СНІД - одна з найважливіших і трагічних проблем, що виникли перед усім людством наприкінці XX століття. Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) являє собою захворювання вірусної етіології, що протікає з ураженням імунної та нервової систем і проявляється розвитком тяжких інфекційних поразок і злоякісних новоутворень. СНІД - це складна наукова проблема. Боротьба зі СНІДом в значній мірі ускладнюється через відсутність ефективних лікувальних препаратів, а також з-за неможливості проводити вакцинацію. Саме тому вирішальне значення в боротьбі з епідемією СНІД має санітарний просвітництво, повна і об'єктивна інформація широких верств населення про актуальність проблеми СНІДу та ефективні способи попередження зараження. Санітарно-освітньої роботі приділяє головну увагу і Всесвітня організація охорони здоров'я.
Перші випадки інфікування спостерігалися в Африці ще в 1959 році, у США - з 1977 року.З 1987 року процес розповсюдження нового інфекційного захворювання прийняв характер епідемії. Хвороба сьогодні зареєстрована в 152 країнах світу. В даний час Всесвітньої організацією охорони здоров'я зареєстрували близько 2 млн. випадків СНІДу.Дані про кількість ВІЛ - інфікованих в залежності від джерела варіюють від 13 до 20 млн., але, щонайменше, 8 млн. з них тільки в Африці. Згідно авторитетним прогнозами, в 2000 році в світі буде від 40 до 110 млн. ВІЛ - інфікованих. Хвороба СНІД є важко контрольованою, що пояснюється:
1) відсутністю ефективних засобів лікування;
2) відсутністю коштів первинної профілактики (вакцинації);
3) труднощі контактів з групами населення, найбільш вражаючим СНІД. Експерти вважають, що для створення вакцини потрібно від 8 до 20 років. Захворювання характеризується високим рівнем летальності - 40 - 90%. За весь час, що минув з моменту опису перших випадків СНІД, не було жодного факту лікування або одужання від цього захворювання. Всі носії збудника СНІД є потенційно хворими. Вірусологічні дослідження, виконані науковими групами Люка Монтаньє в Інституті Пастера
(Франція) і Роберта Галло в Національному інституті раку (США) дозволили в 1983 році виявити дійсну причину виникнення СНІД - Т-лімфотропних ретровірус, що отримав пізніше найменування HIV - hyman immunodeficiency virus (ВІЛ - вірус імунодефіциту людини).
У лікарів вже є близько двохсот тисяч історій хвороби, тому клінічні осбенно СНІДу до теперішнього часу вивчені досить добре. Найважче розпізнати хворобу на самому початку. Коли ж болючий процес заходить далеко, у хворого спостерігається три основних види порушень (на жаль, вони можуть бути присутніми одночасно в різних поєднаннях, викликаючи особливо важкий перебіг хвороби). Перш за все більш ніж у половини хворих спостерігаються різні вторинні інфекції, зумовлені бактеріями, грибами, вірусами або навіть найпростішими організмами. Це - кандидоз слизових оболонок порожнини рота ("молочниця") або стравоходу, пневмоцистна чи герпетична пневмонія, кріптоспорідіозное або цитомегаловірусної поразка тонкого або товстого кишечника, туберкульоз різних органів і систем. Більш ніж у половини хворих спостерігаються також неврологічні і псіxіческіе порушення, зумовлені ураженням центральної та периферичної нервової систем (причиною етіx поразок є як сам ВІЛ, так і його "союзники" - кріптококкі, токсоплазми, віруси простого герпесу та оперізувального лишаю і т.д. ).Нарешті, у кожного третього хворого на СНІД розвиваються різні пухлини - саркоми, гліоми, лімфоми, меланоми та інші "... оми".
З епідеміологічної точки зору СНІД являє собою інфекційне захворювання антропонозного характеру з контактним і вертикальним механізмами передачі. Джерелом інфекції є інфікована людина, що знаходиться на будь-якій стадії захворювання, тобто незалежно від клінічних ознак хвороби. Найбільш інтенсивна передача вірусу відбувається при статевих контактах з хворими і вірусоносіями. Особливо високий ризик зараження при гомосексуальних контактах, що може бути пояснено трьома причинами:
1) У процесі гомосексуального контакту збудник з насіннєвою рідиною проникає безпосередньо в ліжечок статевого партнера через мікротравми в слизової кишки і анального каналу. З урахуванням рясного венозного кровопостачання прямої кишки небезпека інфікування пасивного партнера представляється високою. Досить великий ризик зараження активного партнера через ерозії і тріщини на шкірі статевого члена.
