"Сурфактант BL" можно применять как для лечения респираторного дистресс-синдрома, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных высокого риска.
Препарат рекомендуется вводить в дозе 75 мг/кг в виде 3% эмульсии (30 мг в 1 мл физиологического раствора), а в случае респираторного дистресс-синдрома смешанной этиологии (незрелость легких и инфекционный процесс) 100 мг/кг. Доза препарата, вводимый объем и продолжительность введения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Применение сурфантанта BL
| Масса тела в кг | Доза в мг | Объем в мл | Продолжительность введения в минутах |
| 1 | 75 | 2,5 | 90-100 |
| 2 | 150 | 5,0 | 180-240 |
Очень важно тщательно соблюдать методику приготовления эмульсии. После внесения 2,5 мл физиологического раствора комнатной температуры во флакон последнему дают постоять 1-2 минуты. Флакон нельзя встряхивать. Затем суспензию осторожно, круговыми движениями перемешивают во флаконе, набирают в шприц иглой для в/в инъекций и вливают обратно во флакон по стенке несколько раз до образования гомогенной эмульсии. Следует избегать образования пены. После разведения образуется молочного вида эмульсия, в ней не должно быть хлопьев или твердых частиц. Флакон подогревают до 30-34°С, но не более 36°С.
Введение "Сурфактанта BL" осуществляется пациентам, находящимся на ИВЛ, через эндотрахеальную трубку микроструйно, капельно или ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера.
Перед введением препарата больному необходимо провести санацию трахеи, проверить правильность положения интубационной трубки, обеспечить мониторный контроль. Эндотрахеальное введение "Сурфактанта BL" проводится через боковое отверстие адаптера без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ.
Ребенок должен быть обязательно синхронизирован с аппаратом ИВЛ с помощью седативных препаратов, а при необходимости и миорелаксантов. При этом очень важно провести коррекцию метаболического ацидоза. В первые минуты после микроструйного и капельного введения "Сурфактанта BL" до его полного распределения в легких могут выслушиваться крупнопузырчатые хрипы на вдохе. Однако в этих случаях в течение 4-6 часов целесообразно воздержаться от санации трахеи и бронхов.
После введения препарата возможно быстрое повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа, увеличение растяжимости легких, флюктуация артериального давления, что чревато развитием баротравмы, гипероксии и внутрижелудочковых кровоизлияний.
Для предупреждения баротравмы при значительном увеличении экскурсии грудной клетки после введения препарата, не дожидаясь оценки газового состава крови, следует немедленно снизить пиковое давление на 2-3 см водного столба.
Для предотвращения гипероксии целесообразно постепенно (на 5-10% за один шаг) уменьшать концентрацию кислорода в кислородно-воздушной смеси, чтобы насыщение гемоглобина кислородом не превышало 96%.Если напряжение углекислого газа после введения сурфактанта снижается менее 30 мм рт.ст, показано урежение частоты дыхательных циклов аппарата (на 5-10 циклов) или снижение давления на вдохе на 1-2 см.
Для равномерного распределения сурфактанта по различным отделам легких во время введения препарата ребенку, если позволяет тяжесть состояния, необходимо менять положение тела: поворот на левый-правый бок, подъем головного или ножного конца.
Непосредственно после введения "Сурфактанта BL" может произойти кратковременная обтурация эндотрахеальной трубки вводимой эмульсией. Обтурация ликвидируется несколькими принудительными вдохами воздуха или кислородно-воздушной смеси.
При использовании аэрозольного способа введения препарата таких явлений не наблюдается.
Аэрозольное введение "Сурфактанта BL" осуществляется с помощью небулайзера, включенного в контур дыхательного аппарата, максимально близко к эндотрахеальной трубке для уменьшения потерь препарата. Целесообразно использовать аппараты ИВЛ, позволяющие подавать аэрозоль синхронно с вдохом.
