Остеохондроз. Пухлини і запальні захворювання спинного мозку

Пухлини хребта можуть бути первинними і вторинни­ми, доброякісними і злоякісними. Серед доброякісних ча­стіше трапляється ангіома, рідше — остеобластокласто-ма, хондрома та остеома. Пухлини ростуть повільно, руйнують хребці, звужують хребетний канал, стискають спинний мозок і його структури. Первинні злоякісні пух­лини трапляються рідко (остео- і хондросаркома). До вто­ринних злоякісних пухлин належать передусім метастази раку і гіпернефрома. Частіше метастазує рак легенів, мо­лочної, щитовидної та передміхурової залоз, рідше — інших органів. Іноді метастазування раку в хребет відбу­вається через багато років (10 — 20) після радикального видалення первинного осередку і без Його рецидивів. Рідше бувають метастази саркоми, меланоми. Усі злоякісні пухлини — як первинні, так і вторинні, ростуть швидко, руйнують кісткову тканину хребців, їх зв'язковий апарат, прилеглі м'які тканини, що зумовлює стиснення спинно­го мозку. У тверду оболонку мозку не проростають.

Клініка. Для всіх пухлин головного мозку, незалеж­но від їх гістологічного характеру та локалізації, харак­терне прогресуюче, частіше хвилеподібне наростання сим­птомів, що зумовлено поступовим стисненням спинного мозку. Початковим симптомом переважно є біль у зоні іннервації спинного мозку відповідно до рівня локалізації пухлини. Біль спочатку непостійний і виникає під час рухів, кашлю, натужування. Потім він стає постійним, двобічним, інтенсивним.

Розладів чутливості в зоні іннервації корінця спочатку немає або спостерігається гіперестезія. У міру стиснення корінця гіперестезія змінюється гіпестезією, яка перехо­дить у анестезію. Корінцевий біль спричинюють переважно позамозкові пухлини, особливо невринома, і рідко — внут-рішньомозкові, найчастіше пухлини у ділянці кінського хвоста і шийного відділу. Корінцевий біль має важливе значення не лише для раннього розпізнавання пухлини, а й для топічної діагностики.

До частих симптомів інтрадуральної невриноми нале­жить симптом цереброспінального поштовху — виник­нення або посилення корінцевого болю під час стиснен­ня яремних вен: при цьому затримується відплив крові з головного мозку, мозок збільшується в об'ємі, швидко підвищується внутрішньочерепний тиск, і хвиля цереб-роспінальної рідини спрямовується в бік підпавутинного простору спинного мозку у вигляді поштовху, діючи на пухлину, стискаючи або натягуючи корінець, внаслідок чого посилюється або з'являється біль, У разі невриноми, особливо в ділянці кінського хвоста, інтенсивність болю часто залежить від положення хворого: в горизонтально­му — посилюється, у вертикальному — послаблюється, через що часто хворі змушені стояти, ходити, сидіти, навіть спати в положенні сидячи.

Менінгіома супроводжується частіше болем оболонко-вого походження, ригідністю хребетного стовпа, іншими симптомами. Характерний вертебральний біль під час по­стукування по остистому відростку хребця на рівні пух­лини.

За больовим синдромом поступово наростають провідни­кові порушення нижче від рівня розташування пухлини. Іноді розвиваються елементи синдрому Броуна-Секара: роз­лади руху на боці пухлини, чутливості — на протилежному. У деяких випадках захворювання починається з рухових розладів, а біль приєднується пізніше.

Ріст пухлин у замкненому хребетному каналі призво­дить до виникнення прогресуючого повного або частково­го стиснення спинного мозку (компресійний синдром), що спричинює рухові, вегетативно-трофічні й тазові порушен­ня, а також втрату чутливості.

При внутрішньомозкових пу­хлинах у міру стиснення мозку порушується його провідність одночасно з обох боків. До сег­ментів, що розташовані нижче від пухлини, імпульси централь­них рухових нейронів доходять ослабленими, внаслідок чого ви­никають явища центрального тетра- або парапарезу. Хворий ходить, але швидко стомлюєть­ся, ноги ніби підкошуються. Ча­сто вже на цій стадії приєдну­ються розлади функцій органів таза у вигляді слабко вираженої затримки сечовипускання або прискорення позивів до нього.

Нижче від рівня пухлини по­ступово згасають усі види по­верхневої та глибокої чутливос­ті. Припинення проведення ім­пульсів спинномозковими шля­хами на рівні пухлини призво­дить до паралічу м'язів, що роз­ташовані нижче, анестезії, зат­римки сечовиділення і випо­рожнення. Швидкість розвитку паралічу та анестезії залежить від ступеня стиснення пухлиною спинного мозку і його провідних шляхів, а також від ішемії моз­ку внаслідок стиснення судин, що живлять його. Обо­ротність або необоротність симптомів ураження спинно­го мозку залежить від тривалості стиснення. Параліч при пухлинах спинного мозку характеризується високою спа-стичністю, нерідко — розвитком контрактур у суглобах кінцівок і навіть трофічних розладів (пролежнів).

