Для діагнозу має значення туберкулінова проба Манту.
Клінічна картина при туберкульозі кісток і суглобів залежить від локалізації, характеру і фази патологічного процесу, стану реактивності організму хворого, його віку, наявності чи відсутності ускладнень. Загалом клінічна картина проявляється симптомами туберкульозної інтоксикації та складається із зазначених вище трьох фаз, що послідовно розвиваються.
У преартричній, при спондилітичній, фазі клінічна симптоматика бідна або відсутня. Хворих турбують непостійний біль невизначеного характеру в місті локалізації патологічного процесу, швидка втомлюваність, напруження м язів, можлива незначна кульгавість. Водночас не рідко спостерігають порушення сну, зниження апетиту, час від часу – підвищення температури тіла. У цій, як і в інших фазах, виявляється симптом Александрова – стовщення шкірної складки на боці ураження, зумовлене набряком і трофічними розладами.
В артритичній, спондилітичній фазі, з являється постійний біль, порушення функції, припухлість, напруження м язів, гіперемія, зміна конфігурації чи деформація суглоба, а також атрофія кінцівки. При цьому спостерігають зниження рухомості і виражену кульгавість.
У цій фазі хворі відчувають біль у спині, швидко втомлюються під час фізичного навантаження. При натисканні на остисті відростки хребців – виражений біль. Пізніше спостерігають клінічну картину радикуліту внаслідок здавлення нервових корінців. Хребет викривлений, порушуються статура і хода.
У цих фазах яскраво виражені симптоми туберкульозної інтоксикації, можливе збільшення ШОЕ до 30 мм/год. й більше, лейкоцитоз до 12x10/л, паличко ядерний нейтрофільоз до 7–12%. При напливних абсцесах, норицях, які утворюються в 7–4% хворих, з являється нова симптоматика, що відповідає локалізації абсцесу, нориці. Так, при прояві гною через суглобову капсулу до запального процесу залучається рихла міжм `язкова клітковина. При враженні нижньогрудинних і поперекових хребців напливний абсцес може з явитися в паховій ділянці, а при ураженні кульшового суглоба – на стегні, поблизу колінного суглоба.
Постартритична, постспондилітична, фаза характеризується затуханням туберкульозного процесу, зокрема, вщухає біль у суглобі, зникають запальні явища, загоюються нориці, поліпшується самопочуття і загальний стан хворого, нормалізуються ШОЕ і лейкоцитарна формула крові. Атрофія м язів ще триває.
Отже, ранніми симптомами туберкульозу кісток і суглобів є обмеження рухомості суглобів і хребта, біль, атрофія і напруження м язів, стовщення шкірної складки, зміни конфігурації суглоба.
Перебіг туберкульозного ураження кісток і суглобів переважно хронічний, тривалий, хвилеподібний, коли ремісії змінюються загостреннями. Загальний стан хворих навіть у період загострення залишається задовільним, хоча в цей період посилюються симптоми інтоксикації. Однак коли до специфічного процесу приєднується вторинна інфекція, то загальний стан хворого різко погіршується: температура тіла стає гектичною, різко посилюються симптоми інтоксикації, з нориць виділяється багато гною, а на шкірі довкола них наявний запальний процес.
1.4 Діагностика хвороби
Кістки і суглоби є найбільш поширеною локалізацією поза легеневої форми туберкульозу. Своєчасне виявлення цієї патології утруднене, оскільки на початку захворювання немає характерних для цієї патології симптомів.
Ранніми проявами кістково-суглобового туберкульозу є:
1) Періодичний біль у суглобах чи спині;
2) Періодичне обмеження рухів;
3) Легка припухлість;
4) Місцеве підвищення температури;
5) Нічний біль;
6) Кульгавість;
7) Атрофія ураженої кінцівки;
8) У подальшому – зміна форми хребта та обмеження рухів у хребті; на обстеження в протитуберкульозний диспансер до фтизіоортопеда слід направляти осіб, які пред’являють скарги з боку кістково – суглобової системи.