2) Епітелій прямої кишки внаслідок наявності на поверхні його клітин рецепторного білка CD 4, з яким безпосередньо взаємодіє GР 120 вірусу, здатний служити резервуаром вірусу СНІД і тим самим забезпечувати гематогенну дисемінацію збудника в організмі пасивного партнера навіть за відсутності мікротравм ректальної слизової, а також інфікування активного партнера по механізму, вказаною вище.
3) Клітини Лангергаса - макрофаги слизової оболонки прямої кишки, що несуть на поверхні білок - рецептор CD 4 і внаслідок цього мають здатність взаємодіяти з ВІЛ, після інфікування і міграції з регтальной слизової заселяють строму лімфатичних вузлів різної локалізації, перетворюючись на інші клітинні елементи мікрофагального ряду.Контактуючи з Т4-лімфоцитами в лімфовузлах, трансформовані мікрофаги інфікують їх і сприяють самодісемінуванням збудника СНІД в організмі (рис. 1).
Інше принципове фактор передачі ВІЛ - інфікована кров та її компоненти. Зараження відбувається при переливанні крові, плазми, препаратів VIII або IX факторів згортання.ВІЛ може бути переданий з інфікованими ін'єкційними голками, шприцами та іншим інструментарієм.
Вертикальний механізм передачі збудника (від матері - плоду) здійснюється трансплацетарно або в процесі пологів.
Відповідно до описаних шляхами і факторами передачі збудника епідеміологічний аналіз дозволяє виявити кілька груп підвищеного ризику захворювання на СНІД:
1. Гомосексуалісти та бісексуали. У США, де кількість хворих СНІД на сьогодні найбільшу в порівнянні з іншими країнами світу, 73,6% хворих припадає на частку цієї групи.
2. Наркомани, які використовують внутрішньовенне введення наркотиків. Серед хворих на СНІД зареєстрованих у США, питома вага цієї категорії пацієнтів становить 17%.
3.Простітуткі. Інфікованість в даній групі досягає 40%, а в країнах Африки - до 90%.
4.Больние гемофеліей та особи, епізодично піддаються переливання крові або її компонентів. Дослідження французьких фахівців (Sultan Y., 1987) показують, що інфікованість ВІЛ у хворих на гемофілію у Франції досягає 48%, тоді як у США вірусом СНІД інфіковано більше 2 / 3 пацієнтів (Levine PH, 1987).
5.Больние сифілісом і вірусним гепатитом В при затяжному і хронічному перебігу.Епідеміологічна і почасти патогенетичний зв'язок між сифілісом і СНІД настільки істотна, що ряд дослідників навіть розглядають СНІД як опортуністичну інфекцію у хворих на сифіліс.
У відношенні епідеміологічної взаємозв'язку вірусного гепатиту і СНІД встановлено наступне:
а) близько 90% хворих на вірусний гепатит В, зареєстрованих Центром по боротьбі із захворюваннями (США), відносяться до перерахованих вище груп ризику захворювання на СНІД;
б) експонентний характер распростространенія при вірусному гепатиті В і СНІД дуже схожі;
в) близько 80% хворих на СНІД мають серологічні маркери інфекції вірусом гепатиту В.
В останні роки установленно, що між вірусним гепатитом В і СНІД існує зв'язок, обумовлена не тільки загальними шляхами і факторами передачі збудника, але і набагато більш фундаментальними механізмами. З'ясовано (Noonan C., 1985; Jerom B., 1986), що в геномі обох збудників існують області, які характеризуються значним схожістю нуклеотидного складу.
6. Діти матерів, інфікованих ВІЛ. Діти серопозитивних матерів заражаються трансплацентарно або в процесі пологів у 75 - 90% випадків.
Розглядаючи шляхи і чинники передачі вірусу СНІД, необхідно підкреслити, що передача ВІЛ контактно - побутовим шляхом: через рукостискання, обійми, поцілунки, за допомогою предметів ужитку, посуду тощо - Є неможливою. Немає ніяких достовірних даних про передачу ВІЛ трансмісивним шляхом - через кровосисних членистоногих (комарів, москітів, кліщів та ін.)