Середня тривалість клінічного розвитку від початкових симптомів рухових і чутливих розладів до паралічу й ане­стезії при позамозкових доброякісних пухлинах становить 1,5—2 роки і більше, при внутрішньомозкових 4—6 міс.

Розвиток рухових і чутливих провідникових розладів при внутрішньо- і позамозкових пухлинах неоднаковий. Для пухлин позамозкової локалізації є властивим висхідний тип розладів: поява початкових симптомів порушення чутливості в дистальних відділах тіла (стопа, промежина), поступове поширення їх у напрямку вгору, до рівня ло­калізації пухлини, що пояснюється поступовим стиснен­ням провідників спинного мозку ззовні, де розташовані найдовші волокна, які іннервують дистальні частини тіла. Низхідний тип розвитку порушень функцій спинного мозку є типовим для внутрішньомозкових пухлин, коли раніше стискаються внутрішні, коротші, волокна, що за­кінчуються в сегментах на рівні розташування пухлини. Важливе діагностичне значення має стан чутливості в ділянці промежини та зовнішніх статевих органів. У разі позамозкової локалізації пухлин вона може бути збере­жена, у разі внутрішньомозкової — чутливість втрачаєть­ся І на цій ділянці.

Діагностика розташування пухлин у тому чи тому відділі спинного мозку грунтується на симптомах сегментарного та провідникового походження.

Пухлини на рівні сегментів С1—С4. Виникає ранній і стійкий корінцевий біль у потиличній ділянці, іноді стріля­ючого характеру, який змушує хворого обмежувати рухи в шийному відділі хребта. Повільно наростають прояви центрального тетрапарезу. Ураження сегмента Сіу при­зводить до паралічу діафрагми, розладу дихання. У разі залучення довгастого мозку приєднуються бульбарні сим­птоми.

Пухлини у ділянці шийного потовщення (С5—Т1) харак­теризуються млявим парезом або паралічем верхніх кін­цівок з атрофією м'язів, втратою сухожилкових рефлексів, наявністю синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щіли­ни, енофтальм) з центральним парапарезом, пізніше — параплегією нижніх кінцівок, розладом чутливості (аж до анестезії) нижче від рівня ураження, порушенням функцій органів таза центрального типу.

Пухлини на рівні сегментів Т2—Т7- Спостерігається ко­рінцевий біль (оперізуючий) уздовж міжреберних нервів, у підребер'ї, в ділянці живота, порушення рухових функцій нижніх кінцівок за центральним типом і функцій органів таза, розлад чутливості відповідно до рівня ураження.

Якщо пухлина локалізуєть­ся у верхньому відділі потовщення, може розвиватися змішана параплегія: у проксимальній групі м'язів — за периферичним (млявим) типом, у дистальній — за цент­ральним, колінні рефлекси при цьому не викликаються або помітно знижені, а п'яткові підвищені. Якщо пухли­на уражує нижні сегменти потовщення, то зберігаються колінні рефлекси і втрачаються п'яткові; параліч і анес­тезія дистальних відділів кінцівок поширюються до рівня колін і вище.

Подібна клінічна картина характерна і для пухлин у ділянці мозкового конуса. У всіх хворих з пухлинами спин­ного мозку від шийного відділу до рівня мозкового кону­са спостерігається розлад функцій органів таза за цент­ральним типом (затримка сечовипускання і дефекації).

Пухлини в ділянці мозкового конуса. Внаслідок ураження пухлинними процесами первинного центру та­зових органів виникають порушення функцій цих органів за периферичним типом (нетримання сечі і калу, статева слабкість), розлади чутливості в ділянці сідниць, проме­жини, зовнішніх статевих органів. Якщо уражена тільки ділянка конуса, рухи в нижніх кінцівках не порушуються.

Пухлини в ділянці кінського хвоста. Типовий різкий і стійкий, що поступово наростає, біль у ділянці крижів, заднього проходу, нижніх кінцівок. Біль посилюється в горизонтальному положенні. Рухові розлади і розлади чутливості за корінцевим типом, почавшись в одній нозі, поступово переходять на іншу, приєднуються порушення функцій органів таза за периферичним типом, часткове нетримання сечі й калу змінюється повним.

Для діагностики пухлин спинного мозку велике зна­чення має поперекова пункція з проведенням ліквороди-намічних проб і дослідженням цереброспінальної рідини.

