Необхідно підкреслити, що на ранніх етапах перебігу ВІЛ-інфекції, коли ще не відбувається вираженого зниження кількості CD4 + - клітин, особливе значення в розвитку дисбалансу імунної системи належить порушень регуляторних функцій Т-хелперов/індукторов. Сказане підтверджують результати досліджень Harper М. Є. (1986), згідно з якими частка інфікованих CD4 + - лімфоцитів не перевищує 0,01% їх числа.Іншим поясненням такого уявного протиріччя між вкрай малою кількістю заражених лімфоцитів і вираженою картиною імунодефіциту можуть служити дані про секреції інфікованими клітинами "розчинної фактора супресії" білкової природи, можливо є компонентів оболонки ВІЛ. Розчинна фактор супресії значною мірою порушує координаційні взаємодії CD4 + - клітин з іншими лімфоцитарними субпопуляціями.
Найпильнішої уваги заслуговують результати роботи Cheynier R. et al. (1988), відповідно до яких ВІЛ-1 здатний активно реплицироваться також у CD8 + - лімфоцитах (Т-супрессоры/цитотоксические клітини) in vitro. Якщо реплікація ВІЛ в CD8 + - клітинах має місце in vivo, то можна було б вважати, що подальша інактивація вірусом Т-супресорної субпопуляції є істотним додатковим чинником, що сприяє розвитку аутоімунної реакції у інфікованих ВІЛ. З іншого боку, даний феномен міг би пояснити той уявний дивним факт, що у частини хворих на СНІД спостерігається виснаження периферичного пулу як Т-хелперів, так і Т-супресорів.
Інший важливий механізм порушення функціональних контактів між CD4 + - клітинами і лімфоцитами інших підкласів полягає в неспроможності розпізнання СD4 + - лімфоцитами антигенів ВІЛ, що надаються спеціалізованими клітинами. Необхідно нагадати, що процес ідентифікації СD4 + - лімфоцитами будь-яких антигенів, що з'являються на поверхні антігенпрезентірующіх клітин (наприклад, макрофагів), можливий лише за наявності на плазматичної мембрани останніх ще одного типу антигенів-білків головного комплексу гістосумісності класу II (ГКГ II). Володіючи рецепторами для білків ГКГ II, антігенраспозноющіе CD4 + - лімфоцити ідентифікують одночасно і чужорідний антиген, і білки ГКГ II, і лише в цьому випадку настає їх реактивна проліферація і формується імунна відповідь (рис.8).
Інфікування макрофагів вірусом СНІД супроводжується порушенням CD4 + - залежного розпізнавання антигенів ВІЛ: з одного боку, макрофаг перестає експресувати на своїй поверхні білки ГКГ II, з іншого - рецептор CD4 + - лімфоцита, інфікованої ВІЛ, модифікується так, що навіть з'являються на плазматичної мембрани макрофага білки ГКГ II не розпізнаються. В обох випадках CD4 + - лімфоцити не сприймають інформацію антігенпрезентірующіх макрофагів.
Необхідно підкреслити також, що спорідненість білків ГКГ II макрофагів до рецепторів CD4 на поверхні Т-хелперів / індукторів, що лежить в основі процесів презентації антигену макрофагами Т-хелперам/індукторам, виявляється настільки ж близьким, як і спорідненість gp120 до названих рецепторним утворенням. Саме тому gp120, які експресуються зараженими клітинами, конкурує з білками ГКГ II за рецептори CD4 і таким чином порушує процеси кооперації макрофаг - лімфоцит.
Сказане не вичерпує всього спектру порушень функцій мононуклеарной магоцітірующей системи при СНІД. Моноцити і макрофаги хворих характеризуються зниженими бактерицидної і фунгіцидної активністю і здатністю до хемотаксису, а також зниженням функцій рецепторів до Fc-фрагментами імуноглобулінів. Дефектність Fс-рецепторів обумовлена блокадою значної їх частки циркулюючими імунними комплексами, а також зниженням інтенсивності повторної переробки рецепторів. Перелічені порушення значною мірою пояснюють причину падіння активності запальних реакцій у хворих на СНІД.