Препарат нельзя распылять с помощью ультразвукового прибора (небулайзера или ингалятора), т.к. при обработке эмульсии ультразвуком сурфактант разрушается.
"Сурфактант BL" нашел довольно широкое применение в неонатальных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Ростова-на-Дону, Калининграда и многих других городов РФ. На конец сентября 2003 года этим препаратом с успехом лечилось более тысячи новорожденных. При этом эффективность препарата оценивается от 67 до 89%.
В отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных НЦАГиП РАМН в результате применения "Сурфактанта BL" в два раза уменьшилась продолжительность ИВЛ с токсической концентрацией кислорода, практически сведены к нулю такие осложнения, как бронхолегочная дисплазия, легочное кровотечение, а выживаемость при респираторном дистресс-синдроме увеличилась на 14%.
Сурфактант "Exosurfneonatal" - синтетический препарат, имел в последние 8 лет достаточно широкое и успешное применение в неонатальной практике в европейских странах и РФ. Однако в связи с прекращением производства препарата информация о его использовании имеет лишь историческое значение.
На сегодня конкуренцию "Сурфактанту BL" может составить итальянский препарат "Куросурф", хотя стоимость его в два раза выше стоимости отечественного лекарства.
"Куросурф" - натуральный сурфактант, выделенный из легких свиньи, прошедший очистку посредством жидкостно-гелевой хроматографии.
Препарат выпускается во флаконах прозрачного желтого стекла, снабженных пробкой из хлорбутила, алюминиевым ободом и пластиковым колпачком. Один флакон (1,5 мл) содержит 120 мг активного ингредиента (фосфолипидной фракции, выделенной из легких свиньи) и индифферентные составные части (хлорид натрия 13,5 мг и вода для инъекций 1,5 мл). Препарат должен храниться в прохладном темном месте при температуре +2 -8°С до момента использования.
Куросурф показан для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденных массой тела более 700 граммов.
В качестве начальной разовой дозы рекомендуется использовать 100-200 мг/кг (1,25-2,5 мг/кг). Возможно применение одной или двух дополнительных полудоз по 100 мг/кг с интервалом по меньшей мере 12 часов у детей, находящихся на ИВЛ. Максимальная общая дозировка препарата составляет 300-400 мг/кг.
Перед употреблением флакон необходимо согреть до 37 °С, затем осторожно перевернуть вверх дном, избегая встряхивания, чтобы получить однородную суспензию. Последняя набирается из флакона в шприц стерильной иглой.
Начальная доза вводится следующим образом: пациент отключается от аппарата искусственной вентиляции, болюсно вводится суспензия непосредственно в нижнюю часть трахеи. В течение одной - двух минут проводят ручную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу и подсоединяют пациента к аппарату искусственной вентиляции, сохранив прежние режимы.
Для селективного распределения Куросурфа в каждое из легких вводят одну за другой через 1 минуту две полудозы (1,25 мл/кг) непосредственно в трахею, при этом ребенок повернут на бок для лучшего распределения сурфактанта в соответствующем легком. После каждого введения проводится ручная вентиляция в течение одной минуты с дыхательной фракцией кислорода, равной показателю на аппарате искусственной вентиляции.
При необходимости применение последующих доз проводится по указанной схеме.
Как при использовании "Сурфактанта BL", так и при применении "Куросурфа" возможно увеличение растяжимости легких, быстрое повышение напряжения кислорода и снижение напряжения углекислого газа. Эти проблемы решаются аналогично, как при лечении "Сурфактантом BL".
Клиническая эффективность Куросурфа была доказана в рандомизированных исследованиях, выполненных под эгидой Европейской мультицентровой исследовательской группы в 1998 году.
Терапия Куросурфом приводит к статистически значимому снижению уровня смертности (с 51% до 31%), частоты развития пневмоторакса (18% против 35% в контрольной группе) и интерстициальной эмфиземы (23% против 39%), бронхо-легочной дисплазии (26% против 55%) (цит. по И.И.Рюминой, 2002).