9) Що мають контакт із хворими на туберкульоз;
10) З гіперергічними реакціями Манту;
11) Дорослих хворих з активною формою туберкульозу легень, з туберкульозом іншої локалізації;
12) Хворих, які перенесли дисимінований і міліарний туберкульоз легень;
13) Осіб з хронічними захворюваннями опорно – рухового апарату (артроз, артрит, спондильоз, рецидивний радикуліт, біль у хребті, суглобах); хворих із норицями нез’ясованої етіології, які тривалий час не загоюються, через два місяці після інтенсивного неефективного лікування.
В умовах лікувально – профілактичних закладів треба провести мінімум клінічних обстежень;
14) Загальний аналіз крові, сечі;
15) Туберкулінову пробу Манту з 2 ТО;
16) Рентгенограму грудної клітки;
17) Рентгенографію ураженого органа;
18) За необхідності томографію, комп’ютерне дослідження;
19) За наявності кісткового вогнища інфільтрації, абсцесу, показані пункцій на біопсія, дослідження на мікрофлору патологічного матеріалу, отриманого з абсцесу, інфільтрату кісткового вогнища, нориці, суглобової рідини.
На користь туберкульозної етіології захворювання свідчить фтизіатричний анамнез, зміни на флюрограмі грудної клітки, позитивні результати туберкулінових проб, зміни в аналізах крові і сечі, наявність характерних ознак на рентгенограмі кісток і суглобів.
Найбільш значущими ознаками туберкульозу є виявлення мікобактерій туберкульозу в матеріалі нориць і біоптатів.
2. Методи фізичної реабілітації які застосовують при лікуванні
2.1 Консервативне лікування (фізична реабілітація)
Лікування як загальне, так і місцеве. Місцеве переслідує наступні цілі:
1) Попередити утворення деформації або зменшення її шляхом розвантаження пошкоджених хребців від тиску відділів хребта, що знаходяться вище;
2) Фіксувати хвору ділянку хребта;
3) Боротися з моментами, що ускладнюють, у вигляді напливних абсцесів або порушень зі сторони СМ і периферичної НС.
Створення спокою шляхом фіксації хворої ділянки залишається до тепер основним методом лікування туберкульозного спондиліту.
Розвантаження хребта і фіксація в гострому періоді спондиліту краще всього досягається в гіпсовому ліжечку.
Спосіб застосування ліжечка. Хворого ложать на живіт, на нього накладають ліжечко, потім, притримуючи тулуб однією рукою, повертають хворого разом з ліжечком на спину. Через декілька днів, коли хворий звикає до цього положення, починають накладати тонкі вато – марлеві хрести на горб (по Фінку), приклеюючи їх креолом або обв’язують навколо грудей, щоб вони не сповзали. Товщину хрестів поступово збільшують. Дітей фіксують в ліжку спеціальними зав’язками.
Хворого виймають з ліжечка кожний день або через день, ложать на живіт і залишають в такому положенні на декілька годин. В цей час ноги і сідниці злегка масажують. В більш пізній період (наприкінці лікування) до цього приєднують масаж спини.
Через пів року, інколи і раніше, дитина виростає і краватку приходиться міняти. При зміні краватки стараються зробити дещо більшу реклинацію, щоб збільшити корекцію.
Одночасно з лежанням в гіпсовому ліжечку можна проводити і геліотерапію, дуже обережно дозуючи інтенсивність опромінення і тривалість сеансів.
Корсет. Через 3–4 роки, в залежності від ступеню пошкодження і побічних явищ, абсолютну фіксацію можна змінити відносною, коли хворий лежить без ліжечка, самостійно повертається але не встає. В цей період необхідно ретельно укріпити м`язи спини, живота і кінцівок. При сприятливому перебігу хвороби (відсутня t на протязі року, немає болю і ускладнень із сторони НС, на рентгенограмі ознаки регенерації) можна спробувати перевести хворого у вертикальне положення, забезпечивши його легеньким добре піднятим корсетом. Якщо виникає сумнів, то краще протримати хворого в лежачому положенні ще деякий час.