ВІЛ відноситься до сімейства ретровірусів, тобто вірусам, геном (ВІЛ з РНК) яких може вбудовуватися генам людини, наприклад в геном клітин крові - лімфоцитів - або клітин мозку.
Своєю назвою ретровірус зобов'язані незвичному ферменту - оберненої транскриптазі, яка закодована в їх геномі і дозволяє синтезувати ДНК на РНК матриці. Таким чином, ВІЛ здатний продукувати у клітках - господарів, таких як "хелперних" Т4 - лімфоцити людини, ДНК - копії свого геному. Вірусна ДНК включається в геном лімфоцитів, де її експресія створює умови для розвитку хронічної інфекції. ДНК вбудовується в генетичний апарат клітини і змінює її життєдіяльність, в результаті чого в цій клітині починає утворюватися вірусні білки. Ці "цеглинки" потім складаються в цілісні вірусні частинки, які виходять назовні і проникають в інші, ще не зароженние клітини.Батьківська клітина незабаром гине. Факт інтеграції ВІЛ в геном клітини - господаря, виявиться дуже важко переборним перешкодою для розробки таких антивірусних агентів, які не тільки придушували б інфекцію, а й нищили її.
Віруси імунодефіциту дуже маленькі - на лінії довжиною 1 см може поміститися від 70 до 100 тисяч вірусних частинок. ВІЛ має типовою для всіх ретровірусів поверхневою мембраною і містить характерний нуклеоїд (серцевину частина) палочковидной або конічної форми (рис. 2). У серцевині віріону ідентифіковано три види білків: р 24, р 18 і р 15 з молекулярною масою 24, 18 і 15 кілодальтон, що володіють вираженими антигенними властивостями. Методами імунноелектронной мікроскопії встановлено, що білок р 18 прилежит з внутрішньої сторони до оболонки вірусу, р 24 утворює шар, безпосередньо покриває серцевинні структури, а р 15 зв'язується з молекулами РНК. Серцевина вириона містить дві молекули РНК і зворотну транскріптізу (рис. 3). Оболонка вірусу містить в собі гликопротеид gp 160, що складається з епімембранной частини позначається gp 120 і трансмембранної частини gp 41. Амінокислотний склад gp 120 досить мінливий. Це пояснює той факт, що за останні роки антигенні властивості ВІЛ змінилися на 30% (рис .4).
Геном вірусу СНІД містить близько 9200 нуклеотидів формують 9 генів, які з обох сторін полунуклеотідной ланцюга обмежені довгими кільцевими повторами. Генетична структура ВІЛ характеризується наявністю трьох структурних генів і шести регуляторних генів. Проникнувши в організм людини у момент зараження, цей вірус на початку ніяк себе не проявляє, але тільки "пристосовується" і розповсюджується по різних органів і тканин. Протягом декількох тижнів триває так званий інкубаційний (прихований) період ВІЛ - інфекції. У цей час людина вже зражен, але виявити інфекцію практично ще не можливо. Потім у інфікованої людини не рідко (але не завжди) розвивається гостра стадія ВІЛ-інфекції, яка протікає як "гріпоподобное захворювання".
Життєвий цикл ВІЛ включає ряд послідовних стадій (рис. 5). На першому етапі відбувається специфічне взаємодія оболочечьних білків вірусу GР 120 з рецепторними білками клітини - мішені. Потім вірусні частинки захоплюються клітиною шляхом ендоцитозу і в цитоплазмі звільняються від оболонки (стадія "роздягання"). Ймовірно, принципову роль у проникненні вірусу в клітину грає активація білків ВІЛ протеїнкіназа клітини. Після цього етапу за допомогою зворотного транскріптізи здійснюється синтез ДНК на матриці вірусної РНК. Молекули новоствореної вірусспецефіческой ДНК беруть кольцевидную форму (ціркулярізація) і мігрують з цитоплазми в ядро, де вбудовуються (інтеграція) в геном ураженої клітини. Частина вірусоспецефіческой ДНК при цьому протягом тривалого часу залишається в цитоплазмі, не будучи інтегрованою з ДНК клітини-господаря. Експресія вірусних генів приводить в кінцевому рахунку до продукції вірусспецефіческіх РНК і білків, що визначає подальшу збірку нових віріонів, "відокремлюються" від поверхні інфікованої клітини.