Функціональна спроможність підкласів імунокомпетентних клітин, що володіють цітоксіческімі властивостями природних кілерів, кілерів, Т - цитотоксичних клітин - чітко знижується. Механізми цього явища остаточно не встановлені (рис.9).
По-система імунітету на фоні ВІЛ-інфекції також уражається. Одним з найбільш характерних ознак дисфункції В-клітин при цьому є поліклональна їх активація, яка призводить до розвитку гіпергаммаглобулінемії (поліклональна гаммапатія).Підвищується вміст імуноглобулінів усіх класів, але особливо виразно-класів А і G в сироватці крові. рівень імуноглобулінів у сироватці наростає в міру прогресування ВІЛ-інфекції, починаючи з латентного періоду, і досягає максимуму на стадії СНІД-асоційованого симптомокомплексу. У стадії розгорнутого СНІД вміст імуноглобулінів істотно знижується, за винятком IgA, рівень якого продовжує наростати. Ряд досліджень вважає, що вона може бути обумовлена реактивацією латентних По-лімфотропних вірусів, таких, як вірус Епштейна-Барра, ступінь біологічної активності яких контролюється Т-лімфоцитами.
Незважаючи на те, що сумарна концентрація імуноглобулінів сироватки в умовах ВІЛ-інфекції виявляється підвищеною, у хворих наголошується характерна диспропорція рівнів підкласів імуноглобулінів, наприклад IgG.Так, показано, що вміст IgG 1 і IgG 3 у таких пацієнтів збільшено, тоді як концентрація IgG 2 і IgG 4 істотно зменшена.Прогресуюче зниження рівня IgG 2 може пояснити зростаючу сприйнятливість хворих на ВІЛ-інфекцією до патогенною дією таких мікроорганізмів, як Haemophilus, Pneumococcus і Staphylococcus aureus. Більше того, незважаючи на збільшення кількості циркулюючих В-лімфоцитів, спонтанно секретирующих антитіла, названі клітини залишаються відносно рефракторним до дії мітогенів (наприклад, мітоген лаконосу), а також характеризується вкрай слабкою відповіддю на неоантігени. Таким чином, незважаючи на гіпергаммаглобулінемії, функціональний стан В-системи іммуннітет у хворих на ВІЛ-інфекцією подібно з таким на тлі вираженої гипогаммаглобулинемии.
СНІД - захворювання що виявляється дефіцитом імунітету. Останнім терміном позначають сукупність механізмів, що забезпечують захист організму від бактерій, вірусів, хвороботворних грибків та інших чужорідних агентів. Для виконання захисної функції в організмі людини існує імунна система, до складу якої входять тимус (вилочкова залоза), кістковий мозок, лімфатичні вузли, cелезенка та інші тканини.
Найважливішими клітинами імунної системи є лімфоцити, макрофаги і моноцити. Вони мають рецептори, що сприймають ВІЛ. Лімфоцити - основні клітини імунної системи - поділяються на Т-лімфоцити і В-лімфоцити. Т-лімфоцити в свою чергу ділять на Т-хелпери і Т-супресори. ВІЛ вражає переважно Т - хелпери і в меншій
ступеня макрофаги. Клітини нейроглії (нервової системи) так само дуже чутливі до збудника СНІДу. ВІЛ може безпосередньо вражати гепатоцити (клітини печінки), кардіоцитами (клітини серця)), інші клітини і навіть кісткову тканину.
Взаємодія вірусу і клітини організму людини обумовлено наявністю у них особливих білкових структур - так званих рецепторів. Вірусний рецептор - це ділянка вірусу, який визначає "спорідненість" вірусу і певної клітини. Клітинний рецептор - це ділянка клітинної оболонки, молекулярна структура якого характеризується вибіркову спорідненістю до певних молекул (вірусним рецепторів) і здатністю вступати з ними у взаємодію. Багато клітин організму людини (Т-лімфоцити, макрофаги, клітини нейроглії і деякі інші) мають особливий оболончатий білок CD 4, який взаємодіє з антигеном оболонки вірусу, минуемо gp 120. Вірусний гликопротеид gp 120 "підходить" до СD 4 як ключ до замка. Взаємодія СD 4 і gp 120 призводить до прикріплення ВІЛ до клітини і подальшому проникненню вірусу в неї.
