Справжня (ниркова) протеїнурія буває клубочковою і канальцевою, можливі змішані форми. Розрізняють клубочкову і канальцеву протеїнурію за допомогою сучасних імунологічних методів. При урологічних захворюваннях (пієлонефрит, туберкульоз нирки, пухлини нирки і сечовивідних шляхів) протеїнурія здебільшого буває справжньою канальцевою або несправжньою. При цьому вона рідко досягає високого рівня — зазвичай не перевищує 1 г/л. Лише при інтенсивних кровотечах наявність великої кількості зруйнованих еритроцитів зумовлює значну несправжню протеїнурію.
Особливим видом наявності білка в сечі є ортостатична протеїнурія, яка інколи реєструється у дітей і підлітків у вертикальному положенні тіла.
Лейкоцитурія — збільшена кількість лейкоцитів у сечі. Лейкоцитурія є практично постійним супутником запальних захворювань органів сечової системи і передміхурової залози. У нормі в сечі при загальному аналізі лейкоцити або відсутні, або становлять не більш ніж 5 у полі зору, а при дослідженні кількості лейкоцитів у сечі за добу (проба Каковського-Аддіса) або в 1 мл сечі (проба Нечипоренка) — відповідно не більш ніж 2 млн і 2 тис. Для активного запального процесу окрім звичайних лейкоцитів характерні особливі їх форми — клітини Штернгеймера-Мальбіна й активні лейкоцити. Активні лейкоцити — це живі лейкоцити, які зберегли біологічну активність мембран і спроможність до броунівського руху в нативному мазку. Клітини Штернгеймера-Мальбіна — це лейкоцити, які змінили властивості внаслідок зміни осмотичної густини сечі.
Локалізацію запального процесу визначають за допомогою трисклянкової проби. Відповідно розрізняють ініціальну, термінальну і тотальну лейкоцитурію. Якщо лейкоцитурія вища у першій склянці, імовірним є запалення сечівника, якщо вона вища у третій склянці — запалення передміхурової залози та сім'яних міхурців, якщо у всіх порціях — запалення може локалізуватись у нирках, сечових шляхах, сечовому міхурі. За ступенем лейкоцитурії можна - оцінювати інтенсивність запального процесу.
При мікроскопічному дослідженні сечі можна виявити також бактеріурію, тобто наявність бактерій у сечі.
Можна приблизно визначити їх кількість: велика, помірна, незначна. Точніше ступінь бактеріурії визначають за допомогою посіву сечі на живильні середовища. Слід пам'ятати, що сеча здорової людини є стерильною.
Посів сечі дає змогу не тільки виявити збудник, а й визначити його кількісний вміст. При мікробному числі 105 в 1 мл та більше є процес можна вважати інфекційно-запальним. Для точнішого визначення локалізації процесу можна використовувати три-склянкову пробу. Характер мікрофлори при запальних захворюваннях органів статевої системи визначають за допомогою бактеріологічного дослідження еякуляту, секрету передміхурової залози. Для виявлення деяких збудників потрібні спеціальні методи дослідження, зокрема імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Циліндрурія більш характерна не для урологічних, а для нефрологічних захворювань (гломерулонефрит, нефротичний синдром і т.ін.). Розрізняють справжні циліндри (гіалінові, зернисті, воскоподібні) і несправжні (складаються з міоглобіну, солей сечової кислоти, бактерій). При урологічних захворюваннях у сечі іноді з'являються гіалінові циліндри в невеликій кількості: один-три в полі зору при загальному аналізі.
Гідатидурія — поява в сечі дрібних міхурців ехінокока, які потрапляють у сечові шляхи з ураженої ехінококом нирки. Мікроскопія сечі може виявити друзи актиноміцет, інші гриби. При шистосомозі в сечі наявні яйця шистосом.
ВИДІЛЕННЯ ЗІ СЕЧІВНИКА
У нормі зі сечівника крім сечі може виділятись лише незначна кількість прозорих слизистих виділень при статевому збудженні та сперма наприкінці статевого акту або під час полюцій. Усі інші виділення зі сечівника є патологічними. Патологічні виділення зі сечівника найчастіше бувають гнійними і є симптомом уретриту. У разі двосклянкової проби помутніння сечі спостерігається в першій порції.
