Таблица 2
Шкала Сильвермана — Андерсена
| Признаки | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Участие в акте дыхания верхней части грудной клетки и мышц живота | Синхронность движений верхней части грудной клетки и мышц живота | Отсутствие синхронности движений верхней части грудной клетки и мышц живота или минимальное участие грудной клетки в акте дыхания | Западение верхней части грудной клетки во время подъема передней брюшной стенки на вдохе |
| Втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе | Отсутствует | Мало заметное | Заметное |
| Втяжение мечевидного отростка грудины при вдохе | Отсутствует | Мало заметное | Заметное |
| Движение подбородка при вдохе | Отсутствует | Опускание подбородка при вдохе, рот закрыт | Опускание подбородка при вдохе, рот открыт |
| Шумный выдох (ворчание) | Отсутствует | Шумный выдох слышен при аускультации грудной клетки | Шумный выдох слышен при поднесении ко рту фонендоскопа или даже без фонендоскопа |
Примечание. При оценке степени тяжести не учитываются такие признаки, как цианоз и одышка, т.к. они могут быть нелегочного происхождения.
Критическими в состоянии ребенка обычно являются 2—3-й дни жизни, когда может развиться предтерминальное состояние, сопровождающееся уменьшением одышки, брадикардией, цианозом, адинамией, частыми приступами апноэ, развитием склередемы. Нередко в этих случаях ребенок погибает. При благоприятном исходе с 3—5-го дня отмечается улучшение состояния новорожденного. Респираторный дистресс-синдром новорожденного часто осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии, иногда возникает пневмоторакс.
Таким образом, клиническая картина синдрома проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов — учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, развитие синюшности (цианоза). Из-за недостаточной вентиляции легких очень часто присоединяется вторичная инфекция, и пневмония у таких младенцев — отнюдь не редкость. Естественный процесс выздоровления начинается после 48-72 часов жизни, однако не у всех детей этот процесс идёт достаточно быстро — из-за развития упомянутых уже инфекционных осложнений.
3.6 Общие принципы выхаживания и поддерживающая терапия у
новорожденного с РДС
Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины более 15 лет назад. Последний раз эти рекомендации пересматривались экспертами РАСПМ в сентябре 2002 г.
За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций существенно улучшилось качество респираторной терапии новорожденных детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании. Вместе с тем, в последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.
Все это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДС.
Ключевыми моментами оказания помощи детям с РДС являются следующие.В зависимости от уровня материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров все родовспомогательные учреждения и педиатрические стационары по уровню оказываемой помощи новорожденным с РДС могут быть разделены на 3 группы.К 1-й группе в крупных городах могут быть отнесены большинство городских физиологических родильных домов и акушерских стационаров районных больниц.Ко 2-й группе могут быть отнесены большинство специализированных родильных домов крупных городов и областных центров (в некоторых регионах — межрайонные акушерские стационары).К 3-й группе могут быть отнесены областные и городские перинатальные и неонатальные центры.В задачи учреждений 1-го уровня входит выявление беременных высокого риска и их своевременный перевод в учреждения 2-го и 3-го уровней, а в случае рождения новорожденных высокого риска — распознавание РДС на ранней стадии его развития, проведение стандартной поддерживающей и кислородной терапии при легком и среднетяжелом течении РДС, своевременный перевод ребенка на постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) или искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при возникновении тяжелого РДС и вызов на себя выездной бригады реанимации новорожденных для перевода ребенка в учреждение более высокого уровня.В задачи учреждений 2-го уровня, помимо вышеизложенных, входит оптимизация и проведение ИВЛ на протяжении всего периода заболевания, интенсивная и поддерживающая терапия, лечение всех видов осложнений РДС, за исключением состояний, требующих хирургического вмешательства.В задачи учреждений 3-го уровня, помимо вышеизложенных, входит лечение осложнений РДС, в том числе требующих хирургического вмешательства, а также реабилитации больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД).Тактика ведения новорожденных из группы высокого риска в первые часы жизни Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска непосредственно из родильного зала переводятся на пост интенсивного наблюдения или в палату интенсивной терапии, где им при необходимости проводится посиндромная и поддерживающая терапия. Наиболее важным для новорожденных, перенесших асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, обеспечение нормальной температуры тела и поддерживающая инфузионная терапия.К моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе кювез или источник лучистого тепла, источник кислорода, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.В течение первых часов жизни каждый час проводится клиническая оценка состояния ребенка по шкале Сильвермана или модифицированной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике РДС и необходимом объеме респираторной помощи.При появлении первых признаков РДС у новорожденного необходимо исследовать Hb, содержание глюкозы и лейкоцитов, КОС.С момента появления первых симптомов РДС ребенку начинается проведение оксигенотерапии и поддерживающей терапии.Поддерживающая терапия
К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, а проведение манипуляций, раздражающих ребенка (таких как наложение горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.), является противопоказанным. Учитывая выраженные нарушения микроциркуляции в острый период заболевания, нецелесообразно внутримышечное и интрагастральное введение лекарственных препаратов. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривенному пути введения препаратов. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. С этой целью необходимо пользоваться периферическими венами конечностей или головы (пункция которых должна проводиться после согревания ребенка), а при выраженном венозном застое или низком артериальном давлении - пупочной веной. Однако следует помнить, что катетеризация пупочной вены может привести к ряду серьезных осложнений (тромбоз воротной вены, тромбоэмболия, сепсис), поэтому как только позволяет состояние ребенка, необходимо пунктировать одну из периферических вен и удалить катетер из пупочной вены.Температурный режим и принципы сестринского ухода Необходимо стремиться, чтобы ребенок с РДС находился в нейтральной температурной среде. Для контроля за адекватностью температурного режима необходимо непрерывная регистрация температуры кожи при помощи монитора или ректальное измерение температуры тела каждые 4—6 ч.Поддержание нормальной температуры тела имеет принципиальное значение в выхаживании и лечении новорожденных с РДС. Для этого используются ОРС или инкубаторы интенсивной терапии с системой сервоконтроля температуры.ОРС облегчает доступ к ребенку при проведении достаточно большого количества лечебно-диагностических манипуляций, уменьшаются колебания температуры, как это бывает при частом открывании окошек или стенок инкубатора. Вместе с тем применение ОРС сопровождается увеличением неощутимых потерь жидкости, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, что затрудняет поддержание водно-электролитного баланса. При использовании инкубаторов удается избежать увеличения неощутимых потерь жидкости благодаря возможности поддержания и них высокой влажности воздуха (80—90%), но при этом затрудняется доступ к ребенку, что особенно неудобно в острый период РДС.
Независимо от того, будет применен инкубатор или ОРС, температура воздуха в палате или отделении интенсивной терапии должно поддерживать на уровне 24—26°С. Инкубаторы и ОРС нельзя размещать близ наружной стены здания и в местах, где есть сквозняки. Не следует устанавливать инкубаторы параллельно стенам, так как при этом увеличивается риск потерь тепла путем радиации.
Перед использованием ОРС и инкубаторы необходимо предварительно согреть, используя "ручной" режим терморегулировки. Затем на коже ребенка закрепляют температурный датчик, а устройство переключают в режим сервоконтроля. Значение кожной температуры устанавливают на уровне 36,5—36,6°С, Идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следует закреплять его над ребрами или областью печени, так как это может вызвать как охлаждение, так и перегрев ребенка. Датчик фиксируется на коже узкой полоской пластыря и закрывается сверху ватным тампоном. При использовании ОРС целесообразно поверх температурного датчика наклеивать специальный кружок с покрытием из фольги, отражающей тепло от нагревательною элемента. Медсестры должны тщательно следить за плотным прилеганием датчика к коже и раз в сутки менять место его фиксации для предупреждения раздражения кожи.
Недоношенному новорожденному с РДС целесообразно также надеть шерстяную шапочку и носки. Это уменьшает площадь поверхности тела, с которой происходят потери тепла и жидкости, и делает пациента больше похожим на здорового ребенка, что весьма важно для родителей. Помимо шапочки и носков при выхаживании новорожденных с массой тела <1500 г можно использовать тепловой пластиковый экран или прозрачное пластиковое одеяло, уменьшающие неощутимые потери жидкости на 25 и 70% соответственно.
Необходимо каждые 2—3 ч изменять положение ребенка, переворачивая его со спины на бок и на живот. Это улучшает дренажную функцию дыхательных путей, кровообращение в легких и мягких тканях и препятствует образованию пролежней и некрозов.
Перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, а также аспирацию мокроты из эндотрахеальной трубки следует проводить только по показаниям. Эти процедуры являются потенциально опасными в отношении развития ПВК, особенно на фоне нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока у наиболее незрелых детей. Риск развития ПВК связан, главным образом, с резким увеличением мозгового кровотока на фоне гипоксемии и подъема системного АД во время манипуляций. Поэтому рекомендуется за 3 мин до начала санационных мероприятий временно увеличить концентрацию 02 в газовой смеси до 90—100%, а через 5 мин после завершения процедуры вернуть ее к исходному уровню. Это, позволяет избежать развития гипоксемии и резких колебаний мозгового кровотока.
Не следует забывать о регулярной обработке пупочной ранки, глаз,
кожи, слизистых и смене белья. Ежедневно должна производиться замена электродов ЭКГ и дыхания, а так же смена точки фиксации кожного температурного датчика, манжетки для измерения системного АД и
датчика пульсоксиметра. Все эти меры направлены на профилактику
образования пролежней, некрозов, мацерации и инфекционных поражений кожи. Принципиально важно выполнять эти требования у детей
с очень низкой массой тела, кожа которых особенно легко ранима. При
необходимости смены пластыря его следует предварительно смочить
специальным раствором (Detachol) или чистой водой, в противном случае целостность кожи будет нарушена и в месте фиксации пластыря
останется мацерация.
Все манипуляции по уходу за новорожденным с РДС, равно как и любые лечебно-диагностические процедуры, следует проводить в высшей степени бережно и аккуратно, количество их должно быть максимально ограничено, а необходимость выполнения каждой процедуры должна быть строго обоснована.
Поддержание водно-электролитного баланса
Обеспечение баланса жидкости и электролитов — одна из ключевых
задач выхаживания и лечения новорожденных с РДС. Основная трудность ее решения заключается в том, что для определения адекватного суточного количества жидкости и электролитов для данного больного с РДС невозможно воспользоваться какими бы то ни было конкретными цифрами, приводимыми в различных литературных источниках.
Во-первых, эти цифры определены, как правило, для здоровых или "условно здоровых" новорожденных и уже поэтому никак не могут быть
механически отнесены к новорожденным с РДС.
Во-вторых, они получены для детей, выхаживаемых в условиях инкубатора, а новорожденные с РДС в острый период заболевания могут выхаживаться в ОРС под источником лучистого тепла или в кроватке с подогревом, что означает совершенно другую степень потерь жидкости и электролитов.
В-третьих, эти цифры обычно соотносятся с массой тела и не учитывают разливную интенсивность потерь жидкости у
детей с ВЗРП и без нее при одинаковой массе тела.
В-четвертых, не учитывается многообразие вариантов нарушений гемодинамики, функции мочек, распределения жидкости между секторами, интенсивности метаболизма, условий выхаживания и т.п.
Поэтому в каждом конкретном случае потребности ребенка с РДС в жидкости и электролитах должны определяться строго индивидуально, с учетом его гестационного возраста, условий выхаживания, состояния
кровообращения, функции почек и под контролем динамики массы тела, скорости диуреза, удельного веса мочи, гематокрита, уровня электролитов в сыворотке крови и моче (а если есть возможность, и осмолярности крови и мочи), основных показателей гемодинамики — ЧСС, АД, ЦВД.
Антибиотики начинают применять сразу после взятия посевов, поскольку клинические и рентгенологические данные не позволяют исключить пневмонию, в частности, вызванную стрептококком В. Если дальнейшие исследования диагноз пневмонии и сепсиса не подтверждают и результаты посевов отрицательны, то антибиотики через 48-72 часа отменяют. Стартовым считается ампициллин в сочетании с аминогликозидами.
Патогенетическая терапия.Для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и кислородной емкости крови показано переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При тяжелой анемии и тяжелом течении СДР более показано прямое переливание крови.
Гормональная терапия. От планового назначения глюкокортикоидов для стимуляции синтеза сурфактанта в настоящее время отказались. Эффективность тироксина при лечении СД у недоношенных детей также пока не доказана.