Макрофаги - це фагоцити, тобто клітини, що захоплюють мікроби та інші чужорідні антигени. Розрізняють макрофаги рухливі (клітини крові моноцити) і нерухомі, фіксовані в різних тканинах. Макрофаги є практично у всіх тканинах, навіть у головному мозку.Тому макрофаги називають "всюдисущими" клітинами. Макрофаги першими розпізнають проникли в організм чужорідні агенти, в тому числі і ВІЛ. Макрофаги, як і Т-лімфоцити - хелпери, мають рецептори СD4, які дають можливість ВІЛ прикріплятися до макрофагам і проникати в клітку. "Всюдисущі" макрофаги сприяють ураження ВІЛ всього організму. Правда, молекул маркера СD4 на поверхні макрофагів, на відміну від Т - Хепера не багато. Крім того, ВІЛ, хоча і ушкоджує макрофаги, але не руйнує їх.Пошкоджені вірусом СНІДу макрофаги значно гірше розпізнають чужорідні агенти і погано їх "переварюють".
Т - хелпери / індуктори, несучі CD 4, були в сукупності названі "диригентом імунологічного оркестру", - вони відіграють центральну роль в розвитку імунної відповіді. На контакт з антигеном ці гени реагують поділом і виробленням лімфокінів, таких як інтерлейкін - 2, інтерферони і фактори росту і діфферінціровкі В - лімфоцитів. Ці лімфокіни діють як локальні гормони, контролюючі зростання і дозрівання лімфоцитів інших типів, зокрема цитотоксичних / супресорних (CD 8) Т - лімфоцитів, продукують антитіла В - лімфоцитів. Крім того, лімфокіни впливають на дозрівання і функцію моноцитів і тканинних макрофагів.
Після зараження вироблення антитіл на початку не порушується; поява антитіл до оболонкових і серцевинним білків вірусу в цей час служить навіть головною ознакою інфекції. За тим у сироватці підвищується концентрація імуноглобулінів усіх класів, що свідчить про поликлональной активації В - лімфоцит. Причиною цього не зовсім ясна, але можна думати, що має місце пряма активація В - лімфоцитів вірусом. На більш пізніх стадіях захворювання концентрація іммуноглабулінов має тенденцію знижуватися.
Найбільш сильний вплив ВІЛ надає на імунну відповідь, опосредуемих Т - клітинам. Як і при інших вірусних інфекціях, у перші дні або тижні після зараження може зростати число цитотоксичних супресорних клітин CD 8. При цьому у здорових сіро-позитивних пацієнтів рівня лімфоцитів і різних субпопуляцій Т - клітин можуть залишатися нормальними. Проте навіть на цій стадії тести говорять про зниження проліферативної відповіді на контрольні антигени (наприклад, правцевий анатоксин або очищені похідні білка). За - мабуть, це обумовлено низькою продукції інтерлікіна 2. Людина може довгий час мати антитіла до ВІЛ (тобто сіро-позитивним) і між тим залишатися здоровим. І все ж таки кількість CD 4-xелперов індукторів неухильно падає, що поряд з появою нових клінічних симптомів свідчить про прогресування хвороби. Пізніше, при явно вираженої клінічної картині, зменшується також кількість CD 8 - лімфоцитів.
У міру того як хвороба розвивається в напрямку лімфаденопатії та СНІД - асоційованих симптомів, тести на активність Т - лімфоцитів in vitro, в тому числі і тести на продукцію лімфокінів, дають все більш відхиляються від норми результати. Це відноситься і до тестів на активність моноцитів і макрофагів, в тому числі на здатність до знищення внутрішньоклітинних паразитів. Природна активність клітин-кілерів теж знижена. У шкірних пробах з контрольними антигенами у хворих спостерігається енергія.
Біопіпсія лімфовузлів виявляє у пацієнтів з лімфаденопатією безліч збільшених фолікулів, часто з інфільтрацією CD 8 - лімфоцитами з виснаженням популяції клітин. На більш пізніх стадіях, коли розміри лімфовузлів повертаються до норми, фолікули виявляються як би "вигорілими", їх нормальна структура втрачається, а клітин ставати все менше.
