Детоксикация

Печеночная недостаточность как следствие различных забо­леваний развивается в подавляющем большинстве в зрелом воз­расте (от 30 до 60 лет).

Экстракорпоральная гемосорбция включена в комплексное лечение больных с хроническим холестазом на почве хрониче­ского холестатического гепатита и билиарного цирроза печени. Механизм ее лечебного действия при внутрипеченочном холеста-зе связан с элиминацией из организма комплекса метаболитов и продуктов деструкции клеток, приводящей к уменьшению хо-лестаза. Эффективность сорбционных методов детоксикации в лечении данной категории больных в первую очередь зависит от длительности холестатического синдрома, что определяет вконечном счете развитие необратимых морфофункциональных изменений в печени.

Экстракорпоральная гемосорбция может быть включена в комплекс интенсивной терапии и больным с острой печеночной недостаточностью различного генеза, а при наличии острой печеночно-почечной недостаточности в сочетании с гемодиализом.

Необходимость применения экстракорпоральной гемосорбции этой категории больным обусловлена наличием выраженно­го синдрома эндогенной интоксикации вследствие развития ост­рой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Харак­терным отличием течения печеночной недостаточности у этой группы больных является быстрое нарастание явлений внутри-печеночного холестаза с динамическим ухудшением общего со­стояния и симптомами гепатоцеребральной недостаточности.

Проведение экстракорпоральпой гемосорбции в предопера­ционном периоде при механической желтухе обусловлено нали­чием у данной категории больных выраженной холемнческой ин­токсикации. Клинически это проявляется длительным (до не­скольких месяцев) холестазом, выраженным кожным зудом, ано-рексией, бессонницей, психической депрессией. Экстракорпоральная гемосорбция значительно улучшает как субъективное, так и объективное состояние больных. После гемосорбции у них умень­шаются размеры печени, прекращаются боли, улучшаются сон и аппетит.Экстракорпоральная гемосорбция, являясь мощным факто­ром детоксикации в предоперационной подготовке больных с ме­ханическими желтухами, может служить и дифференциально-диагностическим методом.

Клинический эффект гемосорбции у больных с механически­ми желтухами довольно неоднозначно коррелирует с изменением в биохимическом составе периферической крови в сторону улуч­шения: снижается количество общего билирубина (в основном за счет непрямой фракции), холестерина и мочевины (В. А. Оста­пенко, 1981).

Применение сорбционных методов детоксикации показано в лечении больных с паренхиматозным поражением печени. Вклю­чение в комплексное лечение больных с хронической печеночной недостаточностью сорбционной детоксикации оправдано нали­чием нарушения у данной категории больных детоксикационной функции печени. Экстракорпоральные методы детоксикации необходимо применять больным, которым безуспешно проводилась консервативная терапия.

Экстракорпоральную гемосорбцию у больных с паренхима­тозным поражением печени следует проводить в комплексе с трансфузионной терапией, куда включают белковые препараты (10% или 20% раствор сывороточного .альбумина, нативная и сухая плазма), декстраны (реополиглюкин), препараты поливи-нилпирролидона (гемодез).

Проводимая управляемая гемодилюция у данной категории больных позволяет за счет снижения вязкости крови, уменьше­ния сопротивления кровотоку достичь существенного улучшения реологических свойств крови. Не менее важным следствием про­водимой инфузионной терапии оказывается интенсификация об­мена между внутрисосудистьши и интерстициальными секторами внеклеточного пространства, которая способствует более быст­рому выделению из организма продуктов метаболизма и де­струкции клеток.

Ведущим клиническим синдромом у больных с паренхима­тозным поражением печени является внутрипеченочный холестаз различной степени выраженности, сопровождающийся мучитель­ным кожным зудом, который вызывает вторичные изменения со стороны кожи в виде эскориаций, экзему, инфекционные ослож­нения. В биохимическом составе крови отмечается гипербили-рубинемия, гиперхолистеринемия, повышение активности щелоч­ной фосфатазы.

Развитие тяжелых токсических поражений печени при от­равлениях гепатотропными ядами требует применения активных методов детоксикации, к которым относится экстракорпоральная гемосорбция. Применение этого метода возможно в двух ситуациях: 1) экстренная — в первые часы после попадания токсического агента в организм в целях элиминации его из внутрисосудистого пространства и 2) отсроченная — после развития печеночной недостаточности в результате интоксикации продук­тами аутолиза клеток печеночнойпаренхимы на фоне резкого выпадения детоксикационной функции гепатоцитов.

