Детоксикация

СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ В ХИРУРГИИ

Прогресс в области физико-химической биологии обусловил в последние годы возникновение в нашей стране принципиально нового раздела медицины, который значительно расширил воз­можности лечения самых различных заболеваний, в том числе и в хирургии. Это гемо- и лимфосорбция.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма пу­тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты.

По Ю. М. Лопухину (1971), гемосорбция — это метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза.Гемосорбция оказывает мощное направленное воздействие на иммунореактивность организма путем удаления из него иммуноглобулинов, комплемента, комплексов антиген — антитело. Она повышает чувствительность организма к лекарственной те­рапии.

Ю. М. Лопухин и М. Н. Молоденков (1978) указывают, что применение гемосорбции как основного лечебного метода оправ­дано прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные методы малоэффективны и безуспешны.

Показания к применению гемосорбции в хирургической кли­нике:

1) острые поражения печени любого генеза, особенно в стадии прекомы и комы;

2) билиарный цирроз печени;

3) острый панкреатит (как средство борьбы с ферментной ток­семией);

4) обтурационные желтухи желчно-каменной и раковой этиологии (как метод предоперационной подготовки больных);

5) различные тяжелые интоксикации (перитониты, ожоговая болезнь, микробная интоксикация);

6) гнойно-септические забо­левания;

7) осложнения тяжелой механической травмы;

8) при облитерирующих заболеваниях конечностей;

9) неспецифические нагноительные заболевания легких, плевры и др.

Кроме того, гемосорбция успешно применяется в сочетаниис гемодиализом у больных с хронической почечной недостаточностью, при острых отравлениях лекарственными препаратами и химическими ядами (барбитураты, транквилизаторы, хлорироч ванные углеводороды, фосфорорганические соединения), всех видах острого гемолиза, тяжелой форме позднего токсикоза бе­ременных.

Из всех способов выведения ядов из организма гемосорбция по быстроте и эффективности стоит на первом месте.В последние годы созданы различные установки и аппараты для проведения гемосорбции — от простых, работающих за счет перепада артериовенозного давления, до полуавтоматизирован­ных и автоматизированных с включением в их конструкцию пер-фузионных систем, а также портативные аппараты, которыми можно пользоваться для оказания экстренной помощи.

При наличии подготовленного персонала, соответствующей аппаратуры и гсмосорбентов операция гемосорбции относитель­но проста и может быть выполнена практически в любом лечеб­ном учреждении и даже вне его. Суть ее состоит в том, что через массообменники различной конструкции, содержащие раз­личные по свойствам гемосорбенты, при помощи силиконовых трубок-коммуникаторов осуществляется перфузия крови предва­рительно гепаринизированного организма.

Гемосорбция, как и всякая другая операция, в каждом кон­кретном случае ставит перед врачом ряд организационных, тактических и технических вопросов, оптимальное решение которых делает процесс экстракорпоральной детоксикации мак­симально эффективным. К таким вопросам следует отнести:

1) анестезиологическое обеспечение;

2) характер проводимой во время операции терапии;

3) пути подключения к сосудистой системе пациента массообменников;

4) выбор наиболее подхо­дящих в данном случае гемосорбентов;

5) состояние свертываю­щей и антисвертывающей систем крови пациента с учетом наличия или отсутствия источников, потенциально угрожающих профузным кровотечением;

6) наличие технических средств обес­печения гемоперфузии.

Проведение гемосорбции больным, находящимся в бессозна­тельном состоянии или в состоянии выраженного психомоторно­го возбуждения, требует соответствующего анестезиологического обеспечения, направленного на купирование неадекватной мо­торной активности, ликвидацию возможных расстройств легочной вентиляции, нормализацию обмена веществ и гемодинамики. В связи с тем что эта операция проводится, как правило, боль­ным, находящимся в тяжелом состоянии, необходимо предусмот­реть возможность проведенияинтенсивной терапии и во время гемосорбции. Небольшая гемодилюция, создаваемая во время гемосорбции, улучшает реологические свойства крови, полезна и для оптимизации сорбционных процессов на поверхности гемосорбента.

