Сутність індукованого патоморфозу недуг в осіб, які постраждали у зв’язку з аварією на ЧАЕС, полягає у трансформації клінічної симптоматики хвороб, що, за даними патоморфологічних досліджень, фундується наступними змінами (табл.4).
Таблиця 4
Узагальнені діагностичні критерії, інформативні щодо осіб, котрі постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС
| Інтегральні патологічні стани | Патоморфологічні ознаки | ||
| Топографічні особливості захворювання | - більше розповсюдження по досліджуваному органу; - відмінні від відомих поєднання локалізації патологічних процесів |
||
| Особливості інфекції | - глибока інвазія мікроорганізмів у слизові оболонки (до власної пластинки); - свідчення реалізації патогенної дії опортуністичної мікрофлори (внаслідок порушень імунної та запальної відповідей) |
||
| Трансформація кінетики запального процесу | - гіпореактивність; - переважання продуктивного компоненту над ексудативним; - гіперплазія асоційованих лімфоїдних тканин; - депопуляція окремих клітин, які продукують медіатори запалення; - дефіцит запальної відповіді із-за патології мікросудин |
||
| Особливості дисрегенераційних змін | - гіперплазія камбіальних елементів; - ектопія окремих структурних компонентів |
||
| - трансформація фенотипу зрілих клітин, що фундується виразною патологією камбіальних; | |||
| Системні порушення мікроциркуляції та їхні особливості | - патологія ендотелію судин, типова для постраждалих (альтерація, зміни фенотипу); - характерні зміни перицитів (дистрофія); - морфологічні відповідності глибоких порушень мікрогемодинаміки (часова динаміка) |
||
| Особливості порушень місцевої регуляції в тканинах | типові для ліквідаторів зміни апудоцитів (дистрофія, катаплазія); | ||
| - свідчення про особливості окремих клітинних ефекторів (депопуляція та порушення дегрануляції лаброцитів) | |||
| Інтенсифікація інволюційних процесів | - збільшення, порівняно з віковими показниками, кількості клітин з ознаками постаріння; - типова для постаріння патологія базальних мембран судин і власне ендотеліоцитів; - розповсюдженість гіалінозу, еластозу, амілоїдозу; - поширеність метапластичних процесів |
||
| Інтенсифікація фібрилогенезу | - розповсюджені фіброз і склероз | ||
| Індукованість патологічних змін інкорпорованими радіонукліддами | - гістоавторадіографи |
При організації медичного забезпечення ліквідації наслідків великомасштабної радіаційної аварії слід враховувати, що її чинники, як це відбулося у випадку Чорнобильської катастрофи, зумовлюють стан напруження компенсаційно-пристосувальних процесів у вимірі великих контингентів постраждалих. Обсяг втрат при виході із цієї ситуації залежить від всебічної поінформованості фахівців-медиків (поза відомчими та іншими спекуляціями) для подальших свідомих дій, а також перегляду окремих положень діагностичної, лікувальної і профілактичної тактики (традиційні часто виявляються неефективними із-за наявного індукованого патоморфозу захворювань, першочергово Ї щитоподібної залози, органів дихання та травлення у постраждалих) і здійснення медико-соціологічного моніторингу.
Виходячи із документованих нами віддалених радіобіологічних ефектів, у відтермінованому періоді ліквідації наслідків великомасштабної радіаційної аварії пріоритетною є скерованість зусиль фахівців на лікування та вторинну профілактику не лише гемобластозів, а також патології органів аліментарного й інгаляційного інкорпорування радіонуклідів. Мова йде про онкологічну настороженість й адаптацію діагностично-лікувальних комплексів до геріатричних канонів з огляду на пришвидшене старіння тканин (табл.5), встановлене нами.