А. В. Береснев применил гемосорбцию у 183 больных (у 101—с циррозом печени, у 47—механической желтухой, у 18—гнойно-септическими заболеваниями, у 17—с перитони­том). На основании полученных результатов он пришел к сле­дующим выводам:

а) наиболее надежно гемосорбция проходит при артериовенозном подключении аппарата, а наиболее оптимальным объ­емом перфузии является 3—3,5 ОЦК, скорость 80—120 мл/мин;

б) наиболее информативными критериями эффективности гемосорбции являются общеклинические показатели и самоощу­щение больного, снижение уровня АЛТ и ACT, среднемолекулярных олигопептидов, характер динамики электрофоретических показателей крови;

в) гемосорбция у больных с нарушенной детоксикационной функцией печени более оправдана как мера профилактики, а не лечения печеночной комы; у больных циррозом печени она наи­более оправдана в период выраженной активности цитолитического синдрома; при наличииасцита, устойчивого к диуретикам, показана комбинация гемосорбции и гемодиализа. При циррозе печени в III стадии гепатоцеребральной недостаточности гемо­сорбция малоэффективна.

У больных с механической желтухой в предоперационном периоде гемосорбция должна проводиться за 1—2 дня до опера­ции. В послеоперационном периоде при наличии признаков цитолитического синдрома лучшие результаты были получены на 4—6-й день после операции.

В некоторых случаях для усиления эффекта гемосорбции целесообразно сочетать различного рода сорбенты с одновремен­ным включением экстракорпорального УФ-облучения крови.

Гемо- и лимфосорбция успешно применяются в комплексе с другими терапевтическими мероприятиями при лечении такого тяжелого заболевания органов брюшной полости, каким являет­ся острый панкреатит (М. С. Морейно с соавт., 1982; А. А. Витин, П. М. Назаренко, 1982; А. Л. Гуща с соавт., 1982 и др.).

М. С. Морейно и соавт. (1982) выполнили 48 гемосорбции 38 больным деструктивным панкреатитом в возрасте 31—79 лет(деструктивная форма у всех больных подтверждена с помощью лапароскопии). Показаниями к гемосорбции служили выражен­ный болевой синдром, тяжелая интоксикация, наличие высокого уровня трипсина в крови, нарушения гемодинамики, неэффектив­ность консервативного лечения.Десяти больным с резко выра­женной эндогенной интоксикацией ввиду недостаточности одной гемосорбции через несколько дней была проведена повторная. Перфузия осуществлялась по принятой в клинике методике че­рез две или три колонки в течение 60—120 мин по артериовеноз-ному или вено-венозному контуру. В качестве сорбентов исполь­зовались активированные угли марки ИГИ и КАУ, а также иони-ты “Гемосорб К-6” и “Гемосорб А-12”. Кроме того, в ряде случаев применяли последовательно ионит и уголь.

В подавляющем большинстве наблюдений отмечался выра­женный клинический эффект, заключающийся в купировании болевого синдрома, уменьшении интоксикации и явлений инток­сикационного психоза, уменьшении желтухи, нормализации ге­модинамики. Гемосорбция способствовала значительномусни­жению или нормализации показателей уровня трипсина и боль­шинства других биохимических показателей, а также коррекции гемокоагуляции. Она была неэффективна лишь у 5 больных с то­тальным геморрагическим панкреонекрозом, у которых впослед­ствии наступиллетальный исход.

При сравнении способности различных сорбентов авторы установили, что максимальную селективность по извлечению из крови протеаз имеет катионит “Гемосорб К-6”, однако он не об­ладает способностью поглощать свободные фенолы. Свойством преимущественной сорбции свободных фенолов обладает анио-нит “Гемосорб А-12”. При интоксикационных психозах, сопро­вождающихся повышением концентрации фенолов, также пока­зано применение анионита “Гемосорб А-12”.

Наиболее эффективно для извлечения из крови токсических продуктов последовательное применение ионита и активирован­ного угля.

Таким образом, гемосорбция является эффективным мето­дом в комплексном лечении деструктивных форм острого панкре­атита и позволяет в большинстве случаев прервать патологиче­ский процесс до развития тотального некроза поджелудочной же­лезы, что способствует снижению летальности.

Увеличение случаев септицемии, высокая летальность при сепсисе требуют более совершенных методов лечения.