Определив способ и место подключения массообменника к сосудистой системе больного, при создании экстракорпорального контура кровообращения следует учитывать кратность пред­полагаемых гемосорбции и состояние периферической сосуди­стой системы. Если планируется многократное проведение гемо­сорбции, оптимальным считается наложение артериовенозного шунта по Скрибнеру на предплечье или голень. Если же детоксикационный эффект планируется достичь после одной-двух операций, рациональнее канюлировать магистральные сосуды по Сельдингеру. Можно также использовать одну из крупных под­кожных вен.

Канюляция вены достигается путем введения в нее коротко­го катетера в дистальном направлении для забора крови и более длинного катетера в проксимальном направлении для возврата крови. Чтобы увеличить дебит крови, необходимо создать ло­кальную венозную гиперемию путем наложения давящей ман­жетки над катетером возврата. Сила давления манжеткой должна быть такой, чтобы сохранить артериальный приток и исключить отток крови по венам.

При достаточном диаметре катетеров возможен вено-веноз­ный вариант перфузии, осуществляемый путем забора крови из одного катетера и возврата в другой. При хорошо развитой си­стеме подкожных вен возможно их пунктирование иглами с ши­роким просветом.

При использовании артериовенозного шунта магистрального артериального сосуда перфузию можно проводить по градиенту артериовенозного давления. При вари­анте подключения “вена — вена” желательно использовать ре­гулируемые насосы по крови небольшой производительности.

Наибольший клинико-биохимический эффект от гемосорбции достигается при достаточной по длительности и объему гемоперфузии. Весьма важным следует считать поддержание в перфузионной системе как можно более низкого перфузионного дав­ления, что, как правило, достигается достаточной гепаринизацией (от 200 до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного) и наличием адекватных путей возврата крови после ее контакта с гемосор-бентом. Оптимальной в этом смысле следует считать гемосорб-цию, проходящую по градиенту давления артерия — вена. При­нудительная перфузия крови с помощью насосов при высоком перфузионном давлении приводит к дополнительной травмати-зации форменных элементов крови и преждевременному тром­бозу массообменников. Направление тока крови через шихту сорбента сверху вниз наиболее рационально, так как при этом образуется стационарный слой сорбента по типу микрофильтра и к имеющейся сорбирующей поверхности гранул добавляется поверхность взаимодействующих стационарных гранул.

Как показала практика, повышение атромбогенности сор­бентов при перфузии снизу вверх не оправдало себя, кроме того,при таком направлений перфузии количество осложнений уве­личивается.

В нашей стране налажен выпуск аппаратов для гемосорбции ВНИИМТ (Всесоюзный научно-исследовательский институт медицинской техники) АЭГ-01-4 и АЭГ-1, которые обеспечивают протекание гемосорбции в избранном врачом режиме. Регистра­ция объема крови, перфузионного давления и скорости перфузии производится автоматически.

Перфузионное давление контролируется включением в си­стему мембранных манометров от аппаратов для измерения кро­вяного давления. Во время операции с вено-венозным подклю­чением для осуществления перфузии необходимо использовать насосы по крови небольшой производительности (от 20 до 200 мл в минуту). Наиболее подходящие в этом отношении роликовые, перистальтические, мембранные или специальные желудочковые насосы. Из них наиболее компактны, просты и надежны в эксплу­атации роликовые насосы, используемые в аппаратах “искусст­венная почка”, типа СГД. При помощи этих насосов в зависи­мости от ситуации можно плавно изменять скорость перфузии без больших перепадов давления.

Центральное место в перфузионной системе занимают массообменники с сорбентом. Они бывают различной конструкции и служат резервуаром, в котором и происходят сорбционные процессы. Массообменники выполнены в виде стеклянных ци­линдров с развальцованными концами для крепления фланцев и фильтров, предупреждающих попадание сорбента в кровяное русло. Однако в настоящее время наиболее удобна и надежна перфузионная насадка, позволяющая в качестве резервуара использовать флакон, в котором хранится стерильный сорбент.

Устройство перфузионной насадки относительно простое. По центральному каналу кровь поступает в колонку. Под дей­ствием силы тяжести и перфузионного давления она проходит через слой сорбента и собирается через систему щелей для воз­врата. Попаданию сорбента в кровь препятствуют малые раз­меры щелей—сбора насадки, а также фильтр одноразовой системы.

