Детоксикация

и в первую очередь при неотложной хирургии. Однако при хранении значительно изменяется ее биохимический и морфоло­гический состав. Изменения эти заключаются в закислении кро­ви (рН до 6,3—6,1), снижении энергообеспеченности эритроци­тов и их кислородтранспортной функции, нарушении морфоло­гии эритроцитов и т. п. Поэтому переливание донорской крови длительных сроков хранения малоэффективно, а при печеночно-почечной недостаточности противопоказано, что связано с вве­дением цитрата, наличием большого количества нежизнеспособ­ных клеток, микросгустков и др.

Л. А. Ветрова, А. М. Корякин и В. В. Кучер (1982) провели сорбционную детоксикацию консервированной донорской крови, использовав азотсодержащий уголь марки СКН, и 36 перелива­ний сорбированной донорской крови со сроками хранения до 15 суток 23 больным с тяжелым течением панкреонекроза, пери­тонита и обтурационной желтухи, осложненными печеночно-почечной недостаточностью.

Критериями оценки эффективности переливания сорбированной крови служили общее состояние больных, отсутствие посттрансфузионных реакций, показатели гемодинамики, клини­ческие исследования крови и мочи, биохимические показатели крови, состояние свертывающей системы, уровень свободного гемоглобина и др.

Полученные результаты показали, что переливание сорби­рованной крови не сопровождается осложнениями даже у боль­ных, страдающих тяжелыми нарушениями функции печени и по­чек. Благодаря применению сорбированной донорской крови можно расширить показания к гемотрансфузиям на контингент больных, страдающих печеночно-почечной недостаточностью.

А. С. Благосклонов и соавт. (1982) провели сорбционные ме­тоды детоксикации при механической желтухе, панкреатите, пе­ритоните, первичном билиарном циррозе печени, гиперлипедимии и ишемической болезни сердца, алкогольном делирии, псо­риазе, системной волчанке и других заболеваниях.

Как отмечают авторы, у основной группы больных наблюда­лись грубые нарушения гомеостаза, обусловленные тяжелой ин­токсикацией, метаболизмом и сопровождающиеся гиповолемией, водно-электролитными нарушениями, диспротеинемией, анемией. Характерными побочными реакциями были ознобы, гипотензия, нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, умеренные изменения со стороны свертывающей системы крови, которые устранялись медикаментозно. Наблюдались такие осложнения,как тяжелый коллапс, остановка сердца, некупирующаяся гипокоагуляция, а также технические — повреждение магистральных сосудов, тромбозы, тромбофлебиты. Они возникали, как прави­ло, вследствие тяжелого состояния больного или из-за несовер­шенства техники проведения гемосорбции и в единичных слу­чаях отмечались на ранних этапах освоения гемосорбции.

В предсорбционном периоде для профилактики побочных эффектов и осложнений необходимо проводить направленное устранение основных нарушений гомеостаза: волемических, вод­но-электролитного баланса, внеклеточного белка, реологических свойств крови и др.

Во время гемосорбции необходимо осуществлять медика­ментозную защиту, включающую антигистаминные препараты, проводить коррекцию волемических нарушений, применяя кар-диотоническнс и стероидные препараты. В постсорбционном пе­риоде основное внимание должно быть уделено контролю за состоянием свертывающей системы крови.

Е. А. Вагнер и др. (1982) считают, что гемосорбция проти­вопоказана при проявлениях гиповолемии, кардиоваскулярной нестабильности н наличии геморрагического синдрома.

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция — метод удаления токсических веществ из организма путем пропускания лимфы через слой адсорбентов.

Основные функции лимфатической системы: поддержание объема и состава интерстициальной жидкости, транспорт ве­ществ, синтезированных в организме или вышедших из кровяно­го русла в интерстиций, участие в кроветворении и защитных реакциях организма. Именно знание данных процессов сыграло свою роль при патофизиологическом обосновании операции на­ружного дренирования грудного лимфатического протока. Практически это вмешательство является одним из первых реальныхспособов извлечения токсинов, в том числе и продуктов катабо­лизма, непосредственно из межуточных пространств. В связи с этим наружное дренирование грудного лимфатического протока < нашло применение как мощный фактор детоксикации в лечении механической желтухи, злокачественных новообразований, острых отравлений, уремии, панкреатита, септикопиемии, перитонита, печеночно-почечной недостаточности.

Особое место занимает операция наружного дренирования терминального отдела грудного лимфатического протока у боль­ных с синдромом портальной гипертензии, осложненной крово­течением из варикозно расширенных вен пищевода. Наряду с детоксикационным эффектом в лечении гепатоцеребральной недо­статочности, усугубленной всасыванием продуктов распада из­лившейсяв кишечник крови, эффективность такой операцииоснована на оптимизации печеночного лимфообращения и пор­тального давления, что, как правило, приводит к остановке кро­вотечения и уменьшению асцита.

В клинике, которой руководит М. Д. Пациора, разработан метод управляемого дренирования грудного лимфатического про­тока, заключающийся в наружном шунтировании протока в под-, ключичную вену.