В клинической картине сепсиса ярко выражены симптомы тяжелой интоксикации организма, дистрофии внутренних орга­нов, обусловленные действием на организм микробов, их токси­нов и продуктов распада тканей. Поэтому патогенетически оправданным является включение в комплекс лечебных меро­приятий при сепсисе сорбционной детоксикации (В. И. Грищен-ко, В. П. Шаповал и др., 1981).

В. И. Грищенко и соавт. (1982) у больных с сепсисом (гной­ная инфекция мягких тканей, урологический сепсис, послеродовый сепсис) наряду с антибактериальной терапией, внутривен­ным введением жидкостей, оперативным вмешательством в об­ласти ворот и вторичных очагов проводили гемосорбцию на аппарате ЮМ УЭГ-1. В качестве сорбентов использовали КАУ и СКН. Перфузия крови составляла 3 ч при скорости 80— 120 мл/мин в количестве 3—4 ОЦК. Эффективность гемосорбции оценивалась по клиническим данным, морфологическому составу крови, белков и их фракций, состоянию гуморального имму­нитета.

В результате проведенных гемосорбции у всех больных уже на второй день наблюдались улучшение общего самочувствия, нормализация сна, аппетита, снижение температуры. Снизилось количество лейкоцитов, нормализовалась лейкоцитарная форму­ла, улучшилась функция печени, стабилизировался белковый со­став крови, уменьшилась анемия. Раны быстро очищались от некротических тканей, появлялись свежие грануляции, нормали­зовались и показатели гуморального иммунитета.

Е. А. Вагнер и соавт. (1982) провели гемосорбцию в ком­плексе с интенсивной терапией у 30 больных с генерализованной инфекцией (перитонит, сепсис). В качестве сорбентов примени­ли активированные угли СКТ-6А, А-4, АР-3.

Показанием к проведению гемосорбции послужили клиниче­ские проявления выраженной интоксикации и высокая степень токсичности плазмы крови по данным экспресс-теста на параме­циях. Кровь считалась токсичной при времени жизни параме­ций в ней менее 20 мин и очень токсичной при времени жизни менее 10 мин. Летальность в данной группе больных составила 20,4 % и была связана с прогрессированием основного заболе­вания.

После гемосорбции улучшилось общее состояние больных, заметно снизились клинические проявления интоксикации, отме­чалось снижение или полная ликвидация интоксикационных пси­хозов, уменьшились в 1,7—2 раза токсичность плазмы крови, сте­пень метаболических расстройств, показатели кислотно-щелочно­го равновесия. Авторы считали возможным прекращение гемо­сорбции при токсичности плазмы крови более 20 мин и ликви­дации выраженных проявлений интоксикации.

Снижение количества форменных элементов крови в процес­се детоксикации не является жизнеугрожающим, легко воспол­няется трансфузиями, а положительный клинический эффект яв­но превышает эти осложнения. Таким образом, применение гемо­сорбции в комплексной терапии больных с генерализованной инфекцией значительно расширяет возможности лечения этих больных.

Полученные Г. А. Баировым и И. Г. Цибулькиным (1982) данные свидетельствуют об эффективности гемосорбции при сепсисе и о необходимости ее включения в комплексное лечение это­го заболевания у детей любого возраста. Эффект метода зависит от формы течения заболевания и характера возбудителя инфек­ционного процесса.

Гемосорбция дала возможность существенно снизить ле­тальность при септическом шоке, даже при декомпенсированном состоянии, когда адекватную центральную гемодинамику удает­ся поддержать лишь постоянным введением фармакологических препаратов.

Был получен быстрый и стабильный положительный результат при септикопиемяи. Особенно перспективным оказа­лось лечение сепсиса стафилококковой этиологии.

Н. Е. Савченко, В. С. Пилотович и др. (1982) применили гемосорбцию, часто совмещаемую с гемодиализом, при уремии. При помощи данного способа детоксикации непосредственно из крови можно удалять уремические токсины различной молеку­лярной массы. Анализ проведенных 118 гемосорбций 46 больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности показал, что оптимальным вариантом внепочечного очищения крови является сочетание в одном сеансе гемосорбций и гемодиализа. Таким образом за 3 ч удалось снизить кон­центрацию мочевины в крови на 34,6 %, креатинина — на 43,2, а мочевой кислоты на 49,1 %. При трехчасовом гемодиализе (диализатор kii)эти показатели снизились соответственно на 17,7 15,4 и 21,6 %, а при трехчасовой гемосорбцин на 9, 32,1 и 37,8 %.