Стерилизовать системы для проведения гемосорбции, перфузионные насадки и гемосорбционные колонки, а также сорбент можно кипячением и автоклавированием. Для проведения экстренных гемосорбции вне базовых лечебных учреждений стерилизацию необходимого материала удобно осуществлять в полиэтиленовых запаянных мешках на гамма-установках (доза 2,5 м-рад).

Следует помнить, что гранульность гемосорбентов может нарушиться при транспортировке, при этом образуются мелкие пылевые частицы, способные при гемосорбции с кровью поки­нуть массообменник. Попадание же угольных фрагментов в кро­вяное русло крайне нежелательно, так как это может привестик блокированию ретикулоэндотелиальной системы пациента. Для предупреждения данного осложнения перед гемосорбцией систе­му следует промыть 2—3 л стерильного 0,85 % раствора хлори­да натрия и закончить промывку насыщением массообменника гепарином. С этой целью во флакон с 0,85 % раствором хлорида натрия вводят 5—7 тыс. ЕД гепарина и оставляют систему в ре­жиме рециркуляции 5—7 мин. В начале промывки необходимо следить за герметичностью системы. Контроль осуществляют пережатием выходной магистрали и повышением давления в си­стеме до 250—300 мл вод. ст. Затем подготовленную к проведе­нию гемосорбции систему подключают к сосудистой системе пациента, создавая экстракорпоральный контур кровообращения. Гепаринизацию организма осуществляют за 5 — 7 мин до опе­рации (примерная доза гепарина—до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного).

Перфузионную систему, особенно в условиях неустойчивой гемодинамики, следует заполнять медленно, под контролем пуль­са и кровяного давления. Во время операции необходимо посто­янно следить за параметрами жизненно важных функций орга­низма и вести протокол операции. Контролировать скорость перфузии удобно по скорости оборотов роликового насоса либо шариковыми или электромагнитным флоуметрами. Во время гемосорбции постоянно следят за скоростью перфузни и показа­телями манометров, установленных до и после массообменника. Повышение перфузионного давления на 50—80 мм рт. ст. до массообменника по сравнению с таковым показателем в начале гемосорбцин говорит о начинающейся закупорке массообменнн-ка. Для предупреждения этого надо ввести 2—3 тыс. ЕД гепа­рина и повысить скорости перфузии в массообменнике в 1,5— 2 раза. Если же возникает тромбоз или спазм вены “возврата”, перфузионное давление повышается одинаково до и после мас­сообменника. Для ликвидации данного осложнения необходимо ввести в вену раствор гепарина, папаверина пли небольших доз ганглиоблокаторов.

После окончания гемосорбции кровь пациента в сосудис­тую систему можно возвращать в помощью прокачивания через систему насосом 0,85 % раствора хлорида натрия или воз­духа, но при этом всегда необходимо помнить об опасности воздушной эмболии при несвоевременном отключении сис­темы.

Нейтрализацию остаточного гепарина после гемосорбции осуществляют введением в сосудистую систему протамин-сульфата (1,5 мг на 1 мг гепарина). Однако вводить этот препарат в венозный сегмент шунта нежелательно, так как это может при­вести к тромбозу последнего.

Одной из актуальных практических задач в современных клинических условиях является оценка эффективности проводи­мого лечения методом гемосорбции.А. Н. Грошев, Д. Б. Кривулис, Г. П. Вельце (1982) и другие Отечественные авторы применяют новый метод неспецифической оценки токсичности плазмы по времени жизни в ней одноклеточ­ных организмов.

Токсичность плазмы исследовалась до, в процессе (на входе и выходе из колонки) и после гемосорбции, а также до клини­ческого исхода заболевания. Параллельно с парамецийным тестом изучались морфологический состав периферической кро­ви на световом микроскопе и изменения морфологии мембран эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе. Время жизни парамеций в плазме здоровых доноров и в контрольном

1 % растворе хлорида натрия составило соответственно 18—22 и 8—9 мин.