Згідно найпростішій припущенням, причиною імунного дефіциту може бути руйнування вірусом Т - хелперів / індукторів, а також, ймовірно, моноцитів і макрофагів. Інша можливість - те, що глікопротеїн оболонки вірусу, що зв'язується з CD 4 бере участь у взаємодії хелперів / індукторів з клітинами інших типів, це повинно було б блокувати їх нормальну активність. Була також висловлена думка, що в імуносупресії яку - то роль може грати аутоімунний відповідь. У хворих на ряду з лимфопенией іноді спостерігаються нейтропенія, анемія або тромбоцитопенія, і ці явища пояснювали виробленням аутоімунних антитіл. Переконливих даних про утворення таких антитіл поки немає, хоча в сироватці хворих і знаходили імунні комплекси. Однак це вірусні антигени і антитіла до них.
Можливо, що інфіковані СD 4 + - лімфоцити служать мішенями для імунних цитотоксичних СD 4 + - Т-клітин. Але якщо це так, то мова йде, ймовірно, не про аутоімунної, а про захисної реакції, так як знищення заражених вірусом клітин - нормальна функція цитотоксичних Т - лімфоцитів. Як-то не було, якщо цитотоксичні Т - клітини дійсно вбивають в даному випадку клітини CD 4 +, це має вкрай згубно позначатися на імунітеті.
СНІД - індикаторні хвороби 1 групи:
Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхон і легенів.
Позалегеневий криптококоз (європейський бластомікоз)
Кріптоспірідоз з діарей, триває більше місяця.
Цитомегаловірусний поразки будь - яких органів (за винятком лив крім печінки, селезінки і лімфатичних вузлів) у хворого старше одного місяця.
Інфекція, зумовлена вірусом простого герпесу з виразковими поразками на шкірі (або слизових оболонках, які персистують більше одного місяця або герпетичні бронхіти, пневмонії, або езофагіти будь-якої тривалості у хворих у віці старше одного місяця).
Саркома Капоші у хворих молодше 60 років.
Лімфома (первинна) головного мозку у хворих молодше 60 років.
Лімфоцитарною інтерстиціальна пневмонія або легенева лімфоїдне гіперплазія (комплекс ЧИ / ЛЛГ) у дитини у віці до 13 років.
Діссеменірованная інфекція, викликана бактеріями групи з ураженнями різних органів (за винятком чи крім легенів, шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів).
Пневмоцистна пневмонія.
Прогресує, багатоосередкова лейкоенцефалопатія.
Токсоплазмос центральної нервової системи у людей старше одного місяця.
Діагноз СНІД можна поставити і при сумнівному іммунноблоте на підставі наявності СНІД - маркерних захворювань достовірних підтверджених тільки в тих випадках, коли у хворого немає інших причин для імунодефіциту:
Системна насильства терапія у великих дозах або протягом тривалого часу, а також лікування іншими імунодепресантами або цітастатікамі за три місяці і менше до появи СНІД - маркерного захворювання.
Будь-яке з перерахованих захворювань, виявлене в протягом 3 місяців або менше після діагностики СНІД - маркерною інфекції, хвороба Ходжкіна, неходжкінська лімфома (за винятком первинної лімфоми головного мозку), лімфолейкоз, множинна мієлома, інші злоякісні пухлини лімфоретікулярной або гістіоцитарної тканин, антііммунобластіческая лімфаденопатія.
3. Врожденний або набутий імунодефіцит, не схожий з ВІЛ інфекцією (наприклад, супроводжується гіпогаммаглобулінемією).
При достовірно лабораторно підтвердженою ВІЛ інфекції в список СНІД-індикаторних захворювань включається ще ряд інфекцій і пухлин:
1) Бактеріальні інфекції, поєднання або рецідірующіе у дітей до 13 років (більше двох випадків за 2 роки спостереження) септицемія, пневмонія, менінгіт, ураження кісток або суглобів, абсцеси, зумовлені гемофільна паличка, стрептококами.
2) кокцидіомікоз дисемінований (позалегенева локалізація).
3) ВІЛ-енцефалопатія ("ВІЛ-деменція", "СНІД-деменція").
4) Гіспоплазмоз дисемінований з позалегеневий локалізацією.
5) Ізоспороз з діареєю, персистуючої більше 1 місяця.
6) саркоми Капоші у людей будь-якого віку.