Важным положительным качеством экстракорпоральной ге­мосорбций является высокая степень элиминации среднемолекулярных пептидов. Так, если при 6-часовом гемодиализе их кон­центрация снижалась в среднем на 12 %, то при сочетании его с гемосорбцией — на 70,9 %. Кроме того, у ряда больных наблю­далось снижение полинейропатии, уремических перикардитов, улучшалось общее состояние.

Другим важным свойством гемосорбций явилась сорбция продуктов септических реакций и микробных тел. Из 6 больных с хронической почечной недостаточностью и шунтовым сепсисом включение гемоперфузии в комплекс лечебных мероприятий ока­залось успешным у 4.

Таким образом, применение гемосорбций в нефрологическом стационаре показало ее эффективность в ликвидации ряда осложнений при терминальной стадии хронической почечной не­достаточности.

И. А. Беличенко и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с острой артериальной непроходимостью конечностей на почве тромбоза, эмболии и травмы сосудов. Гемосорбция вы­полнялась до и сразу после устранения причины острой артериальной непроходимости, по вено-венозному способу или же с по­мощью артериовенрзного шунта Скрибнера и 2—3 .раза после,операции в зависимости от тяжести интоксикации. Гемосорбция проводилась в течение 45—60 мин со скоростью 150 мл/мин. В качестве сорбента использовали активированный уголь СКТ, СКН,ИГИ.

Для профилактики ретромбоза артерии осуществлялась ка­тетеризация нижней надчревной или глубокой артерии, окружа­ющей подвздошную кость, с последующими длительными внутри-артериальными инфузиями гемодилютантов, антикоагулянтоз, спазмолитиков.

Е. Б. Горбоаицкий и соавт. (1982) применили гемосорбцию у больных с неспецифическими нагноительными заболеваниями легких и плевры. Так, нескольким больным, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, из-за тяжести состояния и сопутствующих заболеваний не смогли провести активную са­нацию гнойника. И только после гемосорбций у них значительно улучшилось самочувствие, появился аппетит, нормализовалась температура, уменьшилось гнойное отделяемое и т. д. Рентгено­логически в короткие сроки (по сравнению с контрольной группой) отмечалась положительная динамика процесса, выра­жающаяся в быстром уменьшении гнойников, исчезновении пери-фокальной инфильтрации, полости становились “сухими”. Лабо­раторные методы исследования также подтвердили нормализа­цию состояния больных с тяжелыми деструктивными процессами в легких и плевре в более короткие сроки, чем в контрольной группе.

Применение гемосорбций у данной группы больных позво­лило значительно сократить сроки выздоровления, койко-дни больных, не подлежащих оперативному лечению, количество ле­карственных препаратов. Кровохарканья и внутриплеврального кровотечения отмечено не было.

В клинике военно-полевой хирургии гемосорбция применяет­ся в комплексе с другими лечебными мероприятиями как метод коррекции гомеостаза у больных с осложнениями тяжелой меха­нической травмы (И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и др., 1982). При данной патологии сроки проведения гемосорбций играют решающую роль для стабильности эффекта операции. Для выяв­ления показаний к гемосорбций И. И. Дерябин, Б. В. Шашков и другие разработали и внедрили в практику метод определения токсемии, основанный на морфологических признаках деструк­ции лейкоцитов. Они применили оригинальную методику перфу-зии с использованием трансфузионного аппарата AT, коммуни-кантных магистралей и флакона колонки одноразового пользо­вания, а в качестве гемосорбентов — угли марки СКН. Систему с забором .и возвратом крови в бассейн верхней полой вены под­ключали вено-венозным методом.

В 1—3-й сутки после гемосорбций отмечалась нормализация показателей липидного обмена, калликреин-кининовой системы, иммунитета.

Проведенные авторами исследования функциональной актив­ности тромбоцитов и других показателей свертывающей системы крови свидетельствовали о необходимости адекватной гепаринизации в целях получения эффекта сорбции и предотвращения возможных кровотечений. Получены хорошие клинические ре­зультаты при проведении гемосорбции до развития у больных явлений декомпенсации.

