Недостатність підшлункової залози

Другий аспект використання ферментних препаратів-купірування больового синдрому і диспепсії (за ранніми показаннями) - пояснюється тим, що ФП, так само як і власні панкреатичні ферменти, руйнують регуляторні білки, які секретують у просвіт ДПК релізинг-пептиди секретину і холецистокініну. Внаслідок цього зменшуються продукція і вивільнення відповідних гормонів, а, отже, за механізмом зворотного зв’язку гальмується секреція ПЗ. Це приводить до зниження тиску в протоках і паренхімі органа, зменшення його ішемії, напруги капсули, а отже, зменшення больового синдрому. Основну роль у механізмі зворотного зв’язку відіграють протеази.

Для гарантії “включення” цього зворотного зв’язку рекомендують застосовувати безоболонкові таблетовані ФП з достатнім вмістом протеаз.

До сучасних ферментних препаратів висувають певні вимоги:

- добра переносимість;

- відсутність суттєвих побічних ефектів;

- оптимальна дія при рН5,0-7,0 (при рН<4 відбувається незворотня інактивація ліпази, рН<3,5 – трипсину, рН<5; - преципітація солей жовчних кислот, що супроводжується порушенням емульгації жирів, зменшенням кількості міцел жовчних і жирних кислот й зниженням їх всмоктування);

- достатня концентрація ферментів для забезпечення адекватного травлення;

- стійкість до дії соляної кислоти і пепсину.

Залежно від свого складу ФП можна поділити на декілька груп:

1) екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин (абомін, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин);

2) пептичні ензими, які представлені амілазою, ліпазою і трипсином (креон, панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, проліпаза, панкурмен, неонпампур);

3) ферменти, які містять у своєму складі, крім панкреатину, компоненти жовчі, геміцелюлозу (дигестал, кадистал, фестал, котазим-форте, мензим, панстал, рустал, ензистал);

4) комбіновані ферменти:

- комбіцин – комбінація панкреатину і екстракту рисового грибка;

- панзинорм-форте – комбінація ліпази, амілази, трипсину, хімотрипсину і холевої кислоти, гідрохлориду амінокислот;

- панкреофлат – комбінація панкреатину і диметикону;

5) ферменти, які містять лактазу (тилактаза, лактраза)

Склад найбільш поширених ФП відображений у таблиці 5. Всі наведені препарати містять ферменти ПЗ, але не є взаємозамісними. Кожна із груп має чіткі показання та протипоказання до призначення. Недотримання показань і правил прийняття ФП може призвести до небажаних побічних реакцій.

Таблиця 5 - Порівняльний склад ферментних препаратів

Перша група ФП спрямована, в першу чергу, на компенсацію порушення діяльності шлунка. Пепсин, катепсин, пептидази, які входять до їх складу, розщеплюють практично всі природні білки. Показані переважно при гіпоацидних гастритах. Протипоказані при захворюваннях, які пов’язані з підвищеним кислотоутворенням: виразковій хворобі, гастритах, асоційованих із Helicobacter pylori (вивільненням гістаміну під їх впливом супроводжується антагоністичною дією з препаратами, які входять до складу стандартної схеми лікування цих захворювань).

Найбільш універсальними препаратами для нормалізації травлення в травному тракті при будь-якому розладі є препарати другої групи, які містять панкреатин (креон, панкреатин, мезим-форте 3 500, мезим-форте 10 000, пангрол 20 000), до складу якого входять протеази, амілаза, ліпаза. Вони ефективні як замісна терапія для корекції екскреторної недостатності ПЗ.

Для збереження активності таблетованих ферментів у шлунку їх слід вживати одночасно з антацидами, антисекреторними засобами. Таблетовані ФП проявляють активність вже в початкових відділах ДПК і руйнують релізинг-пептиди. Зворотний звязок, крім вищенаведеного, виникає також із хемосенсорів тих самих відділів ДПК (М-холінергічний, b-адренергічний, пептидергічний механізми). Якщо у пацієнта виражена ЗСН ПЗ зі зниженням продукції бікарбонатів, відбувається закислення дуоденального вмісту. При цьому двооболонкові (креон) ФП, які відкриваються при рН>5,5, можуть оголити ферменти в нижніх відділах ДПК і верхніх відділах порожньої кишки. У таких умовах ферменти і релізинг-пептиди будуть роз’єднані, і механізм зворотного зв’язку не спрацює. Безоболонкові (мезим) ФП в цьому плані вважають надійнішими – вони обов’язково “спрацюють” в початкових відділах ДПК. Але у разі тяжкої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ з піком концентрації бікарбонатів < 50 ммоль/л протеази не пригнічують панкреатичну секрецію і больовий синдром не купірується.