Наголосимо, що у щитоподібних залозах постраждалих, які зазнали безпосереднього уражаючого впливу інкорпорованого радіойоду, теж на особливу увагу заслуговують ознаки прискореної інволюції тканин, коли у «постарілому» органі виникають зміни, зазвичай притаманні людям старших, ніж конкретний хворий, вікових груп, у зв’язку з чим необхідно предметно опікуватись особами, які в момент аварії перебували у пре- та пубертатному віці, коли відбувались інтенсивні проліферативні процеси в організмі у цілому і в щитоподібній залозі – зокрема.
Таблиця 5
Свідчення прискореного старіння як одного з радіобіологічних ефектів організму в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи
| Ознака, взята до уваги | Свідчення прискореної інволюції |
| Зовнішній вигляд (habitus) та стан внутрішніх органів | Засвідчують невідповідність паспортного і біологічного віку на користь останнього |
| Спектр та кількість наявних захворювань в однієї людини | Поліморбідність з переважанням хвороб, властивих людям старших, ніж даний пацієнт, вікових груп |
| Наслідки призначення ліків із розрахунку на паспортний вік | Виникнення патологічних змін (ускладнень), які зазвичай властиві пацієнтам похилого віку |
| Заживлення ран (зокрема хірургічних) | Повільне (із-за зниження регенераційних властивостей тканин), як у людей похилого віку |
| Психоневрологічні прояви | Погіршення пам’яті, повільне засвоєння нової інформації, емоційна лабільність, загалом виразний астено-вегетативний синдром |
| Структурні зміни на тканинному рівні | · Збільшення порівняно з віковими показниками кількості клітин з ознаками постаріння · типова для старіння патологія базальних мембран судин |
| · розповсюдженість гіалінозу, еластозу, амілоїдозу (тих змін сполучнотканинних структур, які визнано характерними для процесів старіння) |
· поширеність метаплазії (теж типово для старіння) · поширеність склеротичних явищ |
|
| Ультраструктурні характеристики | · деформація (спотворення) ядер · зменшення: ядерно-цитоплазматичного співвідношення, кількості рибосом, числа мітохондрій (з появою гігантських, деструкцією, утворенням мієліноїдів) · збільшення кількості лізосом · накопичення вакуолей (в т.ч. Ї ліпідних) · наявність численних мієліноїдів · накопичення ліпофусцину |
Всі етапи ліквідації великомасштабної аварії потребують ефективного нормативно-правового супроводу. Детально вивчивши першоджерела (законодавчі акти, методичні розробки, наукові публікації) ми дійшли висновку, що положення чорнобильського законодавства можуть у теперішньому вигляді використовуватися як базові для правового поля ліквідації наслідків інших техногенних інцидентів. При цьому удосконалення чорнобильського законодавства потребує: усунення його внутрішніх суперечностей; розробки дієвих внутрішніх механізмів адаптації для змін радіаційної ситуації на забруднених територіях; предметного обґрунтування передбачуваних пільг і компенсацій з точки зору протирадіаційного захисту; адаптації загальної вартості всіх його положень до економічної спроможності держави; приведення у відповідність ядерному законодавству, тобто в усунені визнаних, недоліків, що суттєво сприятиме покращенню медичного забезпечення ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.
Нами виділено наступні основні актуальні на сьогодні групи медико-соціальних проблем у зв’язку з наслідками Чорнобильської катастрофи (табл. 6).
Таблиця 6
Основні групи медико-соціальних проблем у зв’язку з наслідками Чорнобильської катастрофи та шляхи їх подолання
| Групи проблем | Оптимальна скерованість зусиль щодо вирішення |
І. Перегляд статусу територій радіоактивного забруднення |
Реалізація комплексних науково-практичних проектів щодо зіставлення даних дозиметричного обстеження територій та об’єктивних свідчень про стан здоров’я населення, яке на них мешкає |
ІІ. Медико-соціальний супровід статусу осіб першої категорії |
Наукове обґрунтування збільшення тривалості періодів між повторними МСЕК; зміни у системі експертизи, які б базувались на вивірених наукових фактах |
ІІІ. Надання спеціалізованої медичної допомоги усім категоріям постраждалих |
Облік результатів об’єктивних розробок, забезпечення досяжності сучасних технологій, можливі варіанти гарантованого страхування, обов’язкове санаторно-курортне лікування |
На окрему увагу заслуговує проблематика віднесення хвороб до пов’язаних з чинниками Чорнобильської катастрофи (табл.7). Саме з цими питаннями поєднані труднощі медико-соціальної експертизи.
