З метою визначення нормативних та кваліфікаційних можливостей лікаря ЗПСМ щодо реалізації стратегічних державних напрямків профілактики нами проведено порівняльний аналіз (табл.3) компонентів профілактичного спрямування, що сформовані при дослідженні ДЦП та КЗПХ та "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ".
Таблиця 3. Порівняльний аналіз компонентів профілактичної спрямованості
Компоненти та розділи державних цільових програм та комплексних заходів програмного характеру |
Компоненти "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" | Результати порівняння |
| Перший компонент. Організація проведення профілактичної діяльності: | ||
| Розділ А. Створення окремих структур та удосконалення діяльності існуючих для застосування профілактичних технологій | – |
– |
| Розділ Б. Розробка та організація впровадження науково обґрунтованих профілактичних програм, концепцій, стандартів тощо | 1. Організаційно-профілактичний | +/– |
| Розділ В. Організація попередження керованих інфекцій | 1. Організаційно-профілактичний | + |
| Другий компонент. Застосування санітарно-освітніх технологій: | ||
| Розділ А. Розробка і впровадження навчальних програм та освітніх заходів щодо формування здорового способу життя | 2. Санітарно-освітній | +/– |
| Розділ Б. Підготовка, видання, розповсюдження методичних та інформаційно-просвітницьких матеріалів з різних аспектів формування здорового способу життя | 2. Санітарно-освітній |
+/– |
| Розділ В. Проведення з допомогою засобів масової інформації (радіо, телебачення, друковані видання тощо) інформаційних кампаній щодо медичного виховання населення, зокрема підвищення його медичної активності | – | – |
| Третій компонент. Своєчасне виявлення захворювань: | ||
| Розділ А. Проведення скринінг-тестів та діагностичних заходів | 3. Діагностично-скринінговий | + |
| Розділ Б. Проведення диспансеризації, профілактичних оглядів та спостереження за групами ризику | 4. Диспансерний | + |
Примітки: "+" – повністю співпадають; "+/–" – частково співпадають; "–" – не співпадають.
Встановлено, що:
– перший компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Організаційно-профілактичний" повністю відповідає розділу В та частково розділу Б першого компоненту ДЦП та КЗПХ "Організація проведення профілактичної діяльності";
– другий компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Санітарно-освітній" частково відповідає розділам А і Б другого компоненту ДЦП та КЗПХ "Застосування санітарно-освітніх технологій";
– третій компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Діагностично-скринінговий" повністю відповідає розділу А третього компоненту ДЦП та КЗПХ "Своєчасне виявлення захворювань";
– четвертий компонент "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" "Диспансерний" повністю відповідає розділу Б третього компоненту ДЦП та КЗПХ "Своєчасне виявлення захворювань";
В "Кваліфікаційній характеристиці лікаря із спеціальності "ЗПСМ" немає компонентів, які б відповідали розділу А першого компоненту ДЦП та КЗПХ "Організація проведення профілактичної діяльності" та розділу В другого компоненту ДЦП та КЗПП "Застосування санітарно-освітніх технологій".
Таким чином, положення "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" передбачають реалізацію шести (трьох повністю, а трьох частково) з восьми розділів профілактичного спрямування, виділених в ДЦП та КЗПХ.
Медико-соціальна характеристика організації профілактичної діяльності в конфігурації "сімейний лікар – пацієнт". Результати аналізу даних соціологічного дослідження пацієнтів, як споживачів профілактичних технологій свідчать, що 80,7±2,0% опитаних зацікавлені в отриманні компетентної інформації щодо збереження та зміцнення здоров’я. Встановлено, що основними напрямками профілактичних знань споживачі відзначили отримання інформації щодо попередження виникнення захворювань (52,3±2,5%), рекомендацій з раціонального харчування (41,8±2,5%) та формування здорового способу життя (31,2±2,3%). Також пацієнти хочуть бути поінформовані з питань попередження виникнення рецидивів та ускладнень захворювань (29,6±2,2%). Аналіз результатів анкетування свідчить, що основним джерелом знань щодо зазначених профілактичних аспектів для 74,0±2,2% пацієнтів є лікарі ЗПСМ, крім того 92,3±1,4% готові виконувати поради лікаря щодо збереження та зміцнення здоров’я.