Змінний гіпсовий або желатиновий корсет виготовляють при стоячому положенні хворого, при цьому голова підвищується петлею з невеликим витяганням. При значному витяганні створюється легке лордоз не положення, невигідне при ходьбі. Ці корсети потрібно носити до виготовлення шкіряного ортопедичного корсета, при цьому потрібно приводити систематичний масаж. Перш ніж зняти корсет остаточно, варто провірити міцність м`язів тулуба і витривалість хребта, залишаючи хворого без корсета на 6–12 годин. При появі болю необхідно знов надіти корсет або положити хворого в ліжко.
Розвантаження без гіпсу. Ця система розроблена Т.П. Краснобаєвим і З.Ю. Рольє. Дитину ложать на твердий матрац, на якому є спеціальні пристосування для утримання його на місці. В такому положенні прилаштовують витягання з допомогою петлі Гліссона, інколи з невеликою додатковою тягою за тазовий пояс. Із закритого приміщення хворого транспортують на веранду з метою кращого гігієнічного обслуговування. В окремих випадках можливе амбулаторне лікування в гіпсовому або постійному ортопедичному корсеті.
Лікування тулуба, абсцесів і нориць. Холодний абсцес не рекомендують розкривати якщо він не ускладнений додатковою інфекцією. Слова Кало: «розкрити абсцес або дозволити йому розкритися – це відкрити двері, в які часто проникає смерть», при сучасному застосуванні антибіотиків і протитуберкульозних засобів утратив свою гостроту, але завжди потрібно про це пам’ятати. Береженого – Бог береже.
Операції при туберкульозному спондиліті мають мету поза вогнищеву фіксацію хребта або видалення вогнища і фіксацію.
М.І. Хвисюк і Г.Г. Голка (2008 р.) при проведенні лікування з урахуванням особливостей патології та ступеня вираженості неврологічного дефіциту рекомендують чотири типи оперативних втручань:
1) Операції, що поєднують радикальну частину (абсцесотомію, резекцію уражених хребців) з декомпресією спинного мозку (СМ) та які завершують розклинювальним спондилодезом керамічним імплантатом.
2) Операції декомпресії СМ у хворих з обмеженими деструктивними змінами, що мають вихід у хребтовий канал при зберіганні опорної спроможності хребта (без кісткової пластики).
3) Малоінвазивні оперативні втручання.
4) Оперативні втручання які поєднують радикальну частину операції й стабілізацію хребтового сегмента хребта металевими фіксаторами. Остання операція проводиться хворим без значно виражених проявів ураження СМ, але з наявністю виражених деструктативних змін у хребцях, поширених напливних абсцесів.
Характерною особливістю цих оперативних втручань, стверджують автори, була та обставина, що розмір кісткового дефекту після виконання радикальної частини операції був значним, а невролгічний дефіцит був помірним, що дозволяло підіймати хворого у вертикальне положення через 3–5 днів після оперативного втручання (у корсетах за допомогою милиць).
Після операційний період одні автори рекомендують проводити в гіпсовому ліжечку на спині, другі – витримують хворих на животі від 2 до3 місяців, потім переводять хворого у вертикальне положення, забезпечивши легким гіпсовим або гіпсово – желатиновим корсетом. Необхідна наступна фіксація не менше 6 місяців.
Загальне лікування спондиліту полягає в посиленні опору організму, підвищення імунобіологічних властивостей, в боротьбі з ітоксикацією, висококалорійне харчування, специфічна медикаментозна терапія.
2.2 Лікувальна фізкультура при лікуванні туберкульозного спонделіту
Туберкульоз кісток і суглобів спостерігається частіше в дитячому віці. При лікуванні цієї хвороби необхідний довготривалий постільний режим з дотриманням строгого спокою враженого хворобливим процесом хребта чи суглобів на протязі багатьох місяців і навіть 2–3 років.
Крім запальних явищ у вражених туберкульозним процесом суглобах або в хребті, спостерігаються зміни і оточуючих м`язах, сухожилках, нервах і сосудах. Ці зміни наступають в результаті порушення надходження крові, харчування та інервації всіх тканин під впливом туберкульозного процесу. Навіть у самому початку захворювання можна спостерігати, як м`які тканини втрачають свою пружність, стають дряблими, м`язи зменшуються в об’ємі, в результаті чого кінцівка стає тоншою.
