Перечень навыков врача-инфекциониста

уклоном шприца к предплечью, почти параллельно поверхности кожи. Срез иглы дол­жен целиком войти в кожу и просвечивать через эпи­дермис. На месте инъекции должен образоваться бело­ватый, хорошо ограниченный пузырек (папула) диамет­ром около 1 см, имеющий вдавление на месте волосяных мешочков («лимонная корочка»). Этот пузырек (па­пула) рассасывается через 10—15 мин. Если при введе­нии токсина пузырек (папула) не образуется или слиш­ком быстро исчезает, это указывает на то, что инъекция сделана неправильно, глубоко и токсин, попавший под­кожно, может не вызвать реакции. Вследствие этого может быть получен неправильный результат.

Учет реакции производят через 72 или 96 ч. Резуль­таты оценивают следующим образом:

а) реакция Шика положительная, если на месте вве­дения токсина появляются краснота и инфильтрат.
Степень реакции обозначается: «+» — если краснота
имеет диаметр 1 —1,5 см, "++" — если 1,5—3 см,
«+++» — если больше 3 см;

б) реакция Шика отрицательная, когда на месте
введения токсина краснота и инфильтрат отсутствуют;

в) реакция Шика сомнительная, если краснота и
инфильтрат при введении токсина либо выражены не­
четко, либо при выраженной реакции диаметр красноты
равен примерно 0,5 см (обозначается «±»).

Противопоказания к постановке реакции Шика: спазмофилия, эпилепсия, гнойничковые заболевания, контакт с больными вирусным гепатитом, бронхиаль­ная астма.

Постановка внутрикожных аллергиче­ских проб. Одним из вспомогательных методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является аллергический, предусматривающий введение аллер­генов, которые представляют собой бесцветную проз­рачную жидкость, полученную путем гидролиза микроб­ной массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях.

В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1—0,2 мл), для постановки аллерги­ческих проб необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спир­том (средняя часть ладонной поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверх­ности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется неболь­шой беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10—15 мин.

Внутрикожная аллергическая проба у больного, сен­сибилизированного к данному виду микроба или ток­сина, оценивается через 24 и 48 ч после введения аллер­гена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии. Реакции делятся на резко положи­тельную (повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см), поло­жительную (общая реакция отсутствует, диаметр ин­фильтрата 3—6 см), слабо положительную (диаметр инфильтрата 1—3 см) и сомнительную (диаметр ин­фильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицатель­ной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исче­зает в течение 1—3 ч. Пробы становятся положитель­ными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохра­няться у переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии).

Техника поясничного прокола (спин­номозговой пункции). При многих заболева­ниях головного мозга и его оболочек как инфекцион­ного происхождения (менингококковая инфекция), так и неинфекционного (субарахноидальное кровоизлия­ние) в диагностических и лечебных целях производится спинномозговая пункция с последующим исследо­ванием ликвора.

Поясничный прокол субарахноидального простран­ства спинного мозга производится в положении боль­ного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга в большое за­тылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных су­ставах, опирались стопами на стул, а спина была мак­симально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую греб­ни подвздошных костей. Эта линия пересекает позво­ночник на уровне III или в промежутке между III—IV поясничными позвонками. Обычно делают вкол между III и IV или IV и V поясничными позвонками. Кореш­ки конского хвоста, плавающие в жидкости, благодаря своей эластичности «уходят» от иглы, и она их не ранит. Обработав кожу йодом, а затем этиловым спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина иглы при­мерно 9 см с мандреном) и вкалывают непосредствен­но над IV (V) поясничным позвонком. Иглу вводят так, чтобы она находилась в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается харак­терное сопротивление, а затем провал, иногда хруст, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла вве­дена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставный отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от тело­сложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше произво­дить натощак, больной не менее 2 ч должен лежать на животе без подушек и сутки не вставать с постели. Во время пункции больной может почувствовать острую боль в ноге, вызванную уколом корешков конского хвоста. Эта боль вскоре проходит.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость со­держит примесь крови, может вытекать даже чистая кровь. В этом случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет. После пункции могут наблюдаться явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц, которая насту­пает обычно на 2-й день и держится 3—8 дней. Это чаще всего обусловлено потерей ликвора в связи с вытека­нием его через пункционное отверстие, которое закры­вается спустя 3—4 дня.

Противопоказания к спинномозговой пункции: рез­ко выраженная гипертоническая болезнь и атеро­склероз, свежее оболочечное и мозговое кровоизлия­ние (по жизненным показаниям с большой осторож­ностью), опухоль задней черепной ямки (опасность вклинивания продолговатого мозга в большое затылоч­ное отверстие).

Промывание желудка. Производится с лечеб­ной и диагностической целью для удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом ис­пользуют принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя коле­ни, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предуп­реждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глота­тельные движения и глубоко дыша через нос. Для вы­бора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот, гово­рит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движе­нием ему вводят зонд за корень языка. Больной закры­вает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова.

Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, не­сколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно под­нимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до наполнения ее со­держимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8—10 л воды или промывной жидкости. При появлении прожилок крови в промывной жид­кости процедуру надо прекратить.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову его надо уложить низко и повернуть набок.

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают вы­пить 1—2 л теплой воды, и, если рвота не наступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глот­ки пальцем или тампоном. Процедуру повторяют не­сколько раз.

Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали спустя какое-то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого стула в конце промы­вания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора магния сульфата).