За результатами соціологічного дослідження встановлено, що на профілактичну діяльність лікарі ЗПСМ в середньому витрачають 16,5±1,2% робочого часу. За цим критерієм постачальників профілактичних технологій структуровано на 3 групи:
1 група: на профілактичну діяльність витрачається до 15% робочого часу – 58,8±5,2% респондентів;
2 група: на профілактичну діяльність витрачається від 16% до 30% робочого часу – 31,6±4,9% респондентів;
3 група: на профілактичну діяльність витрачається більше 30% робочого часу – 9,3±3,1% респондентів.
Основними профілактичними технологіями, що використовуються лікарями ЗПСМ є санітарно-освітня робота (87,9±1,7%), формування здорового способу життя (81,9±2,1%), протирецидивне лікування (80,2±2,1%) (рис.2).
Рис.2. Спектр профілактичних технологій, які застосовують лікарі ЗПСМ (%).
Серед досліджень, що призначаються лікарями ЗПСМ в якості скринінгових, спрямованих на раннє виявлення захворювань, найчастіше використовують флюорографічне обстеження грудної клітки – 89,0±1,7% опитаних, на другому місці обстеження на виявлення анемії (83,3±2,0%), 70,3±2,4% опитаних проводять обстеження на виявлення артеріальної гіпертензії. Крім того, лікарі обстежують жінок для виявлення новоутворень молочної залози (70,1±2,4%), 33,3±2,5% респондентів призначають обстеження жінок щодо виявлення захворювань шийки матки, а 27,7±2,4% обстеження на визначення рівня холестерину у крові.
При дослідженні у респондентів самооцінки власних знань щодо проведення профілактичних заходів встановлено, що 43,2±2,6% лікарів ЗПСМ не мають достатньої обізнаності з цих аспектів, при цьому всі опитані лікарі ЗПСМ наголосили на необхідності поглиблення існуючих знань з профілактичної роботи. За даними соціологічного дослідження потребують удосконалення та поглиблення знання щодо формування здорового способу життя, профілактики виникнення захворювань, раціонального харчування.
Основні джерела удосконалення професійних знань, в т. ч. і з питань профілактики представлено в табл.4.
Таблиця 4. Зацікавленість лікарів в різних джерелах удосконалення професійних знань
| Джерела удосконалення професійних знань | Лікарі ЗПСМ | |
| %±m | Рангове місце | |
| Участь у конференціях, наукових семінарах | 83,6±2,0 | 1 |
| Цикли удосконалення | 68,4±2,5 | 2 |
| Цикли спеціалізації | 64,1±2,5 | 3 |
| Аналіз спеціальної медичної літератури | 58,8±2,6 | 4 |
| Накопичення особистого досвіду | 49,7±2,6 | 5 |
| Спілкування з колегами | 37,8±2,6 | 6 |
| Передатестаційні цикли | 32,8±2,5 | 7 |
| Навчання з використанням дистанційних технологій (комп’ютера) | 28,8±2,4 | 8 |
Порівняльний аналіз скринінгових досліджень, що використовувалися лікарями ЗПСМ, з рекомендаціями щодо використання скринінг-тестів, розробленими робочою групою профілактичних програм США (США, 2007 р) свідчить (табл.5), що з 8 досліджень лише 3 мають доказово обґрунтовані рекомендації категорії А (втручання, безумовно, рекомендується, оскільки є надійні докази його позитивного впливу на важливі клінічні результати, а користь від його застосування значно перевищує можливу шкоду) та 1 категорії В (втручання рекомендується, є принаймні один достатній доказ його позитивного впливу на важливі клінічні результати, а користь від його застосування в цілому перевищує можливу шкоду). Інші 4 мають рекомендації категорії І (немає доказів, що дозволяють висловитися за або проти втручання, докази ефективності втручання недостатні, суперечливі або низької якості, а баланс користі та шкоди не може бути визначений).