Якщо хворий не лікується і хвороба прогресує, то дистрофічні зміни збільшуються, м`язи ще більше атрофуються, пружність їх зменшується.
Однак і при лікуванні хворого вимушений довготривалий постільний режим, строге дотримання спокою також збільшують ці атрофічні процеси. Особливо збільшується атрофія м`язів, коли по ходу процесу приходиться довготривало застосовувати гіпсові пов`язки, гіпсові ліжечка та шинки.
В теперішній час дякуючи лікуванню антибіотиками вдається швидше призупинити прогресування хвороби, скоротити час активної фази хвороби і до моменту затихання процесу добитися повноцінної функції враженого суглоба чи хребта.
Разом з тим повне відновлення функції і нормальної структури кісток можливо тільки при умові, якщо хворобу було рано діагностовано і хворий почав правильно лікуватися, якщо захворівший суглоб або хребет не був розрушений туберкульозним процесом до моменту початку лікування.
Для відновлення нормальної функції в хребті велику роль відіграє своєчасно розпочата лікувальна фізкультура. По призначенню лікаря хворому, який знаходиться в лікувальному закладі, розпочинають масаж м`язів з метою покращення кровопостачання і відновлення їх пружності. Щоб запобігти можливому загостренню костнотуберкульозного процесу, лікувальна фізкультура перших декілька місяців проводиться під захистом антибіотиків, тобто хворий в цей час продовжує отримувати один із антибактеріальних препаратів. В цей період хвороби хворий знаходиться ще у лікувальному закладі на постільному режимі і лікувальна фізкультура проводиться по спеціально підготовленому комплексі. Частину вправ хворий робить лежачи на животі, більшу же частину – лежачи на спині. Фізичні вправи проводяться 2–3 рази на день. За станом хворого слідкує лікар. Лікувальна фізкультура в цей період сприяє розсмоктуванню залишкових запальних змін, збільшує об’єм рухів у суглобі, допомагає виправленню викривлення хребта при туберкульозному враженні і укріплює м`язи і зв’язки враженого відділу і всього організму хворого.
Особливо велику увагу лікувальній фізкультурі повинно бути виділено, коли кістково-туберкульозний процес затих і хворий розпочинає ходити. За час довго протікаючої хвороби і тривалого вимушеного постільного режиму м`язи і зв’язки послабились не тільки на хворій стороні, але і по всьому тулубі і в кінцівках. Тому комплекс лікувальної фізкультури має вправи для усіх груп м`язів і для усіх видів рухів, притаманних людському організму при нормальній життєдіяльності. Але лікувальна фізкультура не може закінчуватися з випискою хворого з лікувального закладу. Заняття лікувальною фізкультурою (ЛФК) повинні систематично проводитися і в домашніх умовах. Ці заняття також дуже важливі, як і режим, вказаний лікарем. Тільки при наполегливому, довготривалому і цілеспрямованому проведенні лікувальної фізкультури можливо повністю відновити пружність м`язів та їх силу, досягти більш повноцінної функції в перехворівшому суглобі чи хребті.
Застосування лікувальної фізкультури особливо важливо для дітей, хворих на кістковий туберкульоз. При довготривалому постільному режимі порушується розвиток грудної клітки та інших відділів скелету. Внаслідок цього порушується правильний фізичний розвиток дитини і створюється не правильна постава.
Лікувальна фізкультура, закріплюючи м`язи і зв’язки, сприяє нормальному розвитку грудної клітки і фізичному розвитку всього дитячого організму. Вона допомагає дитині виробляти правильну поставу і ритмічну ходу.
Правильна постава має дуже важливе значення для роботи всіх органів грудної і черевної порожнини. При неправильній поставі, наприклад при плоскій запавшій грудній клітці, погіршується вентиляція легень при диханні, зменшується притік кисню до крові, внаслідок цього послаблюється робота серця, гірше живляться органи і тканини усього організму. Люди з неправильною поставою швидше втомлюються, нерідко скаржаться на поганий апетит і погану роботу кишечника, м`язи їх тулуба від нерівномірної напруги швидко втомлюються. Все це впливає на загальний стан і самопочуття дитини. Дитина швидко втомлюється, увага її знижена, маленькі діти стають в’ялими, капризними.