Сифонное промывание толстого кишеч­ника. Если обычные очистительные клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократ­ное промывание кишечника), основанный на принципе сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим — воронка (кружка) на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки. Больного укладывают на левый бок близ края по­стели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы под-кладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5—8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия перманганата, 2 % раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода, подогре­тая до 38 °С). Конец зонда (общая длина 75 см, диа­метр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20—30 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над тазом, не пе­реворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя проце­дуру несколько раз.

Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было введено. Кишечник про­мывают до тех пор, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания воронку сни­мают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10—20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Ректороманоскопия. Этот простой и доступ­ный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовид­ной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фи­стул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболоч­ки прямой и сигмовидной кишок для бактериологиче­ского и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участ­ков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание или припудривание слизистой, удаление ино­родных тел).

Ректоскопический набор состоит из трех никели­рованных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проВ°Д-ник — ламподержатель соответствующей длины, в ко­нец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держа-тель, в которой при помощи резьбового замка закреп-ляется одна из смотровых трубок. Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввин­чивается ламподержатель. На головке-держателе рас­положена контактная втулка, которая служит. Для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Про­водник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соеди­ненного с ручкой ректоскопа, через которую прохоДит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа есть выключатель.

Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем кон­це которого имеется олива с вырезом для ламподержа-теля (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружнобоковой поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический набор входят также окуляр и уве-личительная лупа.

В последние годы в гастроэнтерологической прак­тике используются ректоскопы с волоконным свето­водом модели РВС-1.

Перед проведением ректороманоскопИи необходимо усвоить инструкцию по техническому устройству ректо­скопа и подготовке его к исследованию. Наиболее приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газо­отводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клиз-мы утром с перерывом 30 мин и введение газоотвод-ной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна — на кануне исследования, другая — за 3—4 ч до него.

Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленно-локтевое и коленно-плечевое положе-ние, при котором происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь при­чине (сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не может принять указанную позу исследование проводят в положении его на правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными К животу бедрами.

После того как больной примет соответствующую позу тщательно осматривают анальную и перианаль-пук.'области с целью выявления наружного геморроя, трещин, параректальных свищей, кондилом, выпадения кишки На указательный палец надевают тонкий рези­новый напальчник, смазанный вазелином, и осторож­но вращательными движениями вводят его в прямую кишку Это исследование позволяет определить тонус ректальных сфинктеров, наличие геморроидальных узлов, опухолей, инфильтрации стенок, глубоких язв, болезненности кишки, что является важным ориенти­ром для последующей ректоскопии. В связи с большой чувствительностью анального сфинктера ректоскоп пе­ред введением следует слегка подогреть, а конец его смазать вазелином.

Пальцами левой руки раздвигают кожные складки в анальной области и без усилия, осторожно нажимая на трубку, вращательными движениями вводят конец ректоскопа в анальный канал на 4—5 см в горизон­тальном направлении (при коленно-локтевом положе­нии больного). После этого из ректоскопа вынимают обтуратор, включают осветительную систему и закры­вают окуляром наружное отверстие. Дальнейшее про­движение тубуса осуществляется под визуальным конт­ролем. Для осмотра ампулы прямой кишки ректоскоп продвигают вперед и несколько кверху, а по мере при­ближения к сигмовидной кишке постепенно переводят в почти горизонтальное положение. Введение аппара­та в сигмовидную кишку нередко затруднено, так как вход в нее часто сразу не обнаруживается. Для выяв­ления его концом трубки производят осторожные дви­жения в разные стороны или нагнетанием на грушу поддувают в кишку небольшое количество воздуха, что обычно ведет к раскрытию входа в сигмовидную кишку. Ректоскоп продвигают в ней под углом книзу и несколько влево. Максимальная глубина введения ректоскопа — 30—35 см от ануса до места перегиба

нижней части сигмовидной кишки.

Выводят аппарат также медленно, еще раз внима­тельно осматривая слизистую оболочку. Осмотреть анус можно только при выведении ректоскопа, поскольку при введении трубка проходит через него закрытой обтуратором.

При плохо очищенном кишечнике проведение рек-тороманоскопии невозможно. Если кишечного содер­жимого немного, оно может быть удалено ватными тампонами, введенными через тубус эндоскопа на ва-тодержателе.

После каждого исследования производится обезза­раживание узлов ректоскопа. Трубки следует очи­стить от вазелина, промыть теплой водой и выдержать в формалине на протяжении 1 ч, а затем в этиловом спирте в течение 30 мин. Обтураторы, щипцы, коагу­ляторы, ватодержатели обеззараживают кипячением в 2 % растворе натрия гидрокарбоната с последующим тщательным просушиванием. Остальные узлы обезза­раживают протиранием тампоном, смоченным этиловым спиртом.

Показания к ректороманоскопии: болевые и непри­ятные ощущения в прямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из ануса крови, гноя.

Противопоказания очень ограниченны и встреча­ются редко: тяжелое общее состояние, острый ин­фаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психические расстрой­ства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей клет­чатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины заднего прохода.

Наиболее тяжелое осложнение ректороманоско­пии — прободение прямой или сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У здоровых людей она эла­стичная, легко растяжима и может выдержать опреде­ленное физическое давление. При многих заболева­ниях (рак, язвенный колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом воз­расте стенка кишки становится малоэластичной, истон­ченной и не может выдержать даже менее значитель­ное физическое напряжение.

Высокая требовательность к себе при овладении основными практическими навыками оказания меди­цинской помощи больным улучшит качество лечеб­но-диагностических мероприятий, используемых в ра­боте врача. Это ускорит постановку правильного диаг­ноза, повысит эффективность лечения, позволит избе­жать ряда осложнений и предупредить неблагоприят­ные исходы болезни.

8-09-2015, 21:09