В даний час відомо три збудники СНІДу: ВІЛ - 1, ВІЛ-2, ВІЛ-3. ВІЛ -1 (про нього розказано вище) викликає захворювання переважно в країнах Північної Африки та Європи. У 1986 році співробітники Інституту Пастера виділили у хворих на території Західної Африки інший варіант збудника СНІД - ВІЛ 2. Він в значно більшій мірі схожий на вірус імунодефіциту мавп. Сьогодні частота розповсюдження ВІЛ 2 серед хворих на СНІД і вірусоносіїв становить 0,2%. У 1988 році виявлено ВІЛ -3 від хворих на СНІД, які проживають в Південній Африки.
Антигенний склад ВІЛ 2 відрізняється від такого ВІЛ 1. Поверхневий епімемдранний гликопротеид має дещо меншу молекулярну масу, ніж GР 120, і позначається GР 105. Тим не менш GР 105 виявляє таку ж виражена спорідненість крецепторним білкам клітини - мішені. Серед серцевинних білків ВІЛ 2 ідентифіковані володіють антигенними властивостями протеїни р 26 і р 16.
Геном ВІЛ 2 дещо більше, ніж ВІЛ 1, і налічує 9671 нуклеотид. Структура геному 2-х наданих збудників СНІД побудована за загальним принципом, за винятком того, що регуляторний ген vpx ВІЛ 2 за своїми характеристиками відрізняється від гена vif, що знаходиться в майже аналогічномрегіоне РНК ВІЛ 1. Вважається, що ВІЛ 2 характеризується менш вираженим інфекційним властивістю, а процес, викликаний цим вірусом, - більшою тривалістю бессіптомного носійства, ніж інфекція ВІЛ 1. Як ВІЛ 2, так і ВІЛ 1 відрізняються щодо невисокою стійкістю до фізичних факторів середовища і дії найбільш поширених дезінфікуючих засобів. Під впливом 0,5% розчину гіпохлориту кальцію, 50 - 70% розчину етилового спирту вірус інактевіруется протягом декількох секунд. Однак до дії ультрафіолетового і рентгенівського випромінювання ВІЛ виявляє відносно резистентність.
Абсолютно однозначним представляється факт найтіснішого зв'язку патогенної дії ВІЛ з високою спорідненістю оболонкових структур вірусу до компонентів рецепторного апарату імунокомпетентних клітин. Саме спорідненість вірусного мембранного гликопротеида gp120 (gp105-в разі ВІЛ-2) до клітинного рецептора, обозначаемому CD4, обумовлює можливість ін7фіцірованія ВІЛ клітин-мішеней. З урахуванням того, які саме типи клітин несуть на цитоплазматичній мембрані CD4-рецептор, стають очевидним, що клітинами-мішенями для збудника СНІД є: Т-лімфоцити-хелпери, макрофаги і моноцити.З неіммунокомпетентних клітинних елементів носіями CD4 і, отже, резервуарами ВІЛ можна вважати астроцити-гліальні клітини ЦНС, епітеліальні клітини слизової оболонки прямої кишки і судинний ендотелій (Ward JM et al., 1987). При цьому найбільш раннім етапом розвитку ВІЛ-інфекції є ураження саме Т-лимфоцитов-хелперов/индукторов (CD4 + - лімфоцити). Здавалося до теперішнього часу однозначним думку про те, що після прикріплення (адгезії) оболонкового білка gp120 до CD4 на мембрані Т-хелпера/індуктора відбувається пасивний ендоцитоз вірусної частки, сьогодні може бути доповнена і коригувати. Показано (Weber JN, Weiss RA, 1988), що надзвичайно суттєва роль у проникненні ВІЛ в клітку-мішень належить описаному раніше глікопротеїди gp41.Дослідники вважають, що після адгезії вірусу утворюється надмолекулярної комплекс (gp120 (gp105)-CD4) зміщується, звільняючи на мембрані Т-хелпера/індуктора зону для контакту з gp41. Останній, "вгвинчуючись" в плазматичну мембрану ураженої клітини, модифікує її властивості таким чином, що подальше проникнення віріону в клітину значно полегшується. Підтвердженням сказаного є результати досліджень впливу моноклональних антитіл до gp41 на процеси взаємодії ВІЛ з клітинами-мішенями in vitro, згідно з якими названі антитіла майже повністю запобігали злиття вірусу з клітиною.Отримані дані, імовірно, будуть використані для створення вакцини проти вірусу СНІД.