Порушення постави, як правило, веде до інших змін в організмі і в першу чергу до розвитку пласкостопи і порушення правильного ритму ходи.
Постава – це звична, невимушена поза людини в спокої і в русі, яка набута в процесі розвитку. Поставу людина може виробити, виховати. При правильній поставі голова і корпус держаться прямо. Плечі знаходяться на одному рівні; вони природно опущені в низ і трохи відведені назад, при цьому грудна клітка виглядає випуклою і якби трохи розвернутою, спина пряма, живіт підтягнутий. Це положення зберігається і під час ходьби і під час сидіння.
При туберкульозному захворюванні хребта часто виникає не тільки порушення осанки, але і викривлення хребта (горб).
Супутня туберкульозному процесу атрофія м`язів і послаблення їх погіршують вже наявне у хворого викривлення хребта. Нерідко виникає бокове викривлення (сколіоз) навіть при відсутності змін в самих хребцях.
Щоб запобігти викривленню хребта, необхідно навчити дитину правильно сидіти за столом і партою. Довготривале сидіння особливо погано впливає на дитину з ослабленою мускулатурою спини. М`язи спини швидко втомлюються, і дитина втрачає здатність підтримувати правильно тулуб. Вона починає горбитися і перекошуватися.
У хворого, який переніс цю хворобу, слід звернути увагу на укріплення їх м`язів і зв'язок і на вироблення правильної ритмічної ходьби.
Для цього перш за все необхідно вирівняти довжину ніг відповідним ортопедичним взуттям. При ходьбі слід слідкувати за правильною поставою: голову тримати прямо і не опускати в низ. Під час ходьби не розкачувати тулуб або плечі. Ступні ставити паралельно одна до одної на відстані ширини однієї ступні. Кроки робити не великі, рівномірні, виставляючи ідучу в перед ногу на півступні. Ноги не волочити по підлозі, під час ходьби відривати ногу від полу, згибаючи її в колінах і тазобедреному суглобах. Руки повинні бути вільними не напруженими. Ритмічна ходьба легше засвоюється під маршову музику.
Проведення лікувальної фізкультури повинно проводитись разом з гігієнічним загальним режимом і з використанням природних факторів (свіжого повітря, сонячного проміння і води). Рекомендуються повсякденні прогулянки на свіжому повітрі. Після лікувальної фізкультури рекомендується обтирання тіла вологим полотенцем.
Лікувальна фізкультура повинна проводитись систематично не рідше 2–3 рази в день, кожного дня. Кожне заняття розраховане на 20 хвилин. Якщо хворий перестає займатися лікувальною фізкультурою, м`язи знову стають слабкими, може з`явитися викривлення хребта, неправильна постава, біль в спині.
Дуже часто хворі, які перенесли в дитинстві туберкульоз кісток, у віці після 30 років з`являються в клініку з скаргами на біль у спині чи нозі. При обстеженні виявляється, що ці болі не мають не мають відношення до кісткового процесу, який залишається затихшим. Ці болі зазвичай пов’язані з фізіологічним послабленням м`язів і зв'язок, які розпочинаються у хворих, які перестають займатися лікувальною фізкультурою. Тепло, масаж, систематичні заняття гімнастикою зменшують і значно полегшують больові явища.
Особливо наполегливо повинні займатися лікувальною фізкультурою хворі, які вимушені користуватися корсетом або тутором внаслідок пошкодження тіл хребців або суглоба. Таким хворим періодично потрібно робити масаж м`язів і систематично проводити лікувальну фізкультуру, під час фізкультури обов’язково знімати корсет і більшу частину комплексу проводити лежачи. При такому туберкульозному процесі в суглобах нижніх кінцівок, при відсутності опори ноги хворі вимушені ходити на милицях і лікувальну фізкультуру вони повинні робити лежачи, при цьому активних рухів в пошкодженому суглобі робити не можна.
Разом з тим для укріплення м`язів хворої кінцівки рекомендується викликати скорочення і розслаблення їх без рухів в
8-09-2015, 19:32