Подводя итог, необходимо отметить общие для всех сурфактантов положения.
Первое - препараты сурфактантов при респираторном дистресс-синдроме должны применяться в первые сутки жизни, что дает наибольший лечебный эффект.
Второе - эффективное использование сурфактантов возможно только в условиях современно оснащенного отделения реанимации при наличии высококвалифицированного персонала.
Таким образом, эффективность лечения РДС зависит от решения целого комплекса организационных и медицинских проблем. Внедрение современной технологии профилактики, диагностики и лечения позволяет значительно снизить летальность от РДС у недоношенных и новорожденных детей.При рациональном выхаживании и тщательном соблюдении протоколов лечения детей с РДС выживает до 90 процентов маленьких пациентов. Перенесенный респираторный дистресс-синдром в дальнейшем практически не отражается на состоянии здоровья детей.
3.9 Профилактика респираторного дистресс-синдрома
Профилактика заключается главным образом в проведении мероприятий, направленных на предупреждение преждевременных родов, ранней диагностике и рациональной терапии острой гипоксии плода во время родов. В случаях высокого риска развития РДС следует до рождения ребенка провести мероприятия по стимуляции созревания легких плода. Они включают назначение беременной дексаметазона в течение 2 дней (не позднее чем за 48 ч до предполагаемого срока родов); при сроке беременности до 32 нед. курс лечения дексаметазоном повторяют через 7—8 сут. Дексаметазон противопоказан при тяжелых поздних токсикозах беременных, сахарном диабете, язвенной болезни, кровотечениях. Синтез сурфактанта стимулируют и такие препараты, как амброксол, бромгексин и адреномиметики.
Для профилактики РДС новорожденных применяют также способ, предложенный Данном (Р.М. Dunn, 1973): во время родов при прорезывании головки роженице вводят 5 ЕД окситоцина, послед выделяют способом Креде — Лазаревича и сразу после этого ребенка вместе с последом переносят на подогреваемый столик; через 10 мин под плечи подкладывают валик и оставляют его в таком положении еще 10 мин. Затем пуповину пересекают.
Необходимо принимать меры для предупреждения охлаждения новорожденных с повышенным риском развития РДС (недоношенность, признаки незрелости, гипоксия в родах, асфиксия после рождения, родовая травма ц.н.с. сахарный диабет у матери, рождение путем кесарева сечения); при необходимости детей помещают в кувез для поддержания температуры тела не ниже 36,5°. Концентрация кислорода в кувезе должна составлять 3,5—45%; если респираторный дистресс-синдром не развивается в течение 2 ч , ее снижают на 5% каждый час.
Однако основным в профилактике респираторного дистресс-синдрома является сохранение здоровья женщины, в том числе беременной женщины, правильное ведение беременности и родов, профилактические мероприятия сразу после рождения ребенка из группы риска по РДС.
4. Практическая часть
В литературе последних лет придают большое значение так называемым не инфекционным пневмопатиям, к которым относится РДС или болезнь гиалиновых мембран наиболее часто встречается у недоношенных детей. РДС остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Он развивается у 20% недоношенных новорожденных, а у детей, родившихся до 28-й недели гестации, эта цифра достигает 80%.
Цель проведения исследования – выявить частоту РДС в зависимости от ряда факторов, влияющих на состояния, приводящие к дефициту сурфактанта и незрелости легких.
Исследование проводилось на базе РД №2, основными документами для изучения послужили истории родов, истории развития новорожденных и отчетная документация за 2008-2009 г.
Проанализировано – 58 случаев РДС за 2008 г., 54 случаев за 2009 г.
Изучался социальный фактор беременных женщин, гестационный возраст ребенка, частота РДС от пола новорожденного, неблагоприятный акушерский анамнез и асфиксия в родах.