В дослідженнях (рівень В) було показано, що аналгетичний ефект безоболонкових ФП реалізується переважно відносно постійного , а не рецидивного болю у пацієнтів без розширення проток ПЗ і за відсутності стеатореї з легкою або середньотяжкою панкреатичною недостатністю. Менш ефективним було лікування при алкогольній етіології захворювання.

При вираженій ЗСН ПЗ більш ефективними є двооболонкові мікросферичні препарати (рівень дослідження В). Причому хворі самі регулювали дозу препарату, обираючи таку, що сприяла зменшенню інтенсивності болю. Виявилося, що достатньо 1-2 капсул креону 10 000 або 1 капсули креону 25 000 (за необхідності можливо застосовувати і більшу разову дозу – 2-3 капсули). Креон є “золотим стандартом” ФП для замісної терапії.

Слід врахувати, що при ЗСН ПЗ достатньо легко приєднуються вторинний ентерит, синдром надмірного бактерійного росту. Внаслідок цього до панкреатичного болю приєднується переймоподібний біль у мезогастрії, типовий для ентериту, та дистензійний біль, пов’язаний з метеоризмом і розтягуванням стінки кишки. У разі призначення мінімікросферичних ФП цей ентеропанкреатичний синдром зникає. Нормалізується склад кишкової флори, зменшується час кишкового транзиту і нормалізується моторика кишки. Крім цього, доведено, що креон більшою мірою гальмує секрецію трипсину (що є досить важливим для купірування больового синдрому) і меншою мірою – секрецію амілази й ліпази. Недостатнє пригнічення ліпази забезпечує легше її відновлення після закінчення терапії, менше звикання до креону при замісній терапії.

При тривалому прийнятті значних доз (більше 50 000 ОД на 1 кг ваги тіла за добу) ФП можуть сприяти розвитку фіброзу термінального відрізка клубової і правих відділів ободової кишок. Креону не властива така побічна дія, він не викликає розвитку стриктур товстої кишки і будь-якого порушення функції нижніх відділів травлення. Крім цього, мікрогранули, які вкриті спеціальною оболонкою, дозволяють досить легко підбирати дозу дітям різного віку, якщо вміст попередньо висипати на папір в клітинку. Режим дозування і правила прийому креону подані в таблиці 6.

Таблиця 6 - Схема дозування препарату креон 10 000 (за J.M.Waltars, J.M.Littiewood, 1996)

Слід зауважити, що жування мікросфер так само, як і розмішування їх з їжею з рН більше 5,5, призводить до інактивації препарату (пошкодження оболонки, яка захищає препарат від дії шлункового соку).

Найбільш ефективним ФП третьої групи, до складу якого входить жовч, є фестал. Жовчні кислоти підвищують скоротливу функцію жовчного міхура, сприяють виробленню холецистокініну, стимулюють панкреатичну секрецію, активують панкреатичні ферменти в ДПК, посилюють кишкову перистальтику. Наявність геміцелюлози сприяє: зменшенню диспепсії, відчуття тяжкості в правому підребер’ї, покращанню евакуації хімусу з верхніх відділів травного тракту, ліквідації запорів, дуоденостазу, метеоризму.

Основні показання до призначення таких препаратів:

-порушення шлункової секреції (гіпо- та анацидний гастрит, стан після резекції шлунка);

- гіпомоторна дискінезія жовчновивідних шляхів та солюбілізація жиру (жовчні кислоти та солі підвищують скоротливу функцію жовчного міхура, нормалізують біохімічні властивості жовчі);

- синдром роз’ятреної товстої кишки з порушенням її тонусу й моторної функції (компоненти жовчі посилюють моторику кишечника і сприяють ліквідації запорів, геміцелюлоза, що входить до складу, покращує травлення рослинної їжі);

- купірування диспепсичних симптомів після переїдання.

Протипоказання до призначення ФП, які містять жовч, такі:

- хронічні гепатити, цироз печінки (жовчні кислоти ентерогепатогенним шляхом надходять в печінку, де метаболізуються);

- діарея різного походження (жовчні кислоти підвищують осмотичний тиск кишкового вмісту, а в умовах кишкової мікробної контамінації відбувається декон’югація жовчних кислот з розвитком осмотичної й секреторної діареї);

- виражене загострення хронічного панкреатиту, виразкової хвороби;

- дуоденогастральний рефлюкс;

- ерозивні ураження слизової шлунка та ДПК (декон’юговані жовчні кислоти пошкоджують слизову оболонку травного тракту).

