 1, табл. 1).
Рис. 1. Матеріали дисертаційного дослідження та їх скерованість
Таблиця 1 Матеріали дослідження
| Різновид | Кількість |
| Нормативно-правові документи, які були принципово значущими для медичного забезпечення та вирішення інших питань ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС | 32 (Закони України) |
| Клінічні та клініко-морфологічні спостереження із інформаційних баз ІЕПЛ, де інтегровані результати сумісних розробок з рядом наукових і лікувально-профілактичних закладів | 196647 |
| Наявні на паперових та електронних носіях інформації, свідчення про технологічні й екологічні особливості Чорнобильської катастрофи, наслідки її впливу на здоров’я людей, стратегію подолання цих наслідків впродовж «післячорнобильського» періоду | 629 посилань |
В роботі використані результати медико-статистичних, клініко-лабораторних, морфологічних (оглядових, селективних гістохімічних, лектиногістохімічних, електронномікроскопічних, гістоавторадіографічних) методів.
При проведенні клініко-морфологічних досліджень (щодо патоморфозу захворювань) пацієнти основних і контрольних груп були однорідні за статтю (чоловіки), віком на момент обстеження; максимально стандартизованими за професійно-побутовими параметрами, згідно катаменеза захворіли на ту чи іншу патологію після 1986 року. Різниця між групами порівняння полягала у присутності чи відсутності радіаційного чинника в анамнезі. Дози зовнішнього опромінення у пацієнтів-ліквідаторів, щодо яких були проведені морфологічні дослідження радіобіологічних ефектів, переважно документовані у межах 25 сЗв, тобто належать до малих доз низької інтенсивності (були накопичені за відносно тривалий проміжок часу) (табл.2).
Таблиця 2
Загальна клініко-дозиметрична характеристика залучених в дослідження когорт постраждалих від аварії на ЧАЕС та представників груп порівняння (нозологічного контролю)
| Показники | Клінічні групи | |||
| НК | УЛНА | МТЗР | ||
| Вплив іонізуючої радіації | — | епізодичний, переважно зовнішнє опромінення та інгаляційне надходження радіонуклідів | перманентний, переважно аліментарне інкорпорування радіонуклідів (для окремих категорій — інгаляційне) | |
| Документовані дози поглинутої радіації, сГр | межі | — | 4-39 | невідома |
середня (M±m) |
22,4±1,4 | |||
| Активність г-компоненти інкорпорованих 134 Cs та 137 Cs за показниками лічильника випромінювання людини, Бк | межі |
— | — | 1702-77759 |
середня (M±m) |
21252,8± ±357,4 |
|||
| Вік хворих (роки) на момент клініко-морфологічних досліджень | межі |
23-56 | 26-58 | 23-58 |
середня (M±m) |
36,5±1,6 | 40,5±0,6 | 40,4±1,4 | |
Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що усі складові аварії на ЧАЕС були потенційно небезпечними для здоров’я людини (табл.3).
Таблиця 3
Потенційно небезпечні для людського організму чинники Чорнобильської катастрофи
| Групи чинників | Передбачувана шкода |
| І. Техногенні: | |
| 1) іонізуюче випромінювання: | |
| а) при короткочасному (декілька хвилин – 1-3 дні) опроміненні всього тіла у дозі, що перевищує 1 Гр (100 рад); | • гостра променева хвороба з відповідною градацією за ступенями і формами; |
| б) при потужності дози понад 0,005 Гр у день і накопиченні за відносно короткий термін сумарної дози опромінення, що перевищує при загальному г-опроміненні 1,0-1,5 Гр (порогові величини доз опромінення окремих органів при надходженні радіонуклідів з вибірковим депонуванням або ж при місцевому зовнішньому опроміненні залежні від рівномірності розподілу дози в органі і сегменті тіла та переважно суттєво вищі, ніж при опромінюванні всього тіла); | • хронічна променева хвороба (завдяки т.з. «ручному управлінню дозами» у медичних документах не фігурує); |
| в) у малих (до 1Гр) дозах низької інтенсивності (за тривалий проміжок часу) | • індукція (стимуляція) розвитку та трансформація перебігу існуючих в організмі патологічних процесів |
| 2) різноманітні ксенобіотики як технологічні складові аварії та її ліквідації (першочергово — свинець) [257] | • реалізація автономних індукуючих (стимулюючих) патогенних ефектів; • адитивне та синергічне долучення до інших чинників аварії |
| 3) висока температура | • опіки; • тепловий удар; • напруження компенсаційно-пристосуваль-них реакцій організму |
| Групи чинників | Передбачувана шкода |
| 4) кіптява | • негативний вплив на органи дихання і шкіру (подразнення, алергічні реакції, напруження компенсаційно-пристосувальних процесів) |
| 5) пил | • механічне подразнення органів дихання з відповідними наслідками; • за наявності радіоактивних часточок – джерело інкорпорування радіонуклідів інгаляційним та аліментарним (при заковтуванні) шляхами |
| ІІ. Соціально-психологічна компонента (дезадаптація) | • соціальна депресія; • соціальне виключення; • психологічна складова патогенетичних ланок поліорганної патології (порушення інтеграційних механізмів забезпечення гомеостазу) |
| ІІІ. Стрес у його патофізіологічному тлумаченні як похідна первинних (за термінами аварії) чинників – загальний адаптаційний синдром | • вірогідність перехресної сенсибілізації до інших факторів при формуванні резистентності до первинного; • імовірність хвороб адаптації, коли пристосувальна реакція стає патогенним чинником |
Як засвідчує досвід Чорнобильської катастрофи, найвагомішим радіобіологічним наслідком великомасштабної радіаційної аварії є індукований патоморфоз захворювань у постраждалих категорій населення. Його предметне розпізнавання потребує задіяння у діагностичному, лікувальному й експертному процесах морфологічних
8-09-2015, 23:55