4.1 Влияние социальной группы женщин на частоту
рождения детей с РДС
В современных исследованиях, посвященных проблеме перинатальной патологии, много внимания уделяется выявлению группы беременных высокого риска, неблагоприятного исхода родов для плода.
В этой связи мною проанализированы истории родов в социальных группах за 2008 – 44 случая, 2009 – 43 случая.
Цель изучения исхода родов – рождение плода в состоянии РДС.
Выделено пять социальных групп женщин:
- юные первородящие;
- не состоящие в браке;
- студентки;
- домохозяйки;
- не посещавшие женскую консультацию.
(Приложение №1)
На основании полученных данных было установлено, что количество женщин, входящие в социальные группы составили в 2008 году – 44 случая, в 2009 году – 43 случая, полученные данные не имеют тенденцию к снижению.
Большой процент составляет группа женщин, не состоящих в браке: 2008 год – 32,2%, 2009 – 36,8%, не посещавших женскую консультацию: 2008 г. – 11,5, 2009 – 13,8.
По литературным данным у женщин, не состоящих в браке и беременных, не наблюдавшихся у врача, значительно выше показатели частоты осложнений беременности и родов. Чрезмерно высокий процент преждевременных родов у этого контингента женщин заставляет предположить о возможной попытке многих из них прибегнуть к вмешательству с целью прерывания нежеланной беременности.
Помимо указанных предположений, позволяющих объяснить о влиянии такого фактора, как чрезмерная нервно-психическое напряжение у этого контингента женщин. У беременных, не состоящих в браке, это связано с неустройством собственной семьи, у женщин, отказавшихся от наблюдения врача, с неуверенностью в исходе беременности, у студенток – с большим напряжением, вызванным учебным процессом, у юных первородящих – с социальной, психической и физической неподготовленностью к материнству.
Особо хотелось остановиться на социальной группе домохозяйка. При анализе установлено, что у некоторых женщин отмечается низкий уровень образования, курение во время беременности, употребление слабых алкогольных напитков, плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия. В данной группе довольно высокие показатели 2008 г. – 36,8%, 2009 г. – 39,1% и они не имеют тенденции к снижению.
Итак, на первое место в данной группе выступает социально-экономический фактор.
Из выше изложенного следует, что предупреждение осложнений беременности и родов ведет к снижению недоношенных детей и тем самым с РДС – это правильная организация женских консультаций и родильных домов. Особенно пристальное внимание должно быть обращено на медицинскую помощь беременным и роженицам этих социальных групп, несомненно представляющих собой группы высокого риска.
4.2 Частота РДС от пола ребенка
Цель исследования – определить частоту РДС в зависимости от пола ребенка.
(Приложение №2)
Из полученных данных отмечается, что показатели заболевания РДС в 2008 г. у мальчиков составили – 57,8%, в 2009 г. – 74%, у девочек 2008 г. – 40,8%, 2009 – 25,9%.
Итак, обращает на себя внимание значительное преобладание РДС у мальчиков.
Полученные результаты совпадают с данными статейных материалов, где показатели колеблются от 77% до 56% у мальчиков.
4.3 РДС от срока гестации
Цель проведения исследования – изучить частоту РДС в зависимости от гестационного возраста новорожденного.
1.Идиопатический респираторный дистресс-синдром или болезнь геалиновых мембран наиболее часто встречается у недоношенных.
Итак, по литературным данным, риск развития болезни геалиновых мембран у новорожденных, родившихся при сроке гестации менее 28 недель – составляет 60%, при сроке гастации от 32 до 36 недель – 20%, а при сроке гестации более 37 недель – 1-5%.
2.РДС является одной из основных причин смерти детей в неонатальном периоде. Заболевание обнаруживается у 23% умерших новорожденных, из которых 91% составляют недоношенные дети.
3.В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указываются срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка.