Выраженный детоксикационный и “гемостатический” эффект отмечается после наружного отведения лимфы из дренажа грудного протока в объеме не менее 2,0—2,5 л в сутки, в резуль­тате из организма удаляется значительное количество белка, лимфоцитов и других физиологически важных частей лимфы.

При длительном дренировании грудного протока возникает проблема компенсации белкового дефицита, водно-электролит­ного баланса, кислотно-щелочного равновесия, иммунологической реактивности, и без того нарушенных у большой части I больных (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1978). В последние годы отмечен значительный рост хронических заболеваний печени, что приводит к все большему увеличению числа больных с недостаточностью ее функции (Э. И. Гальпе­рин, 1978). Основной клинической характеристикой данной кате­гории пациентов является особая тяжесть их состояния.

Анализ различных положений развития интоксикации при печеночной недостаточности указывает на участие в ее формиро­вании многих факторов в различных их комбинациях. В связи с этим актуален поиск круга метаболитов, участвующих в раз­витии печеночной недостаточности, в частности среди олиго- и полипептидов. Изучение ультраструктуры гепатоцитов при раз­личных экзо- и эндогенных интоксикациях показало, что измене­ния в печеночной паренхиме при этом в принципе однородны (М. А. Уманский и соавт., 1979). Это позволяет предположить однородность биохимических изменений в крови при печеночной недостаточности различного генеза. Данное положение подтвер­ждается тем, что наружное дренирование грудного лимфатиче­ского протока служит универсальным детоксикационным меро­приятием, а при хронической печеночной недостаточности на почве диффузных заболеваний печени применяется независимо от этиологии и клинико-морфологической формы поражения.

Среди прочих оперативных вмешательств на терминальном отделе грудного лимфатического протока в Белорусском респуб­ликанском центре гемо- и лимфосорбции наружное дренирование протока проведено 60 больным (Д. К. Зубовский).

Операции на грудном протоке осуществляют в основном по общепринятой методике с некоторыми техническими деталями, зависящими от конкретных условий (обезболивание, направле­ние разреза, манипуляции с кивательной мышцей, способ канюляции грудного протока, фиксация катетера и пр.). Разработан и внедрен в клиническую практику метод исследования анатомо-физиологического состояния терминального отдела грудного про­тока в ходе радиоизотопной гепатографии.

Лимфосорбция проведена 37 больным с печеночной недо­статочностью. Один из основных критериев ее применения — со­держание белка в лимфе. Лимфосорбция проводилась при кон­центрации белка в лимфе свыше 20 г/л. Давление в грудном про­токе составляло 250 ± 37 мм рт. ст.; суточный дебит 800—4000 мл. Лимфу собирали в стерильные флаконы емкостью 500 мл.

Наружное дренирование грудного протока и Лимфосорбция являются факторами борьбы с энцефалопатией при печеночной недостаточности. Непосредственный клинический эффект лечения при выраженной хронической печеночной недостаточности на­блюдался у всех больных (прояснение сознания или появление его, значительное уменьшение асцита, сокращение размера уве­личенной печени). Однако у 13 больных он носил временный ха­рактер. Отсюда следует вывод, что эффективность дренирования грудного протока и лимфосорбции как мощных факторов деток-сикации в определенной мере связана с удалением из организма (в том числе из интерстициального пространства с лимфой) среднемолекулярных олигопептидов, билирубина и других “ток­сических” метаболитов.

Актуальным является и вопрос стимуляции лимфооттока. Общепринятые методики (внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, осмодиуретиков, применение маточных средств) позволяют увеличить выход метаболитов из тканей-депо в основ­ном за счет повышения лимфообразования и лимфоотделенпя. Другим, более эффективным методом извлечения метаболитов из тканей являются препараты, улучшающие периферическое кро­вообращение и питание тканей. С этой целью можно применять компламин.

А. Л. Гуща и соавт. (1982) при остром панкреатите приме­нили метод наружного дренирования грудного протока с после­дующей лимфосорбцией с помощью гемосорбента марки ИГИ. Этот метод основан на избирательной резорбции грубодисперсных токсинов из брюшной полости и забрюшинного простран­ства, декомпрессии межклеточного пространства, позволяющих предотвратить нарастание токсемии.

Панкреонекроз сопровождается резким усилением процессов катаболизма, что ведет к накоплению в организме таких продук­тов обмена, как остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин. Кроме того, наблюдается высокий уровень протеолитических ферментов, причем в лимфе он выше, чем в плазме крови. Активированный уголь ИГИ хорошо сорбирует из лимфы пан­креатические ферменты, мочевину, остаточный азот, креатинин, билирубин. После лимфосорбции лимфа возвращается больному практически с нормальными биохимическими показателями. Уменьшение токсемии после лимфосорбции приводит к увеличе­нию парамецийного теста лимфы (с 13,8 до 19,6 мин.).

9-09-2015, 00:19