Ангины. Хронический тонзиллит

Ангина

Острое воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки. Ангины по клиническим данным и фарингоскопической картине разделяются на катаральную, фолликулярную, лакунарную, язвенно-пленчатую и некротическую. Дифференциальная диагностика ангин чрезвычайно сложна и требует очень внимательного и тщательного подхода со стороны врача, тем более что с ангиной приходится встречаться военному врачу уже самого младшего звена. Ангина занимает третье место среди всех заболеваний по числу дней нетрудоспособности (после гриппа и ОРЗ), причем 75% больных до 30 лет, что делает проблему ангины особенно актуальной для военной медицины. Более двадцати заболеваний протекают с симптомами ангины, в таблице указаны основные из них в виде неполной классификации.

Классификация ангин по этиологическому признаку

Ангина - общее неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при котором местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфаденоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных лимфоузлах. Проявляется клинически в виде катаральной, фолликулярной и лакунарной ангины. Необходимо подчеркнуть, что целый ряд общих инфекционных заболеваний и болезней крови протекают с синдромом поражения лимфоидного аппарата глотки под маской ангины, либо острого фарингита. Целесообразно систематизировать все эти заболевания в виде краткого перечня их с указанием основных симптомов.

1.Неспецифическая ангина - катаральная, когда поражается только слизистая оболочка миндалин, фолликулярная - гнойное поражение фолликулов, лакунарная - гной скапливается в лакунах. Вызывается как правило стрептококком группы А (от 30 до70% по разным авторам). Однако встречается пневмококковая ангина, стафилококковая ангина и ангина в этиологии которой лежит смешанная кокковая флора. Разновидность данной ангины - алиментарная ангина, вызываемая эпидемическим стрептококком и проявляющаяся в виде эпидемических вспышек в связи с заражением пищи, не подвергнутой термической обработке (холодные закуски, молоко, мороженое, студень и пр.). Микроб вносится как правило при нарушении технологии приготовления пищи нечистоплотными работниками. Наблюдаются эпидемические вспышки ангины, особенно во вновь формирующихся коллективах при наличии малой иммунной прослойки (переболевших ангиной), в том числе воинских частях после укомплектования их призывниками, что должен обязательно учитывать части в своей практике.

2.Ангина, вызываемая аденовирусами. Протекает в виде разлитого острого фарингита, хотя может сопровождаться и налетами на миндалинах. Характерно для аденовирусной инфекции распространенное поражение лимфоузлов и очень частое сочетание с конъюнктивитом. Особенно это характерно для аденовируса тип 3, вызывающего так называемую фарингоконъюнктивальную лихорадку. Сходную картину разлитого назофарингита дает и вирус гриппа, однако нужно помнить, что грипп в 10-12% случаев может сочетаться со стрептококковой ангиной.

3.Острое воспаление миндалин другой локализации.

·Ангина язычной миндалины , подробно описана академиком Н.П. Симановским. Имеет характерные симптомы - боли в области глубоких отделов глотки, резко усиливающиеся при попытке высовывания языка. Постановка диагноза облегчается если прибегнуть к непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала.

·Ангина носоглоточной миндалины . Боли локализуются в области носоглотки, из носа выделяется густое слизистое отделяемое, отмечается острый насморк, при задней риноскопии видна отечная миндалина синюшней окраски, иногда с налетами, по задней стенке глотки стекает густая слизь.

·Ангина боковых валиков (острый боковой фарингит) или ангина гранул глотки (острый гранулезный фарингит) также подробно описаны Н.П.Симановским. Диагноз поставить нетрудно при тщательном осмотре глотки. Все указанные заболевания протекают как правило на фоне высокой лихорадки и общей интоксикации.

·Гортанная ангина (В.И. Воячека) - воспаление лимфоидной ткани глотки.

4.Воспаление клетчаточных пространств шеи в области глотки:

·флегмонозная ангина или паратонзиллярный абсцесс

·парафарингеальный абсуесс

·ретрофарингеальный абсцесс

·флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

Описание указанных групп заболеваний подробно будет приведено ниже.

5.Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

а) ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык). Однако в настоящее время при раннем и часто бесконтрольном применении антибиотиков и сульфаленамидов отличить указанные формы скарлатины от стрептококковой ангины практически невозможно лишь на основании картины глотки, необходимо учитывать всю симптоматику заболевания и прежде всего скарлатинозную сыпь в области сосцевидного отростка и сгибательных поверхностей конечностей. Однако существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

·ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева. Сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный.

·язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой, быстро превращающихся в язвы. Могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба. Боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением.

·гангренозная ангина наблюдается редко. Процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий.

б) ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также как и при скарлатине очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным являеися строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин возникают условия для диагностических ошибок и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия. Среди различных форм дифтерии наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика следующих трех форм заболевания, дифференциально-диагностические признаки которых сведены в таблицах.

в) ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия стенонова протока.

г) ангина при гриппе также протекает как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза.

е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

6. Ангина при заболеваниях крови.

а) моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом. Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

б) агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, считается полиэтиологическим.

Лечение неспецифических ангин местное и общее. Местное в виде полосканий антисептическими или щелочными растворами, общее - назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств, аспирина, учитывая его иммунопротекторные свойства. При дифтерии или даже подозрении на нее необходимо введение противодифтерийной сыворотки.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит - хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация - хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов:

I. Острые

1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвен­но-пленчатая ангины.

2. Вторичные:

а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скар­латине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

II. Хронические

1. Неспецифические:

а) компенсированная форма;

б) декомпепсированная форма.

2. Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, склероме.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных ду­жек.

2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.

3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.

4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах мин­далин.

5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лим­фатических узлов.

Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более из перечисленных местных признаков.

Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще и работах 20-х годов нынешнего столетия, но трактуются противоречиво, с раз­ных позиций, иногда довольно расплывчато.

Согласно классификации, принятой в резолю­ции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов, компенсиро­ванная и декомпенсированная формы клинически четко опреде­лены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболева­ния - реактивности организма и барьерной функции миндалин следующим образом.

При первой форме имеются лишь местные признаки хрониче­ского воспаления миндалин, барьерная функция которых и реак­тивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравни-вают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.

Вторая форма характеризуется не только местными призна­ками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями де­компенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ан­гин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и си­стем.

Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является вы­яснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не пред­ставляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз под­тверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с по­верхности миндалин. При этом характерно наличие патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличе­ние количества полиморфно-ядерных и появлений дегенератив­ных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагно­стическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная ане­мия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыво­ротки (снижение иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В крови боль­ных хроническим тонзиллитом с различными видами декомпенса­ции по сравнению с кровью здоровых лиц выявляется дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение в количественном содер­жании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркули­рующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.

При дифференциальной диагностике тонзиллогенного пора­жения и первичного ревмокардита с минимальной степенью ак­тивности наряду с инструментальными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, ПКГ) используются исследования крови, в том чис­ле системы гемостаза и факторов неспецифической реактивности. Как показали совместные наблюдения нашей клиники и клиники терапии № 1, в случае ревматизма соответствующие показатели претерпевают заметные изменения (например, отмечаются дефи­цит «свободного» гепарина, уменьшение количества базофилов и т. д.).

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом (их иногда называют также метатонзиллярными или сопряженными с хроническим тонзиллитом), многообразны. Это, прежде всего, коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый иериартериит, склеродермия, дерматомиозит), ряд за­болеваний кожи (псориаз, экзема, полиморфная экссудативная эритема), нефрит, тиреотоксикоз, поражения периферических нервов (плексит, радикулит). Длительная тонзиллогенная инток­сикация может способствовать развитию тромбоцитопенической пурпуры и геморрагического васкулита. Хронический тонзиллит нередко является причиной субфебрильной температуры, патоло­гических слуховых ощущений (субъективного шума в ушах), отя­гощает течение вазомоторной дисфункции носа, вегетативно-со-судистой дистонии, вестибулярной дисфункции.

Связанные с хроническим тонзиллитом заболевания, индуцированные им, а иногда и просто сопутствующие ему, часто име­нуются синдромами: «тоизилло-кардиальный», «тонзилло-реналь-пый», «тонзилло-церебральный» и др. Такие названия, не раскрывая сущности процесса, лишь усложняют терминологию, засоря­ют ее. Многими неправильно отождествляются понятия «тонзил-ло-кардиальный рефлекс» (рефлекторные изменения сердечной деятельности при раздражении миндалин) и «тонзнлло-кардиальный синдром». Несколько лет тому назад на пленуме правле­ния Всесоюзного научного ревматологического общества был подвергнут критике термин «тонзилло-кардиальный синдром», как не раскрывающий характер поражения сердца. Ведь при хро­ническом тонзиллите могут возникать


9-09-2015, 00:15