В острой фазе токсемии парамецийный тест был в пределах 2 мин 30 с — 5 мин 20 с. В это время морфологический состав клеток периферической крови отличался, по данным светового микроскопа, значительным токсическим гранулоцитозом, а по данным скенирующего электронного микроскопа, выраженными дегенеративными изменениями морфологии мембран эритроци­тов, где более 65—75 % эритроцитов имели патологически изме­ненную морфологию.

В процессе сеансов гемосорбции отмечалось постепенное увеличение времени жизни парамеций до 10—12 мин и более с одновременным таким же постепенным уменьшением степени токсичности гранулоцитов.

В течение одного сеанса гемосорбции время жизни параме­ций увеличивалось на 2 мин 30 с—4 мин 15 с. Определение парамецийного теста на входе и выходе из колонки при одина­ковых значениях может служить критерием насыщения сорбен­та. Упорное сохранение или уменьшение парамецийного теста является одним из показаний для проведения повторной гемо­сорбции.

К наиболее чувствительному тесту степени токсичности плазмы относится исследование морфологии эритроцитов на скенирующем электронном микроскопе как в процессе самой гемосорбции, так и в последующем послеоперационном периоде. В процессе гемосорбции происходит резкое снижение количест­ва деформированных эритроцитов вплоть до нормальных значе­ний (15—25 %) не только за счет адсорбции на угле дегенера­тивно измененных эритроцитов, но и за счет снижения токсич­ности плазмы, что подтверждалось при дальнейшем течении заболевания.

Как показывает клинический опыт, при правильной мето­дике выполнения гемосорбция относительно безопасна, а по ходу операции осложнения при правильной тактике не вызывают серьезных последствий. Эти осложнения условно можно разде­лить на три группы — технические; связанные с гипокоагуля-цйей и осложнения от гемокарбоперфузии.

К техническим осложнениям относятся воздушная эмболия, инфицирование организма в результате нарушения правил асеп­тики и антисептики, кровотечение из разъединившихся магист­ралей.

Осложнения, связанные с гипокоагуляцией, как правило, проявляются у больных с потенциальными источниками крово­течения, например у больных с распадающимися опухолями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и т. п. Профилактика этих осложнений заключается в тщательном обследовании и своевременном составлении противопоказаний для проведения гемосорбции таким больным.

Довольно частым осложнением при гемосорбции является озноб, о тонких механизмах возникновения которого имеются противоречивые мнения, хотя в общих чертах принципы купи­рования его известны (введение в вену 20—30 мл раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты). Гипотония при гемосорбции носит кратковременный невыраженный характер и не требует усилий для ее ликвидации.

В Белоруссии сорбционные методы детоксикации (экстракорпоральные гемо- и лимфосорбция) начали применять с 1977 г. в организованной при 9-й клинической больнице г. Мин­ска лаборатории. В 1980 г. была создана проблемная лабора­тория гемо- и лимфосорбции, а на базе ее — Республиканский центр сорбционных методов детоксикации. Он включает отде­ления хирургической гепатологии, портальной гипертензии и хи­рургической гематологии (100 коек), реанимации и интенсивной терапии (6 коек).

С 1977 г. и по настоящее время в лечебных учреждениях Белоруссии при различных заболеваниях проведено свыше 900 гемосорбции, из них при остром перитоните 130 (В. В. Кирковский).

Опыт Белорусского республиканского центра сорбционных методов детоксикации и других клиник показывает, что наилучший лечебный эффект от гемосорбции наблюдается при использовании ее в ранних фазах перитонита.

У больных перитонитом различной этиологии основанием для гемосорбции служат следующие показания: 1) прогрессивно нарастающая интоксикация; 2) слабый лечебный эффект от про­ведения общепринятой консервативной терапии после устране­ния причины перитонита; 3) признаки острой почечной недоста­точности; 4) отсутствие эффекта от перитонеального диализа или невозможность его проведения.

Клинический опыт показывает, что применение гемосорбции в токсической стадии перитонита более эффективно, чем в тер­минальной.

Патогенетически обосновано лечение методами сорбционной детоксикации и печеночной недостаточности. Причинами ее раз­вития могут быть заболевания печени, желчных протоков, другихорганов и систем (системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни), отравления гепатотропными токсическими веществами, экстремальные воздействия на организм.