Уретрорагія — виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Від гематурії вона відрізняється тим, що кров виділяється незалежно від акту сечовипускання. Уретрорагія є ознакою патологічного процесу, що локалізується дистально щодо зовнішого сфінктера уретри. Зазвичай вона спостерігається при травмах сечівника, рідше — при пухлинах, гострому запаленні сечівника.
Простаторея — виділення з простати через сечівник невеликої кількості білуватої рідини наприкінці акту сечовипускання, під час дефекації або натужуванні. Це симптоми простатиту. Простаторею слід відрізняти від виділення секрету залоз сечівника. Простаторея спостерігається також у стані спокою, а секрет виділяється під час ерекції. Наявність простатореї підтверджується при мікроскопії виділень.
Сперморея — виділення зі сечівника при натужуванні густої білувато-жовтої рідини (сперми) поза статевим актом без ерекції та еякуляційних поштовхів. Причиною цього рідкісного симптому можуть бути везикуліт, простатит, колікуліт, ушкодження або захворювання відділів спинного мозку, в яких розміщений центр еякуляції. При мікроскопічному дослідженні виділень у них виявляють сперматозоїди.
ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Лабораторні методи дослідження є основою діагностики багатьох урологічних захворювань. Вони широко використовуються у клінічній практиці. Загальний клінічний аналіз крові виявляє при гострих гнійно-запальних захворюваннях сечостатевих органів лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, а при хронічних запальних захворюваннях і пухлинах — збільшення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові з визначенням вмісту цукру, холестерину, білірубіну, загального білка і його фракцій, а також печінкові проби важливі в урологічній практиці тому, що при багатьох захворюваннях нирок порушена також функція печінки.
Особливе значення при обстеженні урологічного хворого мають результати аналізу крові, що характеризують стан функцій нирок — концентрація сечовини, креатиніну в сироватці крові, водно-електролітний баланс, кислотно-лужна рівновага. Використовують ті чи інші методи дослідження індивідуально на підставі даних попереднього обстеження.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В урологічній практиці широко використовують різноманітні інструментальні дослідження. Для цього потрібен спеціальний інструментарій. Метод дослідження та його обсяг вибирають індивідуально. При цьому слід брати до уваги анамнез, загальний стан пацієнта, результати попереднього обстеження. Починають обстеження з найменш травматичних методів дослідження.
Інструментальні дослідження потрібно виконувати із дотриманням правил асептики і антисептики. Медичний персонал повинен працювати в стерильних рукавичках і масках. Статеві органи необхідно попередньо обробити антисептичними розчинами і накрити стерильними простирадлами. Стерилізують ендоскопічні інструменти в такому порядку. Спочатку інструменти розбирають, миють і сушать. Відтак їх стерилізують у дезінфікуючих розчинах (96% спирт, 4% розчин борної кислоти, "Карозолін" і т. ін.). Можна стерилізувати парами формаліну, методом газової стерилізації (пропілен, етилен). В останні роки широко використовуються інструменти, біопсійні голки, різноманітні катетери, які стерилізуються при виготовленні.
Уведення інструментів не повинно бути болючим, тому слід вдаватися до місцевої і загальної анестезії. В останні роки для місцевого знеболення широко використовують гелі з лідокаїном. Гель уводять в сечівник перед дослідженням.
Інструментальні дослідження протипоказані при гострих запальних процесах у сечових шляхах.
Катетеризація сечового міхура. Катетери для чоловіків є еластичними (ґумовими, пластиковими) або металевими. Усі катетери закінчуються сліпо, отвори розташовані на бічній стінці поблизу кінчика. Катетери мають номер за шкалою Шар'єра, який відображає довжину окружності та відповідно діаметр катетера. Катетер № 1 має окружність 1 мм, діаметр — 1/3 мм. Кожен наступний номер більший від попереднього в діаметрі на 1/3 мм. Використовують катетери Нелатона, Тіммана, Фолі, Мерсье, Петцера та ін. Довжина катетерів сягає від 24 до 36 см. Дитячі катетери менші за розмірами та діаметром, аніж катетери для дорослих.