Таблиця 7
Проблематика віднесення хвороб до пов'язаних з чинниками Чорнобильської катастрофи
| Методологічний вимір | Критерії |
| Аргументи на користь | ― Документована доза іонізуючого опромінення; ― верифіковане радіаційне забруднення території; ― час (наближений до аварії) та термін (тривалий) перебування у зоні ЧАЕС; ― присутність в анамнезі стресу, пилового фактора та жорстких умов праці |
| Аргументи проти | ― Збільшення віку постраждалих; ― присутність в анамнезі шкідливих чинників, які не мають відношення до аварії |
| Найбільш проблемні чинники | ― Термін маніфестації хвороби та що саме вважати за маніфестацію |
Виразна трансформація показників інвалідизації осіб, причетних до ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, зумовлена постарішанням населення впродовж двох десятиліть та смертністю інвалідів із числа ліквідаторів (табл. 8).
Таблиця 8
Трансформація показників інвалідизації осіб, причетних до наслідків Чорнобильської катастрофи
| Роки | % у загальному масиві даних | Вірогідні причини зафіксованих тенденцій | |
| УЛНА | Інші категорії постраждалих | ||
| 1994 | 91 | 9 | - постаріння населення за 20 років після аварії; - смертність інвалідів із числа ліквідаторів |
| 2004 | 62 | 38 | |
Базуючись на результатах аналізу отриманих даних ми пропонуємо концепцію використання «чорнобильського» досвіду, тобто науково-методичні засади організації медико-соціального забезпечення на етапах ліквідації великомасштабної радіаційної аварії.
Концепція медико-соціального забезпечення на етапах ліквідації великомасштабної радіаційної аварії, виходячи з «чорнобильського» досвіду
І. Медичне забезпечення ліквідації наслідків великомасштабної аварії у наближені до неї терміни, коли знищуються бар’єри і системи безпеки, які захищають довкілля від радіонуклідів, об’єктивно детермінується загальною стратегією ліквідаційних робіт і регламентується канонами радіаційної медицини. Тут, крім надання невідкладної медичної допомоги та реалізації інших лікувально-профілактичних заходів, можливе долучення медиків до «ручного управління дозами». В цей період різко зростають потреби у гемо- й ентеросорбентах, що отримало підтвердження при захисті та лікуванні потерпілих від аварії на ЧАЕС.
ІІ. Доведено, що у віддаленому періоді найвагоміший радіобіологічний наслідок Чорнобильської катастрофи (а значить Ї й іншої гіпотетичної великомасштабної радіаційної аварії) Ї індукований патоморфоз недуг. Така оцінка ситуації і використання результатів наукового доробку вітчизняних вчених у повсякденній клінічній діяльності сприятиме: а) раціональному (адресному та кількісному) розподіленню державних і спонсорських коштів при закупках обладнання, реактивів, ліків, стажуванні фахівців тощо; б) зниженню соціальної напруженості за рахунок покращення реальної допомоги направду потерпілим від аварії, а також оптимізації експертизи їх працездатності.
Досить часто патоморфоз захворювань пов’язаний з інтенсифікацією інволюційних процесів в організмі пацієнтів, про що вже йшла мова.