При пухлинах спинного мозку порушується прохідність підпавутинного простору і ускладнюється відплив ріди­ни, аж до повного роз'єднання підпавутинного простору пухлиною. Повна блокада цереброспінальних шляхів ра­ніше виникає у разі внутрішньомозкових пухлин, й іноді передує появі симптомів грубого стиснення провідних ру­хових і чутливих шляхів; хворі ходять, функція органів таза не порушена або порушена неістотно. При позамоз­кових пухлинах повна блокада настає пізніше, коли вог­нищеві сегментарні й провідникові розлади вже виражені значною мірою. Повній блокаді при позамозкових пухлинах передує часткова кла­панна блокада.

У хворих з позамозкови-ми пухлинами, особливо з невриномою, після попере­кової пункції і виведення цереброспінальної рідини розвивається синдром вкли­нення — посилюється порушення функцій спин­ного мозку, особливо його провідних шляхів — парез по­силюється або переходить у параліч, посилюються розлади чутливості (виведення цереброспінальної рідини призво­дить або до незначного зміщення пухлини донизу, або до додаткового порушення кровообігу спинного мозку).

Під час дослідження цереброспінальної рідини вияв­ляють білково-клітинну дисоціацію, що властива для по-замозкових пухлин. Що нижче розташована пухлина, то більший рівень білка в рідині. Якщо вміст білка значний, рідина навіть зсідається.. Інколи за відсутності блокади підпавутинного просто­ру кількість білка в рідині в межах норми. У разі повної ліквородинамічної блокади і при судинних пухлинах може спостерігатися ксантохромія. Під час цитологічного до­слідження рідини часто виявляють пухлинні клітини. Для визначення верхньої і нижньої меж пухлини за­стосовують низхідну і висхідну мієлографію. Найінфор-мативнішою є магнітно-резонансна томографія.

Лікування при пухлинах спинного мозку лише хірур­гічне. Доступ до пухлини здійснюється шляхом ламінек-томії допомогою широкого распатора або долота від задньої поверхні дуг відокремлюють м'язи. Для зупи­нення кровотечі порожнину, що утворилася між остистими відрос­тками і відшарованими м'язами, щільно тампонують марлевими серветками, змоченими у розчині водню пероксиду. Судини, що інтенсивно кровоточать, коагулю­ють. Так само скелетують дуги з іншого боку. Після видалення там­понів м'язову рану розширюють автоматичними ретракторами, роз­тинають міжостисті зв'язки, потім ламінекто.мом скушують остисті відростки біля основи, спеціальни­ми кусачками скушують дуги, кро­вотечу з кісткової тканини зупи­няють втиранням воску. Переваж­но для видалення пухлини достат­ньо оголити хребетний канал між двома дугами, у разі потреби скушують ще кілька дуг. Після розтину хребетного каналу епідуральну клітковину відшаровують у боки. Оголе­ну тверду оболонку спинного мозку розтинають уздовж середньої лінії. Для кращого огляду глибини рани краї твердої оболонки з обох боків кількома довгими нитками прошивають і розводять. Далі проводити операцію бажано із застосуванням мікрохірургічної техніки. Якщо пухлина розташована поза мозком, обережно роз'єднують спай­ки павутинної оболонки, за допомогою спеціальних лопаток звільняють верхній І нижній полюси пухлини від спайок з мозком та корінцями; судини коагулюють біполярною коагуляцією, пухлину гачком відводять від спинного мозку і видаляють.

Слід пам'ятати, що всі рухи під час іммобілізації та видалення пухлини повинні бути спрямовані у бік пухлини, для того щоб запобігти травмуванню спинного мозку. Ко­рінці потрібно перетинати лише тоді, коли неможливо ви­ділити пухлину.

Із внутрішньомозкових пухлин хірургічному видален­ню підлягають епендимома центрального каналу, менінгі-ома, холестеатома та інші гетеротопічні пухлини, що не проростають у мозкову речовину. Для видалення їх уздовж середньої лінії найбільшої опуклості обереж­но очним скальпелем розтинають спинний мозок до поверхні пухлини. Видаляють її частинами, не травмуючи мозкову речовину Після видалення поза- або внутрішньомозкової пухлини ретельно зу­пиняють кровотечу, герметично зашивають тверду мозкову оболонку, потім накладають шви через усю товщу м'язів (окремо на апоневроз і на шкіру). Злоякісні поза- і внутрішньомозкові пухлини, як правило, радикальному видаленню не підлягають. Операція обмежується декомпрс-сивною ламінектомією; на тверду мозкову оболонку шви не накладають. Променева і хіміотерапія малоефективні. Наслідки своечасного хірургічного видалення позамозкових доброякістних пухлин сприятливі.