4.При проведении исследования в родильном доме №2 наиболее низкий показатель заболевания РДС в гестационном возрасте от 37-35 недель, что составляет от 8,5 до 3,5% за 2008-2009 гг. Наиболее высокий показатель в гестационном возрасте от 28 и менее от 52,7% до 61%, за 2008-2009 гг.
В связи с большими колебаниями сроков беременности от 22 до 37 недель целесообразно разделили преждевременных родов на четыре группы:
1-ая группа – 37-35 нед.;
2-ая группа – 34-32 нед.;
3-я группа – 31-29 нед.;
4-ая группа – 28 и менее.
(Приложение №3)
Итак, чаще всего РДС наблюдается у новорожденных массой тела от 1000-1500 г и меньше. Частота РДС обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении.
4.4 Асфиксия в родах как фактор риска развития РДС
Цель исследования: роль асфиксии в развитии РДС.
(Приложение №4)
В развитии РДС важную роль играет асфиксия, так асфиксия приводит к нарушению дифференциации как самой структуры альвеолярного эпителия, так и формированию гранул сурфактанта.
Синтез сурфактанта начинается на 20-24 недели внутриутробной жизни, поэтому считается, что полностью система сурфактанта созревает к 36-й недели внутри утробной жизни. Процесс образования сурфактанта чувствителен к гипоксии, что является одним из важных звеньев патологии болезни геалиновых мембран.
При РДС 2008 г. асфиксия составила 85,75%, в 2009 г. – 77,7%.
Анализируя полученные данные за 2008-2009 гг., показатели довольно высокие и не имеют тенденции к снижению.
Отсюда следует, при РДС асфиксия является ведущим фактором риска, приводящим к дефициту сурфактанта и незрелости легких.
4.5 Неблагоприятный акушерский анамнез –
фактор риска развития РДС
Цель исследования: провести сравнительный анализ и выявить частоту неблагоприятных факторов риска РДС в акушерском анамнезе.
(Приложение №5)
Важным предрасполагающим фактором к разрешению РДС является незрелость легких у плодов, развившихся при неблагоприятных условиях. Этими неблагоприятными условиями в исследовании послужил неблагоприятный акушерский анамнез – гестозы беременности, кесарево сечение, аномалия плаценты, кровотечения, вирусные заболевания во время беременности.
4.5.1. Гестоз – это синдром с материнскими и фетальными проявлениями. Несомненным является тот факт, что гестоз – это болезнь связанная имплантацией плодного яйца, патогенетические механизмы которой закладывается на ранних сроках беременности. К факторам риска относится первая беременность при наличии гестоза по литературным данным в анамнезе составляет 19%.
Исследование по РД №2 показатели значительно выше в 2008 г. – 25,9%, 2009 – 31,5, отличается увеличение показателя в 2009 г. – 5,6%.
Итак, гестоз является грозным осложнением не только для беременной, но и для плода.
Процент родов, закончившихся операций кесарево сечение составил 2008 г. – 65,5%, 2009 г. – 77,8%, показатель 2009 г. выше на 12,3%.
Острый перинатальный стресс в частности, удлинение времени родов может снизить частоту и тяжесть РДС. Отсюда понятно, почему фактором риска развития РДС является плановое кесарево сечение.
Несомненную роль в развитии преждевременных родов играет плод и состояние плаценты. Аномалия плаценты 2008 г. – 86,2%, 2009 г. – 81%, показатели высокие. Под влиянием неблагоприятных факторов на ранних сроках при формировании плаценты могут произойти анатомические изменения в строении прикреплении плаценты. Клинически это проявляется симптомами угрожающего или самопроизвольного выкидыша в ранние сроки беременности.
Плацента выполняет транспортную, дыхательную, метаболическую и барьерную функцию. Недостаточность ее дыхательной функции может привести к РДС.
Патологическое состояние плаценты имеет мультифакторную природу, чаще это сочетание
8-09-2015, 23:37