Успехи, достигнутые в лечении тяжелой ожоговой травмы в результате применения рациональной хирургической тактики и плодотворного сотрудничества реаниматологов и комбустиоло-гов, в наше время уже не могут считаться пределом возможного. Если летальность при глубоких ожогах площадью до 20 % по­верхности тела удалось существенно снизить благодаря интен­сивному лечению и ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой, то при глубоких ожогах (площадью свыше 20 % по­верхности тела) летальность по-прежнему остается высокой, при­чем около 50 % больных гибнет в период острой токсемии (Д. Е. Пекарский, 1973).

Определенное значение в патогенезе ожоговой токсемии при­дается образующемуся в месте ожога в результате распада бел­ка большому количеству биологически активных пептидов, кото­рые, попадая в кровь, приводят к серьезным нарушениям сосу­дистого тонуса и проницаемости цитоплазматнческих н базальных мембран (В. К. Гостищев с соавт., 1974). Резорбция из ожоговой раны токсических продуктов, образующихся под воздействием термического или других факторов при отсутствии раневого барьера, способного затормозить эти процессы, и повы­шение активности протеолитических ферментов приводят к тя­желой интоксикации организма. В результате повреждения ткани кожи и лейколиза в ток крови поступаютпротеолитическпе ферменты, вызывающие активацию процессов протеолиза в плаз­ме крови и тем самым значительно усиливающие явления инток­сикации. Предложение применять при ожоговой болезни ингиби­торы протеолиза нашло сторонников среди комбустиологов (В. К.Гостищев с соавт., 1974; Л. Л. Заяц с соавт., 1976;

И. К. Корякина с соавт., 1974; Н. И. Кочетыгов, 1973).Изучено влияние гемосорбции на течение ожоговой болезни, сделана попытка выявить коррелятивные взаимоотношения меж­ду уровнем среднемолекулярных олигопептидов (СМО), суммар­ной эстеразной активностью крови (СЭА) и динамикой клинико-биохимических показателей до и после гемосорбции (В. Г. Аста­пенко, П. И. Булай, В. В. Кирковский, В. А. Остапенко, В. В. Николайчик,1982).

Гемосорбция в комплексе реанимационных мероприятий проведена 12 больным в возрасте от 3 до 55 лет с распространен­ными и глубокими ожогами свыше 40 % поверхности тела (ко­эффициент Франка от 120 до 210). Всего выполнено 32 гемосорб­ции (двум больным—4 раза, шести—3, и двум—по 1 разу).

Доступ к сосудистой системе пациента проводился посред­ством наложения артериовенозного шунта в зависимости от ло­кализации ожога. Перфузия крови осуществлялась по градиенту давления артерия — вена с использованием простой системы силиконовых трубок и массообменника с сорбентом СКН, со скоростью 70—100 мл/мин. Время работы одного массообменни­ка—90 мин. Как правило, использовались два массообменника объемом по 380 мл. Общий объем перфузии 2,5—4,0 ОЦК. Гепаринизация до 500 ЕД на 1 кг массы тела больного.

Клинический эффект гемосорбции при ожоговой болезни проявляется в восстановлении сознания, улучшении самочувст­вия больных, появлении аппетита, исчезновении стволовых симп­томов, уменьшении тахипноэ, тахикардии и метеоризма, сниже­нии лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига лейкоцитарной фор­мулы влево, а также в увеличении почасового диуреза, уменьше­нии протеинурии и цилиндрурии.

У 6 больных непосредственно после гемосорбции отмечен стойкий клинико-биохимический эффект, и все они после прове­денной затем некрэктомии и кожной пластики выздоровели.

Таким образом, положительный клинический эффект гемо­сорбции при ожоговой токсемии можно объяснить элиминацией из крови биологически активных пептидов. Снижение уровня суммарной эстеразной активности крови и концентрации средне-молекулярных олигопептидов после проведения гемосорбции яв­ляются патогенетическим обоснованием применения этого мето­да для лечения эндогенной интоксикации при ожоговой болезни.

Необходимо расширить показания к проведению сорбционной детоксикации организма в комплексе с другими лечебными мероприятиями при глубоких и распространенных ожогах (свы­ше 20 % поверхности тела), не дожидаясь осложнений и необ­ратимых изменений в организме.

Примером эффективности гемосорбции при тяжелых формах ожоговой токсемии и септикотоксемии может бытьследующее наблюдение.

Проблема переливания консервированной донорской крови весьма актуальна, так как показания к ней имеют широкий диа­пазон,


9-09-2015, 00:19