ІІІ. Отримання об’єктивних даних про індукований абиякими чинниками патоморфоз захворювань неможливе без комплексних структурних досліджень (табл.9). Будь-які «нетиповості» перебігу недуг мають морфологічний субстрат. Функціональних хвороб не існує. Причини стійкості медичного сленгу у : а) відсутності предметних знань щодо того або іншого феномену; б) виникненні порушень на рівнях організації живих систем, які важко досяжні для пізнання; в) професійній «призвичаєнності». Цивілізована медична спільнота в усьому світі все свідоміше та ширше залучає до діагностичного процесу морфологічні методи дослідження, що неминуче позитивно позначається на клінічних результатах. Все це необхідно активно реалізувати у вітчизняній медицині.
ІV. Визначення спонтанного патоморфозу недуг передбачає зіставлення зрівняльних (хронологічно та за кількістю) статистичних вибірок. Доцільна реалізація наукового пошуку на одних і тих же клінічних базах, що уможливлює отримання об'єктивних результатів. Для подальшої ефективної роботи та започаткування оперативних баз даних інформація акумулюється на тематичних картах, які є водночас стандартизованими й автоматизованими. Дослідження ж індукованого патоморфозу вимагає обов'язкового дотримання ряду вимог: групи порівняння (з наявністю та відсутністю імовірного індуктора в анамнезі) повинні бути стандартизованими за: віком, статтю, професійним маршрутом, терміном маніфестації недуги.
Таблиця 9
Групи ознак, інформативні для розпізнавання патоморфозу захворювань
| Критерії | Інформативні ознаки |
| Епідеміологічні (медико-статистичні) | · Частка щодо загальних показників захворювань в динаміці · частка щодо показників смертності в динаміці · детермінованість вищеозначених показників віком та статтю |
| Клінічні | · Реактивність перебігу · рецидиви · метастази (для онкологічних хворих) · аномалії імунної відповіді · супутні хвороби · ефективність традиційної терапії |
| Патоморфологічні | · Топографія патологічних процесів · характеристика інфекцій · кінетика запалення · регенерація/дисрегенерація · стан мікроциркуляції · складові місцевої регуляції у тканинах · інволюційні процеси · інтенсивність фібрилогенезу · імовірні свідчення присутності індуктора (стимулятора) патологічних процесів (визначаються за допомогою спеціальних методів, наприклад – гістоавторадіографії) |
V. Є підстави передбачати, що малі дози низької інтенсивності (як іонізуючих випромінювань, так й інших техногенних полютантів) діють переважно стереотипно і зазвичай без залежності «доза-ефект». Для верифікації їх впливу прийнятні критерії, розроблені нами на підставі «чорнобильського» досвіду (табл.10).
VI. На сьогодні очевидним постає факт, що аварія на ЧАЕС – не лише катастрофа планетарного масштабу, а й унікальне джерело знань. Звісно вони стають реальністю за умови тривалих, кваліфікованих, комплексних й незаангажованих досліджень.
Таблиця10
Окремі принципово важливі складові верифікації техногенного впливу (низькодозового малої інтенсивності) на людський організм
| Об’єкт впливу | Імовірний механізм | Результуючі |
| Камбіальні елементи абияких тканин | Альтерація | Атрофія, дистрофія |
| Прискорення регенерації | Збочений фенотип диференційованих клітин, виснаження лімітів Хейфлика (меж відтворення) | |
| Імунокомпетентні клітини | Альтерація | Недостатність імунної відповіді |
| Реалізація гіперчутливості | Аутоагресія | |
| Система сполучної тканини | Індукція синтетичних процесів | Інтенсифікація фібрилогенезу |
VІI. Вважаємо за доцільне щонайширше запровадження у державі медико-соціального моніторингу техногенного впливу на організм людини з урахуванням ландшафтних, геофізичних, етнічних чинників. Вихідними даними і механізмами для такого моніторингу можуть слугувати поточні медичні і статистичні звіти; концепції та методичні підходи, розроблені у зв’язку з медико-соціальними наслідками Чорнобильської катастрофи та інші предметні свідчення. Наявність такого моніторингу дозволить: а) орієнтуватися в істинних масштабах та характері впливу на людську популяцію агресивних факторів довкілля; б) раціонально розподіляти абиякі кошти, скеровані на ліквідацію (мінімізацію) таких впливів; в) прогнозувати ситуації в окремих регіонах і країні у цілому, г) розробляти дієві законодавчі акти в галузі природокористування відшкодування збитків у зв’язку з екологічними катаклізмами тощо; д) суттєво прогнозувати стан здоров’я великих контингентів населення та оптимізувати лікувальну, експертну і профілактичну тактику.