У чоловіків катетеризацію сечового міхура здійснюють ґумовим катетером. Якщо його не вдається ввести у сечовидільний канал, застосовують еластичний катетер, і в останню чергу — металевий катетер. У разі наявності перешкоди в уретрі замість ґумового катетера Нелатона використовують ґумовий катетер Тіммана із загнутим і звуженим кінчиком.
Еластичний і металевий катетери чоловікові вводить лише лікар. Застосування сили при введенні катетера у чоловіків так і у жінок — недопустиме.
Катетеризація сечового міхура протипоказана при гострих запальних процесах у сечівнику, передміхуровій залозі, органах калитки; при гострій травмі сечівника.
Бужування сечівника. Для розширення сечовидільного каналу при його звуженні застосовують інструменти, які не мають просвіту (бужі). їх використовують також для діагностики, а саме для виявлення стриктур, сторонніх тіл, конкрементів. Бужі можуть бути еластичними і металевими. Частіше використовують металеві бужі.
Для бужування сечівника зазвичай користуються металевими головчастими бужами Розера і стандартними бужами Гюйона. Бужі Лефора з еластичними провідниками використовують для розширення важкопрохідних стриктур. Бужування починають бужами невеликих номерів (№ 12-14 за шкалою Шар'єра). Поступово збільшують діаметр інструментів (до № 22-26 за шкалою). Перешкоду проходять із легким натиском. У разі більшої перешкоди беруть буж меншого діаметра.
Діагностичне бужування здійснюють переважно товстими металевими бужами. При дотиканні бужа до конкременту виникає характерний звук.
Калібрування сечівника у жінок виконують за допомогою спеціальних бужів. Бужування вважається завершеним, якщо при виведенні бужа не відчувається опір.
Тривалий час використовувались уретеротоми для сліпого розтину стриктур сечівника. В останні роки оптична уретротомія значно підвищила ефективність лікування стриктур сечівника і значно знизила кількість ускладнень.
Ендоскопічні методи дослідження уможливлюють візуалізацію ураження всіх відділів сечових шляхів, завдяки чому підвищують точність діагностики. Дані ендоскопічних досліджень є високоінформативними і вірогідними.
Сучасні ендоскопи бувають ригідними і гнучкими. За їх допомогою виконують уретроскопію, цистоскопію, уретероскопію і нефроскопію.
Цистоскопія. Цистоскопи можна поділити на три групи: оглядові, катетеризаційні та операційні. Розміри тубуса ригідного цистоуретроскопа коливаються від № 17 до 25 за шкалою Шар'єра. Для уретроскопії використовують оптику з кутом зору 0-5°, для цистоскопії — 30-70°.
Методика цистоскопії. Дослідження виконують у положенні пацієнта на спині з дещо піднятим тулубом і зігнутими в колінах ногами. Після відповідної підготовки та обробки зовнішніх статевих органів вводять цистоскоп з мандреном у сечовий міхур. Мандрен виймають і вводять оптичну систему. Якщо потрібно, промивають сечовий міхур теплим стерильним, антисептичним розчином. Огляд починають з передньої стінки сечового міхура, орієнтуються за бульбашкою повітря, розташування якої відповідає 12год умовного циферблата. Далі цистоскоп поступово повертають на 90° і оглядають спочатку праву, а відтак ліву стінку сечового міхура, потім задню його стінку, шийку сечового міхура, вічка сечоводів, міжсечовідну складку. Завершивши маніпуляцію, оптичну систему виймають, випускають рідину зі сечового міхура, вставляють мандрен і обережно виймають цистоскоп.
Протипоказаннями до цистоскопії є гострі запальні захворювання нижніх сечових шляхів і статевих органів, виражені та довгі стриктури сечівника, розрив сечівника.
Катетеризаційний цистоскоп відрізняється від оглядового наявністю в його корпусі одного або двох додаткових каналів, через які в сечовий міхур вводять сечовідні катетери. На павільйоні цистоскопа розміщена кремальєра. При повертанні кремальєри піднімається "язичок" Альбаррана, який допомагає правильно скеровувати кінчик сечовідного катетера.
