Таблица 2
Стадии печеночной энцефалопатии (по Н.О.Соnn, 1979)
| Стадия | Состояние сознания | Интеллект | Поведение | Нейромышечные нарушения |
| ЛПЭ (0) | не изменено | не изменен | не изменено | клинически не обнаруживаются |
| 1. Легкая | нарушения сна | снижение внимания, концентрации, быстроты реакции | акцентуация личности, неврастения, эйфория, депрессия, болтливость, раздражительность | нарушения тонкой моторики, изменения почерка, мелкоразмашистый тремор |
| 2. Средняя | летаргия | отсутствие чувства времени, нарушения счета, амнезия | отсутствие торможения, изменения личности, страх, апатия | астериксис, смазанная речь, гипорефлексия, оцепенение, атаксия |
| 3. Тяжелая | дезориентация сомноленция ступор | глубокая амнезия, неспособность к счету | неадекватное поведение, паранойя, ярость | гиперрефлексия, нистагм, клонус, патологические рефлексы, спастичность |
| 4. Кома | отсутствие сознания и реакции на боль | отсутствие функции | прекращeние функции | арефлексия, потеря тонуса |
Течение эндогенной печеночной комы чаще всего острейшее. Нарушения функции мозга наступают внезапно, а их динамика прогрессирует. Часто на первых стадиях наблюдаются возбуждение и беспокойство больного. Прогноз эндогенной печеночной комы плохой - без трансплантации летальность больных с фульминантными заболеваниями печени достигает 80%.
У большей части больных развитие печеночной энцефалопатии связано с провоцирующими факторами: желудочно-кишечным кровотечением (19 - 26%), инфекцией, в том числе перитонитом (9 - 15%), приемом седативных препаратов и транквилизаторов (10 - 14%), массивной диуретической терапией (4 - 8%), приемом алкоголя (5 - 11%), операцией наложения портокавального анастомоза (6 - 8%), избыточным употреблением животных белков (3 - 7%), хирургическим вмешательством по поводу других заболеваний (2 - 6%), лапарацентезом с удалением большого количества асцитической жидкости (2 - 5%).
После их устранения и соответствующего лечения печеночная энцефалопатия регрессирует. Вместе с тем вероятность развития нового эпизода повышается. Значительные трудности в лечении представляет хронически прогредиентное течение энцефалопатии. Оно встречается редко и развивается у пожилых пациентов с выраженным портокавальным шунтированием крови после операции наложения портокавального анастомоза. Появление энцефалопатии у больного циррозом печени является неблагоприятным прогностическим признаком. Вместе с другими симптомами (асцит, гемморрагический синдром, усиление желтухи) её появление свидетельствует о декомпенсации цирроза.
4. Классификация
Учитывая множество причин, приводящих к развитию печеночной недостаточности, и разнообразие клинической картины этой патологии единой классификации ОПечН в настоящий момент не существует. С нашей точки зрения, в практическом отношении удобна рабочая классификация, представленная в табл.39.3. В ней выделены экскреторная (механическая желтуха и др.) и клеточно-печеночная (цирроз печени, токсический гепатит и др.) формы ОПечН, а также две степени. Декомпенсированная степень ОПечН определяется при наличии двух и более признаков.
Таблица 3
Классификация печеночной недостаточности (Лахин Р.Е., 1999)
| Признаки | Степени и формы печеночной недостаточности | |||
| Компенсированная (гепатопривный синдром) | Декомпенсированная | |||
| Формы печеночной недостаточности | экскреторная | клеточно-печеночная | экскреторная | клеточно-печеночная |
| Печеночная энцефалопатия | ЛПЭ – 1-я стадия | 2-4 стадии | ||
| Общий билирубин, мкмоль/л | менее 100,6 | - | более 100,6 | - |
| Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода | - | нет | - | да |
| Альбумин, г/л | более 30,0 | более 21,2 | менее 30,0 | менее 21,2 |
| Протромбиновый индекс, % | - | более 72,6 | - | менее 72,6 |
Для больных с циррозом печени возможно использование получивших широкое распространение критериев Чайльда-Пью (табл. 39.4). Степень нарушения функции печени по этой шкале коррелирует с летальностью. Так, например, у больных циррозом печени, которым производили портокавальное шунтирование, этот показатель составляет 0-10%, 4-31% и 19-76% для классов А, В и С соответственно.
Таблица 4
Критерии Чайльда – Пью
| Критерий | Норма | Класс | ||
| А | В | С | ||
Общий билирубин |
28 мкмоль/л 1,26 г/100мл |
28-45 1,26 – 2,0 |
45,1 – 67,2 2,0 – 3,0 |
более 67,2 |
| Альбумин | 50-60 % 35-40 г/л |
более 50 более 35 |
40 – 50 30 - 35 |
менее 40 менее 30 |
| Проторомбиновый индекс | 80 - 100% | 80 - 110 | 60 - 79 | менее 60 |
| Асцит | - | небольшой, транзиторный | большой, торпидный | |
| Энцефалопатия | - | периодическая | кома | |
| Каждый признак | 1 балл | 2 балла | 3 балла | |
| Сумма баллов | 5-7 | 8-10 | Более 11 | |
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
8-09-2015, 22:40