VІІІ. Поглиблений аналіз даних інформаційних джерел про медико-біологічні наслідки техногенних інцидентів (першочергово – аварії на ЧАЕС) надає інформацію щодо справедливості положення про «елімінацію індивідуумів задля збереження виду», а саме: проблеми з репродуктивною сферою у потерпілих (людей і тварин), що перешкоджають заплідненню; пришвидшене старіння плаценти з відповідними наслідками; пришвидшену інволюцію самих потерпілих і їх нащадків. Серед можливих шляхів покрашення ситуації предметне застосування еферентних методів, конкретніше ентеросорбентів, при чому і у медицині, й у ветеринарії. Відгодівля сільськогосподарських тварин із введенням у раціон кормових добавок, на основі природних субстратів (глинистих мінералів та цеолітів), які вибірково сорбують радіонукліди та інші токсичні речовини, Ї опосередкований через очищення харчових продуктів захист мешканців техногенно забруднених територій. До того ж, ентеросорбція принципово дозволяє одночасно впливати на обидві значущі складові поліморбідної патології у потерпілих від Чорнобильської катастрофи (імовірно Ї і від інших техногенних інцидентів) Ї наслідки техногенної агресії та пришвидшену інволюцію. Особливо це актуальне щодо учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.
ВИСНОВКИ
Робота містить рішення важливої науково-практичної проблеми Ї наукове обґрунтування принципів організації медико-соціального забезпечення постраждалих (стандартів обстеження, лікувально-профілактичних заходів) з їх правовим супроводом на різних етапах ліквідації негативних наслідків великомасштабної радіаційної аварії виходячи з результатів комплексних, в тому числі – патоморфологічних, досліджень віддалених радіобіологічних, медико-соціальних й експертних проблем, пов’язаних із Чорнобильською катастрофою.
1. На підставі вивчення першоджерел щодо організації медико-соціального забезпечення на всіх етапах мінімізації негативних наслідків аварії на ЧАЕС з’ясовано, що патогенетично значущими для людського організму були наступні її чинники: а)техногенні (іонізуюче випромінювання у різних дозах; різноманітні ксенобіотики, зокрема – свинець, як технологічні складові аварії та її ліквідації; висока температура, кіптява, пил); б) соціально-психологічна компонента; в) стрес (загальний адаптаційний синдром) Ї похідна первинних (за термінами аварії) стимулів. Характер біологічних ефектів цих факторів визначається не лише їх автономними, а й адитивними та синергічними впливами.
2. При проведенні клініко-дозиметричної оцінки залучених до дослідження когорт постраждалих від аварії на ЧАЕС встановлено, що документовані дози поглинутої радіації для цих пацієнтів-ліквідаторів віком (40,5 ± 0,6) років на момент обстеження складали (22,4 ± 1,4) сГр, а для мешканців територій, забруднених радіонуклідами, вікової групи (40,4 ± 1,4) років активність компоненти інкорпорованих 134 Cs та 137 Cs за показниками лічильника випромінювання людини сягала (21252,8 ± 357,4) Бк. При цьому щодо першої групи (УЛНА) вплив іонізуючої радіації був епізодичним (переважно зовнішнє опромінення та інгаляційне надходження радіонуклідів), а стосовно другої (МТЗР) – перманентним (переважно аліментарне інкорпорування радіонуклідів з їх інгаляційним надходженням для окремих категорій).