7) Лімфома головного мозку (первинна) в осіб будь-якого віку.
8) Інші В-клітинні лімфоми (за винятком доліз ні Ходжкіна) або лімфоми невідомого іммунофонотіпа:
а) дрібноклітинні лімфоми (типу лімфоми Беркітта і ін)
б) імунобластні саркоми (лімфоми імунобластні, крупноклітинних, дифузні гістіціоцітарние, дифузні недиференційовані).
9) мікобактеріоз дисемінований (не туберкульоз) з ураженням крім легенів, шкіри шийних або прикореневих лімфовузлів.
10) Туберкульоз позалегеневий (з ураженням органу крім легенів).
11) Сальмонельозна септицемія рецидивуюча, зумовлена не сальмонелою "тіффі"
12) ВІЛ - дистрофія.
Стрімко зростаюча кількість наукових фактів у
вірусологічної, імунологічної та молекулярнобіологіческой областях про характер ВІЛ-інфекції у різних груп пацієнтів дозволяє
сформулювати три головні питання, відповіді на які значно просунули б наше розуміння ВІЛ-патогенезу:
1. Які фактори здійснюють успішний контроль за початкової гострої віремії і пригнічують реплікацію ВІЛ у зародкових центрах лімфовузлів?
2. Які фактори викликають порушення лабільного рівноваги між реплікацією вірусу і контролем за нею імунної системи?
3. Що відрізняє хворих з тривалим інкубаційним періодом від більшості ВІЛ-інфікованих, хворих на СНІД протягом кількох років?
Відмінною особливістю вірусу імунодефіциту людини є велика варіабельність різних варіантів вірусу, що виникає в ході інфекції. Викликається вона ключовим ферментом реплікації ВІЛ, зворотної транскриптазою, яка робить помилки в мільйон разів частіше ніж при реплікації вірусного генома, ніж клітинні ферменти при транскріптаціі клітинного генома (одна помилка на тисячу пар нуклеотидів, отже, десять помилок на вірусний геном).
Так як імунна система реагіруетвоснавном на переважну вірусну популяцію і притому з деяким запізненням у часі, то знову виникають варіанти вірусу можуть розмножуватися в певних клітинах безперешкодно деякий час. Протягом захворювання з'являються все нові варіанти вірусу, які виникають під селекційним впливом імунної системи хворого. Ці варіанти вірусу відрізняються різноманіттям біологічних властивостей. За новітньою класифікації, що відповідає сучасному рівню знань про вірус, варіанти вірусу діляться на розмножуються в культурах клітин швидко і у високих титрах (R / H) і розмножуються тільки повільно і в малих кількостях (S / L).
Іншим критерієм є властивість цитопатогенну різних варіантів вірусу, що виявляється в одних випадках виникнення гігантських клітин, а в інших у злитті інфікованих клітин з неінфікованими з утворенням функціонально неспроможного синцитію. Ці варіанти вірусу позначаються SI. Варіанти ж вірусу, що не проявляють властивість цитопатогенну, позначаються як NSI. Дослідження останніх років підтверджують, що вірулентні і агресивні варіанти (R / H / SI) виникають з менш агресивних лише в процесі ВІЛ - інфікування, що викликається селекційним впливом імунної системи. Поява цих високопатогенних варіантів корелюється з вибухоподібними розмноженням ВІЛ в лімфатичних тканинах і в крові з погіршенням клінічної картини хвороби.
Достовірно довести наявність ВІЛ-інфекції та захворювання на СНІД можна тільки шляхом виявлення в організмі хворого самого збудника. Проте зробити це досить складно. Більш поширений спосіб діагностики СНІДу заснований на виявленні специфічних противірусних антитіл за допомогою різних імунологічних реакцій (імуноферментний аналіз, метод флуоресціюючих антитіл, реакція аглютинації латексу, імуноблоттінг).
Тест на антитіла до ВІЛ (антиВІЛ-АТ).
За останні три роки тести на антитіла до ВІЛ сильно змінили наші уявлення про епідеміологію вірусу. Анти тіла до ВІЛ з'являються починаючи з трьох тижнів до трьох місяців після інфікування вірусом, і надалі їх можна майже завжди виявити, навіть
9-09-2015, 00:06