Катетеризацію проводять з використанням різноманітних сечовідних катетерів і катетерів-стентів. Найчастіше користуються катетерами № 5-7 (за шкалою Шар'єра).
Методика катетеризації сечоводів. Потрібно знайти вічко сечоводу і встановити біля нього цистоскоп. Катетер просовують по цистоскопу в сечовий міхур і наближують кінчик катетера до вічка сечоводу. За допомогою підйомника Альбаррана катетер вводять у вічко сечоводу. Катетер обережно та м'яко просувають по сечоводу на певну висоту (орієнтир — пікала на стінці катетера). Якщо потрібно, катетер залишають у сечоводі. Завершивши маніпуляцію, оптичну систему виймають, випускають рідину зі сечового міхура, вставляють мандрен і обережно виймають цистоскоп. Катетер фіксують лейкопластирем до стегна.
Операційний цистоскоп відрізняється від однобічного катетеризаційного тим, що додатковий канал у його корпусі більшого діаметра і дає змогу вводити в сечовий міхур невеликі інструменти.
Резектоскоп — інструмент для трансуретральної резекції при пухлинах сечового міхура, передміхурової залози, склерозі шийки сечового міхура і деяких інших захворюваннях. Це операційний цистоскоп, що має електрод у формі петлі, крізь який пропускають струм і за допомогою якого (під візуальним контролем) виконують електрорезекцію ділянок тканин у просвіті сечового міхура і ділянок тканин передміхурової залози.
Ригідний уретеропіелоскоп дає змогу оглянути сечовід, миску і чашечки нирки. За допомогою цього інструмента можна виконати біопсію, літотрипсію, видалити стороннє тіло і т.ін. Для огляду миски, сечоводу при перкутанному доступі використовують спеціальний черезшкірний ригідний нефроскоп, за допомогою якого можна проводити літотрипсію, літоекстракцію, розтинати стриктури мисково-сечовідного сегменту і т.ін.
Гнучкий цистоуретроскоп, уретероскоп, нефроскоп дають змогу виконувати практично всі дослідження і маніпуляції, які виконують ригідними ендоскопами. Гнучкість ендоскопа уможливлює огляд анатомічних об'єктів, які розташовані під кутом. Недостатнє інструментальне забезпечення є недоліком цих методів дослідження.
Хромоцистоскопія полягає у введенні в організм внутрішньовенно 2...4 мл 0,4% індигокарміну. Виділення індигокарміну з вічок сечоводів у сечовий міхур простежується за допомогою цистоскопа. Час та інтенсивність виділення фарби є показником функції нирок і верхніх сечових шляхів. При нормальній їх діяльності індигокармін виділяється з вічок сечоводів у сечовий міхур через 3...5 хв після внутрішньовенного його введення, причому сеча забарвлюється в інтенсивно-синій колір. Якщо індигокармін виділяється із запізненням, функція нирки знижена. Якщо ж індигокармін не виділяється протягом 15...20 хв, це свідчить про значне пригнічення функції нирок або перешкоду в верхніх сечових шляхах.
Уретроскопія — огляд сечовивідного каналу — виконують за допомогою спеціального оптичного інструмента — уретроскопа. В останні роки ця маніпуляція є частиною уретроцистоскопії.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностуванні більшості урологічних захворювань інформативними є рентгенологічні методи дослідження. Вони дають змогу виявити різноманітні патологічні процеси та аномалії нирок, сечових шляхів і статевих органів. Дані рентгенологічних досліджень необхідно інтерпретувати в поєднанні з даними інших досліджень, що є гарантією своєчасної і точної діагностики.
Оглядова рентгенографія сечових органів (оглядова урографія) вперше була проведена 1896 р., через рік після відкриття рентгенівських променів. Це важливий та інформативний метод дослідження. Він завжди є обов'язковим початковим компонентом протоколу рентгенурологічного дослідження. Цей метод дає змогу оцінити стан ребер, хребців, крижової кістки, тазових кісток, контури поперекових м'язів; в більшості випадків — тіні обох нирок і, що найголовніше, — патологічні тіні в ділянці сечостатевих органів, які свідчать про наявність каменів і т. ін.
