Нервная система

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т.д.) Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие или отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

Б. ЭТАПЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

1. Выделение ведущего (их) топологического (их) синдрома (ов) и определение локализации процесса (1 этап диагностики).

При выделении синдромов следует знать определение понятия симптом и синдром. Синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Симптом – любой признак болезни, доступный определению, независимо от применяемого метода. Синдром следует отличать от симптомокомплекса – неспецифической комбинации, простой суммы нескольких симптомов.

Как правило, ведущий (ие) синдром (ы) позволяет определить локализацию процесса:

- в органах («стенокардия» - коронарные сосуды; катаральные явления в легких – процесс в бронхолегочной системе; «желтуха» и «гепатомегалия» - скорее всего, поражение печени; боль в эпигастрии и «тухлая диспепсия» – поражение желудка и т.д.);

- в системе (кровоточивость – патология свертывающей системы; аллергические реакции, частые инфекции – патология иммунитета и т.д.);

- в обмене веществ (эндокринные заболевания, гипо- или авитаминозы и т.д.).

2. Определение характера процесса в виде патанатомического и патофизиологического синдрома (ов) – 2 этап диагностики.

После выявления локализации патологического процесса определяется наиболее вероятная патанатомическая и патофизиологическая сущность процесса в виде синдрома (ов):

- воспаление (инфекционное, иммунное, сочетание),

- дистрофия (например, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмосклероз),

- опухолевый (онкологический, в первую очередь),

- сосудистый (васкулиты, атеросклероз, тромбозы, эмболии),

- врожденный (генетически детерминированный и врожденный),

- функциональный (синдром вегетативной дистонии, «пограничная» артериальная гипертензия и т.д.)

При осмысливании 1 и 2 этапов диагностики учитывается возможность вовлечения различных органов и систем, и сочетания различных патанатомических и патофизиологических синдромов (например, атеросклероз – сосудистый процесс с нарушениями реологии крови и липидного обмена). Необходимо попытаться определить первичность или вторичность процесса, особенно при диагностике онкопатологии.

На этих этапах диагностики наряду с клиническими данными могут быть использованы лабораторные и инструментальные методы обследования, входящие в перечень обязательных обследований, не требующих много времени и выполняемых уже в процессе врачебного осмотра (ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, некоторые биохимические и клинические анализы: сахар крови, ацетон мочи, общий анализ крови и т.д.)

3. Предварительный диагноз в виде нозологической или синдромальной гипотезы и план дифференциального диагноза (Ш этап диагностики).

После того, как найден пораженный орган (или система) и обсуждена патанатомическая природа, необходимо определить болезнь. Для этого используется современная классификация болезней этого органа или системы. Путем сравнения клинической картины болезни данного больного с заболеваниями установленной патанатомической группы, выбирается наиболее вероятная нозологическая форма болезни. При этом суммируются все данные, которые подтверждают этот диагноз, т.е. проводится обоснование диагноза. Вышеуказанные три этапа позволяют обосновать нозологический диагноз и сформулировать его в виде короткого резюме, где перечисляются все данные, позволяющие подтвердить диагностическую гипотезу. Одновременно отмечаются возможные противоречия, т.е. намечается план дифференциального диагноза.

Составляется также план лабораторных и инструментальных обследований, необходимых для проведения дифференциального диагноза.

У каждого больного обязательно проводятся исследования общего анализа крови, мочи, кала на яйца гельминтов, УМРС, электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки. Специальные лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические) и инструментальные ( спирография, бронхоскопия, гастроскопия, исследование желудочного, дуоденального сока, УЗИ , компьютерная томография и др.) проводятся по показаниям, в зависимости от заболевания.

Все лабораторные и инструментальные исследования курируемых больных проводятся в клинических лабораториях и выписываются студентами из клинической истории болезни.

4. Для доказательства поставленного нозологического диагноза два пути (1У этап диагностики):

1) выделение патогномоничного синдрома или симптома

2) проведение дифференциального диагноза.