Витаминотерапия, рибоксин, инозитол. Для профилактики ретинопатии назначается витамин Е внутримышечно. С началом энтерального питания добавляют витамин А для профилактики бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита. Витамины С, В, В2, кокарбоксилазу применяют парентерально для улучшения обменных процессов. Рибоксин и инозитол назначают интрагастрально для усиления синтеза сурфактанта и профилактики бронхолегочной дисплазии. Однако эффективность их применения пока не доказана.
К патогенетической терапии также относится введение 2,4% раствора эуфиллина внутривенно с целью уменьшения давления в малом круге кровообращения; инотропные препараты — допамин, добутамин для борьбы с гипотонией; фуросемид, который назначают только при отечном синдроме и отеке легких.
Контроль эффективности антибактериального лечения осуществляется каждые 3-4 дня на основании оценки клинических, рентгено- и бактериологических данных.В комплексной терапии РДС применяется также целый ряд препаратов, оказывающих влияние на иммунную систему. К ним прежде всего относятся трансфузии свежезамороженной плазмы, внутривенное введение иммуноглобулинов (эндобулин, интраглобин F и др.). При осложненном течении инфекционного процесса с развитием эндотоксинового шока проводятся заменные переливания крови. 3.7 Энтеральное и парентеральное питание Энтеральное питание - это вид нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества поступают через зонд при невозможности адекватного перорального питания.Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.У новорожденных с РДС в острый период заболевания кормление из соски невозможно, поэтому требуется проведение частичного или полного парентерального питания, особенно детям с экстремально низкой массой тела.При выборе способа питания (энтерального или парентерального) необходимо учитывать не только толерантность новорожденного к энтеральным пищевым нагрузкам, но и факторы, ограничивающие применение парентерального питания: частое отсутствие в достаточном количестве необходимых препаратов для парентерального питания, нарушения кровообращения, функции почек, КОС и газового состава крови, затрудняющие нормальное усвоение парентерально вводимых белков и жиров, необходимость катетеризации центральных вен и связанный с этим риск осложнений, как правило, ограниченные возможности адекватного лабораторного мониторинга парентерального питания, а следовательно, высокая частота метаболических нарушений.Поэтому в большинстве отделений и палат реанимации и интенсивной терапии новорожденных проблему вскармливания больных с РДС приходится решать, главным образом, с помощью различных способов энтерального питания.По мере стабилизации состояния ребенка (обычно на 2—3-й сутки жизни), после пробного введения стерильной воды или 5% раствора глюкозы через зонд, начинают энтеральное питание. Более раннее начало питания у детей, родившихся в асфиксии и развивших РДС, может привести к развитию язвенно-некротизирующего энтероколита (особенно у глубоконедоношенных детей), более позднее — к тяжелым дисбактериозам кишечника, вплоть до развития энтероколитов бактериальной этиологии.Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания.В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания. С этой целью с первых дней жизни используют растворы аминокислот и глюкозы, к которым при необходимости полного парентерального питания с 3—7-х суток жизни подключают жировые эмульсии. Важным условием для проведения полного парентерального питания является нормализация показателей КОС, уровней билирубина, креатинина и мочевины.Вопрос о возможности и времени начала кормления детей с легким РДС решается индивидуально с учетом функционального состояния желудочно-кишечного тракта и центральной гемодинамики.Обычно внутривенное введение 10% раствора глюкозы из расчета 60—70 мл/кг/сут обеспечивает минимальную физиологическую (на уровне основного обмена) потребность в воде и калориях в первые 2—3 суток жизни. Детям с РДС, находящихся на аппаратной ИВЛ, с учетом уменьшения неощутимых потерь жидкости с перспирацией за счет увлажнения газовой смеси объем жидкости следует уменьшить на 20—30 мл/кг/сут по сравнению с данными, представленными в табл. 3. Таблица 3Ориентировочные потребности в жидкости детей на первой неделе жизни| Новорожденные | Возраст, сутки | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5—7 | |
| Потребность в жидкости, мл/кг/сут | |||||
| Доношенные (масса тела >2500 г) | 50 | 60—70 | 70—90 | 90—120 | 120—150 |
| Недоношенные (масса тела >1500 г) | 50—60 | 60—80 | 80—100 | 100—120 | 120—140 |
| Недоношенные
8-09-2015, 23:37 Разделы сайта | |||||