3. З’ясовано, що найвагомішим радіобіологічним наслідком великомасштабної радіаційної аварії, як це було у випадку Чорнобильської катастрофи, є індукований патоморфоз захворювань у постраждалих категорій населення. Його предметне розпізнавання потребує задіяння у діагностичному, лікувальному й експертному процесах морфологічних методів досліджень, що, крім оптимізації лікування та профілактики, дозволяє уникати численних спекуляцій.
4. Сутність індукованого патоморфозу недуг в осіб, які постраждали у зв’язку з аварією на ЧАЕС, полягає у змінах клінічної симптоматики хвороб, що (за даними патоморфологічних досліджень) фундується трансформацією їх топографії, кінетики запальних процесів; інфекції, порушень місцевої регуляції в тканинах, дисрегенерації, а також інтенсифікацією інволюційних змін та фібрилогенезу.
5. Зауважуючи передбачувану масштабність патогенних чинників, при гіпотетичній ситуації, подібній до аварії на ЧАЕС, повністю убезпечити населення від їх впливу нереально, однак мінімізації негативних наслідків сприятимуть: а) адекватна поінформованість всіх верств громадян; б) ефективні засоби захисту (особливо – органів дихання) для контингентів, задіяних у ліквідаційних роботах; в) щонайшвидша евакуація із зони лиха дітей і підлітків; г) використання у лікувально-профілактичних заходах гемо- й ентеросорбентів; д) ефективна йодна профілактика.
6. При організації медичного забезпечення ліквідації наслідків великомасштабної радіаційної аварії слід враховувати, що її чинники, як це відбулося у випадку Чорнобильської катастрофи, зумовлюють стан напруження компенсаційно-пристосувальних процесів у вимірі великих контингентів постраждалих. Мінімізація втрат при виході із подібної ситуації залежить від всебічної поінформованості фахівців-медиків (поза відомчими та іншими спекуляціями) для подальших свідомих дій, а також перегляду окремих положень діагностичної, лікувальної і профілактичної тактик (традиційні часто виявляються неефективними із-за наявного індукованого патоморфозу захворювань, першочергово Ї щитоподібної залози, органів дихання та травлення, у постраждалих) і здійснення медико-соціологічного моніторингу ситуації.
7. На сьогодні, тобто у відтермінованому періоді ліквідації наслідків великомасштабної радіаційної аварії, пріоритетною є скерованість зусиль фахівців на лікування та вторинну профілактику не лише гемобластозів, що є загальновизнаним, а й патології органів аліментарного та інгаляційного інкорпорування радіонуклідів, де доцільні онкологічна настороженість й адаптація діагностично-лікувальних комплексів до геріатричних канонів з огляду на пришвидшене старіння тканин.
8. У щитоподібних залозах постраждалих, котрі зазнали безпосереднього уражаючого впливу інкорпорованого радіойоду, як і в інших органах, на особливу увагу заслуговують ознаки прискореної інволюції тканин, коли у «постарілому» органі виникають зміни, зазвичай притаманні людям старших, ніж конкретний хворий, вікових груп, у зв’язку з чим необхідно предметно опікуватись особами, які в момент аварії перебували у пре- та пубертальному віці, коли відбувались інтенсивні проліферативні процеси в організмі у цілому і в щитоподібній залозі – зокрема.
9. Положення чорнобильського законодавства можуть використовуватись як базові щодо правового поля ліквідації наслідків інших техногенних інцидентів. На сьогодні удосконалення чорнобильського законодавства потребує: а) усунення його внутрішніх суперечностей; б) розробки дієвих внутрішніх механізмів адаптації до змін радіаційної ситуації на забруднених територіях; в) предметного обґрунтування передбачуваних пільг і компенсацій з точки зору протирадіаційного захисту; г) адаптації загальної вартості всіх його положень до економічної спроможності держави; д) приведення у відповідальність ядерному законодавству, тобто в усунені визнаних на сьогодні недоліків, що суттєво сприятиме покращенню медичного забезпечення ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.
10.
8-09-2015, 23:55