Наявність у складі комбінованих препаратів, крім ферментів ПЗ, компонентів жовчі, пепсину та гідрохлоридів амінокислот (панзинорм), забезпечує нормалізацію процесів травлення у хворих на гіпо- та анацидний гастрит. В останніх порушені також функція ПЗ, утворення та виділення жовчі. У хворих на гіперацидний гастрит, виразкову хворобу використання панзинорму сприяє підвищенню активності протеолітичних ферментів, підвищенню кислотності, що призводить до стійкої печії. Панзинорм, так само як і препарати 1-ї групи, не рекомендується призначати при захворюваннях, які асоціюють з Helicobacter pylori. Це пов’язано з тим, що пепсин і соляна кислота, які входять до його складу, можуть знижувати активність кислоторегулюючих препаратів антигелікобактерної терапії.

Препарати, до складу яких входить диметикон (панкреофлат), крім нормалізації функції ПЗ, сприяють зменшенню газоутворення. Але, крім обмежень, які притаманні препаратам 2-ї групи (гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту), його з обережністю слід приймати одночасно з антацидами, які містять гідроокис алюмінію й карбонат магнію (послаблюють дію ФП).

Критерії ефективності ФП:

- збільшення ваги тіла;

- зменшення (нормалізація) послаблення випорожнення;

- зменшення диспепсії;

- покращання результатів копроскопії, дихальних тестів.

Причини недостатньої ефективності ФП:

- недотримання дієти (продовження вживання з їжею великої кількості жирів – більше 40-60 г/добу);

- нерегулярне прийняття препаратів (не при кожному прийнятті їжі, не під час прийняття їжі);

- неправильний вибір препарату або його інактивація в шлунку, ДПК;

- прийняття препарата із строком дії, який закінчився;

- стеаторея іншого походження (наприклад, целіакія).

Отже, вибір ФП в тій чи іншій ситуації є досить складним процесом, що потребує глибоких знань про пацієнта.

Список літератури

1. Быков В.А., Демина Н.Б., Китаева Н.Н. и др. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения // Хим.-фарм. журн. - 2000. - № 13. - С. 3-7.

2. Гдаль В.А., Замісна терапія у разі зовнішньо- секреторної недостатності підшлункової залози // Сучасна гастроентерологія. -2003. - № 1 (11). -С.36-40.

3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания //Лечащий врач. – 2001. - №5, 6. - С.48-52.

4. Губергриц Н.Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. -2001. - №3. - С.20-26.

5. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. –Донецк: Лебедь, 2000. - 416 с.

6. Дегтярева И.И. Хронический панкреатит // Здоров’я України. -2002. - №4. –С.22-27.

7. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярман Н. Эффективность микрокапсулированных ферментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, при хронических панкреатитах // Клин. перспективы гастроэнтерол., гeпатол. - 2001. - №5. - С. 15-19.

8. Лопаткина Т.Н., Авдеев В.Г. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита // Клиническая фармакология и терапия. - 2003. - N1. - С. 13-17.

9. Марченко Н., Опанасюк Н. Застосування ферментних препаратів у лікуванні хворих на хронічний панкреатит // Ліки України. -2004. - № 9. – С.46-48.

10. Передерий В.Т., Ткач С.М. Болезни поджелудочной железы. - К., 2001. - 238 с.

11. Шульпенова Ю.О., Ивашкин В.Т. Корекция нарушений пищеварения ферментными препаратами поджелудочной железы // Русский медицинский журнал. – 2005. – Том №1. – С.13-17.

12. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фармакол. и тер. – 1998. - № 1. – С.17-20.

13. Delhaye М., Meuris S., Gohimont A., Bucks K., Cremer М. Comparative evaluation of а high lipase pancreatic enzyme preparation and а standard pancreatic supplement for treating exocrine pancreatic insufficiency in chronic pancreatitis // Еur. J. Gastroenterol. Нераtоl. -1996. - Vol. 8(7). - Р. 699-703.

14. Sanoni В.. Antonelli М., Battistini А., Bertasi S., Соllurа М., Esposito І. et al. Comparison of two enteric coated microsphere preparations in the treatment of pancreatic exotcrine insufficiency caused by cystic fibrosis // Dig. Liver. Dis. - 2000. - Vol. 32 (5). - Р. 400-411.