Таблиця 5. Порівняльна характеристика скринінгових досліджень
| Вид скринінгу, що використовується лікарями ЗПСМ | Рекомендації робочої групи профілактичних програм США щодо проведення дослідження |
| Флюорографічне обстеження | Як засіб ранньої діагностики раку легень не рекомендується (рекомендація категорії І) Для контролю туберкульозу лише як додатковий метод обстеження в групах підвищеного ризику при позитивній шкірній пробі Манту, проведення 1 раз на рік |
| Скринінгове дослідження на виявлення гіпертензії | Проведення 1 раз на рік у осіб старше 18 років (рекомендація категорії А) |
| Обстеження на виявлення анемії | Немає рекомендацій щодо проведення даного скринінгу (рекомендація категорії І) |
| Обстеження жінок на виявлення новоутворень молочної залози | Проведення мамографії у жінок старше 40 років 1 раз у 1-2 роки (рекомендація категорії В) |
| Обстеження на виявлення захворювань щитоподібної залози | Немає рекомендацій щодо проведення даного скринінгу (рекомендація категорії І) |
| Обстеження на визначення рівня холестерину у крові | Проведення обстеження у чоловіків віком 35 років і старше та жінок віком 45 років і старше 1 раз у 5 років (рекомендація категорії А) |
| Обстеження чоловіків щодо захворювань передміхурової залози | Ректальне дослідження у чоловіків віком 50 років і старше 1 раз на рік (рекомендація категорії І) |
| Обстеження жінок для раннього виявлення захворювань шийки матки | Цервікальний мазок (тест Папаніколау) 1 раз в 3 роки (рекомендація категорії А) |
Дані, отримані в результаті досліджень, свідчать про недостатню увагу лікарів ЗПСМ до профілактичної діяльності, що потребує удосконалення організаційних заходів та розробки сучасних моделей профілактики.
Обґрунтування та розробка системи і моделі застосування профілактичних технологій в діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини. Враховуючи отримані в результаті дослідження дані, нами обґрунтовано систему організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ.
Метою цієї системи є забезпечення умов для формування здорового способу життя, зміцнення здоров’я населення, зниження його захворюваності, інвалідності та смертності шляхом акцентування роботи лікарів первинної ланки охорони здоров’я, що працюють на засадах ЗПСМ, на виконанні основних профілактичних складових своєї діяльності.
Структурно-функціональними частинами системи організації профілактичної діяльності в закладах ЗПСМ є суб’єкт управління, об’єкт управління та блок наукового регулювання системи, що включає організацію підготовки лікарів ЗПСМ з питань застосування методів, побудованих на принципах доказової медицини (рис.3).
Рис.3. Система організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ.
Новим в цій системі є рекомендація розробки Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, яка повинна створюватись з урахуванням принципів доказової медицини, а основним виконавцем профілактичних заходів є лікар ЗПСМ. Обґрунтовано та запропоновано основні напрями концепції Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ.
Оскільки провідну роль в реалізації запропонованої програми відведено фахівцеві первинної ланки, ще одним елементом системи нами обґрунтовано функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ (рис.4).
Реалізація профілактичних технологій відбувається за такими основними напрямами:
– формування партнерства лікаря ЗПСМ і пацієнта, побудованого на принципах адекватного інформування та свідомого ставлення до свого здоров’я;
– гігієнічне виховання населення щодо усунення та мінімізації факторів ризику захворювань (надмірного вживання алкоголю, тютюнопаління, нераціонального харчування, низької фізичної активності, наркоманії тощо);
– індивідуальні рекомендації підтримки здоров’я з урахуванням стану здоров’я, психоемоційних характеристик та стилю життя родини;
– впровадження новітніх технологій підтримки здоров’я окремих груп населення з особливими потребами;
– застосування скринінгових методів з метою ранньої діагностики захворювань;
– проведення динамічного спостереження за визначеними групами: групами ризику щодо виникнення того чи іншого захворювання тощо;
– проведення профілактичних заходів, спрямованих на попередження виникнення захворювань (профілактичні щеплення при інфекційних захворюваннях), а також їх ускладнень та протирецидивне лікування;
– застосування медичних і соціальних заходів реабілітації.