Найбільше значення оглядова рентгенографія має в розпізнаванні сечокам'яної хвороби, оскільки сечові камені переважно рентгенопозитивні. Слід пам'ятати, що за камені нирки можна помилково прийняти калові камені, камені жовчевого міхура, камені підшлункової залози, петрифіковані лімфатичні вузли брижі кишок та заочеревинного простору, звапнені туберкульозні каверни нирки, кістозні утвори, губчасту нирку, сторонні тіла. Камені сечоводу необхідно відрізняти від флеболітів, калових каменів, сторонніх тіл, петрифікатів у внутрішніх жіночих статевих органах та лімфатичних вузлах.
Екскреторна урографія є нескладним і високоінформативним методом дослідження, який ґрунтується на вибірковій здатності нирок виділяти введені в організм рентгенконтрастні речовини. Цей метод дає змогу визначити стан верхніх сечових шляхів. В організм внутрішньовенно вводять 20...70 мл 60...80 % розчину рентген-контрастної речовини, що виділяється нирками (для дорослої людини доза становить 0,5...1,0 мл на 1 кг маси тіла). Розчин спочатку насичує паренхіму нирок, далі потрапляє в чашково-мискову систему , а відтак сечоводами — в сечовий міхур. Рентгенограми роблять через певні проміжки часу після введення контрасту, фіксуючи таким чином на знімках різні фази контрастування сечових органів. Через 1...3 хв відбувається насичення розчином паренхіми нирок, через 7...10 і 15...20 хв отримують зображення сечових шляхів, чашково-мискової системи нирок і сечоводів, через 25... 30 хв, якщо функція нирок задовільна і хворий не спорожнив сечовий міхур, — зображення сечового міхура.
У момент сечовипускання виконують мікційну цистоуретрографію і відразу після неї фіксують зображення сечовивідного каналу, виявляють наявність або відсутність міхурно-сечоводного рефлюксу, а також залишкову сечу. При зниженні функції нирок і сповільненому спорожненні верхніх відділів сечових шляхів для отримання їх зображення доводиться робити пізні знімки (через 1-2-3 год після введення контрасту). Інколи необхідним є проведення інфузійної уро-графії з метою посилення контрастності сечових шляхів на урограмі. Ступінь контрастності залежить від гемодинаміки нирки, стану та об'єму ЧМС, уродинаміки сечових шляхів, АТ, характеру контрастної речовини, стану і якості рентгенплівки та рентгенобладнання.
Протипоказаннями для проведення урографії є серцевосудинна і печінкова недостатність, термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, нетолерантність до контрастних речовин, перша половина вагітності. Для попередження можливих побічних реакцій при екскреторній урографії проводять пробу на індивідуальну чутливість до рентгеноконтрастної речовини, яку використовують.
Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія виконується шляхом заповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастом проти течії сечі за допомогою катетеризації сечоводів і мисок через цистоскоп. Ретроградну уретеропієлографію застосовують при неінформативності екскреторної урографії або при протипоказаннях до неї. Спеціальної підготовки дане дослідження не потребує.
Рентгеноконтрастну речовину вводять у кількості 2...6 мл, інколи більше. Під час дослідження необхідно орієнтуватися на відчуття розпирання в поперековій ділянці. Для виявлення тіней рентгеноконтрастних каменів, яких не видно на оглядовій урограмі, в сечові шляхи вводять газ (6... 10 см3), який підвищує проникність середовища для рентгенівських променів навколо каменя у.вигляді тіні (пневмоуретеропієлографія ).
Антеградна пієлоуретерографія — метод безпосереднього наповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастною речовиною за допомогою черезшкірної пункції чашково-мискової системи. Цей метод використовується в тих випадках, коли при екскреторній урографії не вдається отримати зображення верхніх відділів сечових шляхів через різке зниження функції нирок, а ретроградна уретеропієлографія протипоказана. У поєднанні
8-09-2015, 23:01