Переконливо показано (Кульберг А. Я., 1988), що в структурі молекули gp120 є ділянки, дуже подібні за складом і, отже, антигенним властивістю з певними зонами позаклітинних частин рецепторів до білкових і поліпептидним гормонів. Ступінь гомології амінокислотного складу gp120 і названих рецепторних білків досягає 40-45%. При аналізі амінокислотних послідовностей в консервативних зонах антигенів HLA (лейкоцитарні антигени гістосумісності) класу II і оболонкових білках 13 ізолятів ВІЛ виявлена гомологія N-термінального домену антигенів HLA-DR і HLA-DQ (амінокислоти 19-25) і С - кінцевого домену білка gp41 ( амінокислоти 838-844) (Golding H. et al., 1988). Таким чином, індукторами аутоімунних реакцій у хворих на СНІД є обидва поверхневих глікопротеїдів ВІЛ-gp120 та gp41.
Суттєвим доповненням до характеристики механізмів аутоімунних процесів на фоні ВІЛ-інфекції є результати досліджень Stricker RB et al. (1987), згідно з якими збочена продукція антитіл у цих умовах спрямована також проти поліморфних антигенів HLA-DR, виявлених на поверхні клітин Лангерганса слизових оболонок.
Підводячи підсумки аналізу ролі аутоагресивних механізмів у формуванні імунодефіциту у хворих на ВІЛ-інфекцією, доречно навести висновок професора Люка Монтаньє - одного з першовідкривачів вірусу СНІД: в основі СНІД швидше лежить аутоімунний процес із спрямованістю ефектів на Т-лімфоцити-хелпери, ніж прямий цитопатический ефект ВІЛ (Montagnier L., 1987).
Тим не менш, пряме цитопатична дію вірусу стає все більш значущим в міру прогресуючого виснаження CD4 + - клітинної субпопуляції, яке протягом тривалого часу залишається феноменом аутоімунного походження.
Крім прискорення загибелі CD4 + - лімфоцитів ВІЛ порушує процес розпізнавання інфікованих Т-хелперів / індукторів клітинами, здійснюють контроль за чисельністю клітинної популяції, зараженої якими вірусами. Мова йде про фракцію Т-супрессоров/цитотоксических лімфоцитів, що несуть на своїй плазматичної мембрани рецептор CD8.Ці CD8 + - лімфоцити розпізнають клітини, інфіковані вірусами, "дізнаючись" вірусіндуцірованном антигени на їх поверхні. Однак неодмінною умовою такого розпізнавання повинна бути наявність на поверхні зараженої клітини, поряд з вірусіндуцірованном антигенами, так званих білків головного комплексу гістосумісності класу I (ГКГ I). Ці білки є на цитоплазматичній мембрані всіх клітин, що володіють ядром. Ідентифікувавши названі мембранні антигени, CD8 + - лімфоцити руйнують клітини, уражені вірусом (рис. 7).
На відміну від збудників інших вірусних інфекцій, ВІЛ, мабуть, кодує синтез білків ГКГ I зі зміненою структурою, яку CD8 + - лімфоцити не здатні розпізнавати. У результаті лізис Т-цитотоксичними лімфоцитами інфікованих CD4 + - клітин не настає, незважаючи на присутність вірусіндуцірованном антигенів на їх плазматичної мембрани.
Певною мірою знищення заражених CD4 + - лімфоцитів все-таки має місце, але реалізується воно, ймовірно, іншим шляхом. При наявності на поверхні CD4 + - клітин адгезірованних віріонів та за умови присутності в кровотоці антитіл до ВІЛ такі клітини знищуються лімфоцитами - ефекторами антитілозалежна клітинної цитотоксичності.Дана гіпотеза отримала своє підтвердження в клінічних спостереженнях за хворими на гемофілію - носіями ВІЛ (Ekert H., 1987).
Тим не менше, подібний механізм елімінації заражених клітин,
9-09-2015, 00:06