Рис.4. Функціональна модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ.
Вивчення ефективності застосування профілактичних технологій відбувається за об’єктивними показниками діяльності лікаря та за суб’єктивною оцінкою вивчення задоволеності пацієнтів.
Запропоновано орієнтовний план періодичності та обсягів профілактичних оглядів і заходів, який розрахований на осіб, що вважають себе здоровими.
Таким чином, обґрунтовано головні напрями системи організації профілактичної діяльності закладів ЗПСМ, що може бути реалізована при створенні Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ.
Розробка Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів ЗПСМ та її реалізація на рівні первинної медико-санітарної допомоги за участю лікаря загальної практики/сімейної медицини зумовить медико-соціальний та економічний ефект, сприятиме покращанню стану здоров’я та збільшенню трудових ресурсів.
Висновки
В дисертаційній роботі розв’язано актуальне наукове завдання – досліджено особливості сучасних організаційних заходів профілактичної діяльності в медичній галузі, встановлено невирішені проблеми в організації профілактичної роботи закладів первинної медико-санітарної допомоги. Розроблено та науково обґрунтовано систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, створено концепцію Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/ сімейної медицини, обґрунтовано та розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.
1. Основні теоретичні та прикладні результати дослідження свідчать про необхідність удосконалення організаційних механізмів та оптимізації профілактичної діяльності структур первинної медико-санітарної допомоги, опрацювання і впровадження сучасних моделей профілактики, підвищення кваліфікації фахівців первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини.
2. Встановлено, що у державних цільових програмах не відведено належної ролі профілактичній складовій. Серед досліджених програм у 8 частка профілактичних заходів становила до 10%, у 7 – до 25%, і лише у 8 більше 25%. В середньому в програмі профілактичне спрямування мали 18,4±2,1% серед усіх заходів. Обґрунтовано необхідність формування Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.
3. Показано, що нормативно-правова регламентація діяльності лікаря ЗПСМ в достатній мірі дозволяє реалізувати профілактичні заходи, визначені державними цільовими програмами. Дослідження взаємозв’язків профілактичної тактики державного значення та організації діяльності лікаря ЗПСМ показало, що профілактичні компоненти "Кваліфікаційної характеристики лікаря із спеціальності "ЗПСМ" відповідають профілактичним компонентам, виділеним в державних цільових програмах та комплексних заходах програмного характеру за такими основними напрямами: організаційні заходи щодо проведення профілактичної діяльності, освітні заходи з формування здорового способу життя та збереження і зміцнення здоров’я, діагностичні заходи щодо своєчасного виявлення захворювань, попередження їх ускладнень.
4. Виявлено позитивні тенденції розвитку загальної практики/сімейної медицини протягом 2000-2006 років. Так, зокрема, встановлено збільшення мережі закладів в 7 разів, кількості лікарів загальної практики/сімейної медицини в 13 разів. Визначено зростання питомої ваги населення, якому надається допомога у закладах первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики/сімейної медицини (2003 р. – 11,1%; 2006 р. – 28,2%).
5. На підставі результатів соціологічного дослідженням встановлено, що населення зацікавлене в отриманні даних щодо збереження та зміцнення здоров’я. Визначено, що компетентної інформації з цих питань потребує 80,7±2,0% пацієнтів (споживачів профілактичних технологій), основними напрямками профілактичних знань споживачі відзначили інформацію щодо попередження виникнення захворювань (52,3±2,5%), рекомендації з раціонального харчування (41,8±2,5%) та формування здорового способу життя (31,2±2,3%). Крім того, 74,0±2,2% респондентів для її отримання звертаються до лікаря ЗПСМ, а 92,3±1,4% готові виконувати поради лікаря щодо збереження та зміцнення здоров’я, що є резервом його покращання.