Нахождение патогномоничного синдрома при заболевании окончательно подтверждает определенный нозологический диагноз, но таких синдромов мало. Чаще использую для доказательства правильности диагноза проведение дифференциального диагноза. Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями пораженного органа, а также с заболеваниями других органов, схожими по клинической картине. Дифференцирование ведется последовательно, начиная с менее вероятных заболеваний. Чем больше взято заболеваний в сферу дифференциального диагноза, тем мера достоверности гипотезы выше, т.е. диагноз более вероятен. В трудных случаях выделяют две и более диагностические гипотезы и намечается дальнейшее обследование больного для подтверждения или исключения какой-либо из них. Наиболее вероятной будет та форма заболевания, в пользу которой имеется наибольшее число главных или второстепенных признаков болезни. В ряде случаев доказываются две и даже более гипотезы, т.к. больной может иметь несколько заболеваний (например, диабет и ИБС, пневмония, ХОБЛ и туберкулез легких, и т.д.).

5. У этап – формулировка клинического диагноза

В клинический диагноз включаются название основного заболевания, его стадии, фаза, этиология, осложнение заболевания, функциональное состояние пораженного органа или системы и сопутствующее заболевание. На этом этапе подробно разбираются вопросы этиологии и патогенетические механизмы, вызвавшие заболевание. При постановке клинического диагноза дается подробное обоснование осложнений заболеваний и степени нарушения функции пораженного органа (или системы). С учетом всех особенностей течения болезни у исследуемого больного формируется развернутый клинический диагноз. После постановки клинического диагноза врач должен убедиться в том, что, во-первых, выставленный диагноз достаточно обоснован фактами, во-вторых, все факты получили объяснение, в-третьих, ни один факт не опровергает выставленный диагноз.

В. ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

В листе назначений (см. табл.) указывается дата назначения и отмена лекарств. Наименование препаратов дается в латинской транскрипции с указанием дозы, концентрации растворов, способа введения (внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно), время введения или приема лекарств (утром, днем, вечером, до еды, после еды – за сколько минут).

В назначении указывается режим (диета, номер стола по Певзнеру), назначаются физиотерапевтические процедуры.

Таблица

В листе назначений на анализы указывается дата назначения, название анализа и дата выполнения.

Г. ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

Дневник больного – это ежедневная краткая, исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. Дневник пишется ежедневно и каждым студентом самостоятельно. В дневнике вначале отмечаются жалобы больного на момент осмотра, общее самочувствие больного, динамика течения болезни, т.е. все изменения, происшедшие в субъективном состоянии больного за истекшие сутки, а затем подробно дается клиническая оценка объективного состояния, проведенных лабораторных и инструментальных исследований и назначается дополнительное обследование.

В температурном листе отмечается температура утром и вечером, динамика АД и пульса, числа сердечных сокращений, числа дыханий. Количество выпитой жидкости и диурез, количество мокроты (по показаниям). Указываются основные лечебные средства.

В дневнике также отмечается каждое изменение в ходе клинического диагноза, лечении, указывается переносимость физической нагрузки, лекарств, обосновывается физическая и психическая реабилитация больного.

Один раз в неделю студенты вместо дневника пишут этапный эпикриз, в котором вкратце оценивается течение болезни за прошедшие 7 дней и эффективность терапии, а также обозначаются изменения в диагнозе, ставятся задачи на будущее в обследовании и лечении больного, определяется прогноз болезни.

Д. ЭПИКРИЗ

Эпикриз – это краткое резюме всей истории болезни, которое включает следующие данные:

1. Фамилия И.О. больного.

2. Возраст.

3. Профессия больного.

4. Время нахождения в стационаре.

5. Жалобы больного при поступлении (основные, ведущие)

6. Анамнез (только то, что имеет отношение к диагностике).

7. Объективное исследование (то, что подтверждает диагноз).

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других методов исследования (указать отклонения).

9. Фиксируется внимание на заболеваниях, с которыми дифференциация затруднена.

10. Обоснование и развернутый клинический диагноз: нозологическая форма, стадии, активность, клинический вариант, осложнения, сопутствующие заболевания.

11. Особенности течения болезни, ее ближайший и отдаленный прогноз.

12. Проведенное лечение (режим, диета, медикаменты, доза препарата), физиотерапия, ЛФК.

13. Динамика заболевания за время нахождения в больнице.

14. Оценка эффективности лечения: выздоровление, улучшение – в чем выразились, без изменений. Ухудшение.

15. Состояние больного при выписке (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

16. Рекомендации участковому врачу. Трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, диспансеризация.

ЛИТЕРАТУРА

Дается список используемых монографий и журнальных статей для курации больного и написания истории болезни