Тенденция к нарастанию частоты заболеваний печени в по­следние годы объясняется улучшением диагностики, а также ря­дом факторов, которые во многом предопределяют этот рост. К последним необходимо отнести широкое, часто нерациональ­ное, без учета побочногогепатотропного действия применение ле­карственных препаратов, значительную химизацию производства с применением различных веществ, вредно действующих на пе­чень, нерациональное питание, увеличивающееся во многих стра­нах нерациональное потребление спиртных напитков, широкое применение переливания крови, расширение объема и областей хирургических вмешательств.

Согласно классификации Э. И. Гальперина (1978), в клини­ческом течении печеночной недостаточности с учетом изменения клинико-биохимических показателей выделены два основных син­дрома—холестаз и печеночно-клеточная недостаточность.

Синдром холестаза подразделяется на первичный, обуслов­ленный нарушением процессов связывания и экскреции билирубина в гепатоците, и вторичный, обусловленный затруднением выделения желчи через желчные протоки.

В развитии интоксикации при синдроме холестаза ведущая роль принадлежит повышению в крови конъюгированных и неконъюгированных компонентов желчи — билирубина, солей холевой, дезоксихолевой, ксенодезоксихолевой и литохолевой кислот, что свидетельствует о нарушении процессов окислительного фос-форилирования и биологического окисления в митохондриях.

В основе развития интоксикации при печеночно-клеточной недостаточности различного генеза лежит выпадение функции печени, усугубленное развитием геморрагического и диспротеи-немического синдромов. Развитие геморрагического синдрома и диспротеинемии указывает на нарушение белково-синтетической функции печени, что усугубляет развитие интоксикации в связи с уменьшением альбумина в крови.

Морфологическим субстратом печеночно-клеточной недоста­точности являются дистрофические и цитолитические изменения гепатоцитов с мезенхимальной реакцией и различной выражен­ностью микроскопических изменений, вплоть до очагового некро­за гепатоцитов.

В результате нарушения дезинтоксикационной функции ге­патоцитов и развития цитолитического синдрома продукты аутолиза, происходящего в печени, поступают непосредственно в кровь. Отмечены повышение в крови уровня свободных азоти­стых продуктов белкового обмена, изменения в протеинограмме, снижение количества протромбина, фибриногена, повышение со­держания плазмина и усиление фибринолитической активности.

В последнее времяв отдельную форму выделена печеночная. недостаточность, сопровождающаяся развитием комплекса пси­хических и неврологических расстройств, вплоть до полной поте­ри сознания с развитием коматозного состояния — гепатоцеребральная недостаточность. Эта форма печеночной недостаточно­сти, как правило, сопровождается развитием массивных циррозов печени.

Большинство исследователей считают основным токсическим агентом, вызывающим развитие мозговой симптоматики, аммиак. Нарастание уровня аммиака в крови больных с заболеваниями печени является следствием повышенного образования его в ки­шечнике, в почках при гипокалиемии, нарушении мочевинооб-разовательной функции печени.

Кроме аммиака, при гепатоцеребральной недостаточности отмечается увеличение содержания в крови и других метаболитов, возникающих в процессе белкового обмена: аминокислот и продуктов их окисления — фенолов, биологических аминов. Уста­новлено повышение уровня в крови ароматических аминокислот (триптофан, тирозин, фенилаланин) при развитии энцефалопатии.

Большое значение в патогенезе развития интоксикации при печеночной недостаточности придается накоплению в крови парагидроксифенилуксусной, парагидроксифенилмолочной кислот, свободного фенола и паракрезола. Поступление неконъюгированных в печени метаболитов в мозг вызывает истощение сульфатазы в мозговой ткани. У большинства больных с терминаль­ной печеночной недостаточностью определенная роль придается повышенному содержанию в крови низкомолекулярных жирных, а также пировиноградной и молочной кислот (Э. И. Гальперин и соавт., 1978).

Резко выраженные метаболические нарушения при вы­падении дезинтоксикационной функции печени, вызывающие развитие интоксикации при печеночной недостаточности, тре­буют коррекции. Она осуществляется в настоящее время с ис­пользованием различных


9-09-2015, 00:19