6. Виявлено недостатню увагу лікарів ЗПСМ під час проведення профілактичної діяльності. Серед респондентів 58,8±5,2% витрачають на профілактичну діяльність до 15% робочого часу, 31,6±4,9% – від 16% до 30% робочого часу і лише 9,3±3,1% більше 30% робочого часу. В середньому лікарі ЗПСМ приділять виконанню профілактичних заходів 16,5±1,2% робочого часу. Крім того, відмічено недостатнє застосування лікарями ЗПСМ скринінгових досліджень: обстеження жінок щодо виявлення захворювань шийки матки призначають 33,3±2,5% респондентів, а обстеження на визначення рівня холестерину у крові лише 27,7±2,4%.
7. Визначено, що скринінгові дослідження, які застосовуються лікарями ЗПСМ мають недостатню обґрунтованість з позицій доказової медицини. З 8 вивчених скринінгових досліджень лише 4 мають надійні докази їх позитивного впливу на клінічні результати, а користь їх застосування значно перевищує можливу шкоду (дослідження на виявлення артеріальної гіпертензії, обстеження жінок для виявлення новоутворень молочної залози та раннього виявлення захворювань шийки матки, обстеження на визначення рівня холестерину в крові). Для інших 4 – докази ефективності втручання недостатні або суперечливі, а баланс користі та шкоди не може бути визначений.
8. Обґрунтовано та розроблено систему організації профілактичної діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини, складовими частинами якої запропоновано ввести Державну цільову програму формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини та функціональну модель профілактичної діяльності лікаря ЗПСМ. Запропоновано основні положення концепції Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.
9. Обґрунтовано та розроблено функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини. Основними елементами моделі є формування партнерства лікаря ЗПСМ і пацієнта, побудованого на принципах адекватного інформування та свідомого ставлення до свого здоров’я; гігієнічне виховання населення з питань формування здорового способу життя; індивідуальні рекомендації підтримки здоров’я з урахуванням стану здоров’я, психоемоційних характеристик та стилю життя родини; застосування скринінгових методів ранньої діагностики захворювань, а також контроль ефективності проведення профілактичної роботи.
Практичні рекомендації
1. Міністерству охорони здоров’я України:
1.1 Використати обґрунтовані концептуальні підходи для розробки Державної цільової програми формування здорового способу життя та профілактики захворювань у діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини.
1.2 Підготувати зміни до "Кваліфікаційної характеристики лікаря зі спеціальності "ЗПСМ", які передбачають загальні та спеціальні знання щодо профілактичних заходів, сформованих на принципах доказової медицини.
2. Управлінням охорони здоров’я місцевих органів виконавчої влади:
2.1 Періодично проводити соціологічні дослідження серед пацієнтів закладів ПМСД з питань проведення профілактики та визначення їх нагальних потреб профілактичного спрямування.
2.2 Використовувати в роботі розроблену функціональну модель профілактичної діяльності лікаря загальної практики/сімейної медицини.
3. Вищим медичним навчальним закладам І-IV рівнів акредитації:
3.1 Використати результати дисертаційного дослідження при розробці навчального модуля з організації профілактичної роботи зі спеціальності ЗПСМ та рекомендувати його до навчальної програми підготовки фахівців ЗПСМ.
Список опублікованих праць за темою дисертації
У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:
(* – особистий внесок здобувача)
1. Горбань Є.М. Наукові та організаційні підходи до прогнозу розвитку сімейної медицини в Україні / Є.М. Горбань, Є. Є. Латишев, В.М. Михальчук, Н.В. Марчук // Охорона здоров’я України. – 2004. – №1. – С.17-21. (* аналіз стану впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я України, підготовка матеріалів до публікації).
2. Горбань Є.М. За сімейним лікарем майбутнє системи охорони здоров’я України / Є.М. Горбань, Є. Є. Латишев, Н.В. Марчук // Одеський медичний журнал. – 2004. – №3. – С.4-7. (* аналіз вітчизняних літературних джерел щодо розвитку сімейної медицини).
3. Марчук Н.В. Сучасні підходи до системи профілактики у спектрі сімейної медицини / Н.В. Марчук // Буковинський медичний вісник. – 2005.
8-09-2015, 23:47