Герпес и его лечение

Иммунотерапия герпетической инфекции

В связи с тем, что течение острой и хронической герпетической инфекции тесно связано с иммунным статусом, одним из важных направлений патогенетической терапии является иммунокоррекция: а) стимуляция иммунитета; б) коррекция дисбаланса разных звеньев иммунологической реактивности;
в) компенсация нарушений иммунного статуса. Для успешного проведения иммунокоррекции необходимо знать исходную глубину и спектр повреждения иммунной системы, а затем контролировать изменение иммунного статуса в процессе лечения.

При лечении герпетической инфекции у детей применяют ограниченное число иммунотропных средств:

1) из группы средств, замещающих дефицитные факторы иммунитета, — интерфероны, иммуноглобулины, лизоцим ;

2) из группы средств, стимулирующих выработку и активность интерферонов, — интерфероногены ;

3) из группы иммуномодуляторов, стимулирующих выработку других иммунных клеток и факторов, — иммуностимуляторы , адаптогены ;

4) из группы иммуномодуляторов, изменяющих соотношение активности различных звеньев иммунитета, — иммунокорректоры .

Одним из популярных средств заместительной терапии являются интерфероны. Их высокая эффективность связана как с прямым противовирусном действием, так и с ярко выраженной способностью стимулировать иммунный ответ (см. ранее). В детской практике рекомендовано применение интерферона-β (табл. 7); применение натуральных и синтетических препаратов интерферонов-α ограничено значительной частотой и тяжестью побочных эффектов. Препараты интерферонов не должны применяться более 2-х недель во избежание угнетения синтеза собственных интерферонов. Отменяют препараты постепенно, со снижением частоты приема.

Иммуноглобулины — препараты, содержащие широкий спектр антител, нейтрализующих вирусы и посредничающих в фагоцитозе зараженных вирусами клеток. Препараты оказывают заместительный эффект на фоне дефицита гуморальной защиты, а также антитоксическое и иммуномодулирующее действие. Эти препараты применяются при тяжелых формах инфекции у новорожденных и при других иммунодефицитах у детей.

Интерфероногены индуцируют повышение выработки интерферонов и, наряду с этим, повышают активность других факторов противовирусного иммунитета. Интерфероногены, содержащие липополисахариды бактериальной стенки (пирогенал и продигиозан ), практически не применяются в детской практике из-за серьезных побочных эффектов.

Таблица 7

Средства, оказывающие влияние на иммунный ответ при герпетической инфекции

Одним из современных интерфероногенов, эффективных и относительно безопасных, является полудан (синтетический сополимер полиденлполиуридиновой кислоты). Его действие распространяется на иммунную систему в целом, но доступные лекарственные формы адаптированы к офтальмологической практике, что ограничивает его применение в стоматологии.

Другой интерфероноген — мегасин (продукт хлопчатника, производное госсипола) — выпускается в виде 3 %-ной мази, рекомендован для местного лечения острой и хронической герпетической инфекции слизистых оболочек и кожи.

Циклоферон применяют в различных лекарственных формах (в таблетках, в инъекциях и в линименте, апробированном при лечении генитального герпеса) при герпетической и цитомегаловирусной инфекции, достигая нормализации выработки интерферонов-α, -β, -γ без побочных явлений.

Иммуностимуляторы — природные и синтетические препараты, способные не только повышать уровень синтеза интерферонов, но и значительно повышать активность фагоцитоза, а также стимулировать функцию Т- и В-сис-тем лимфоцитов. Одним из таких препаратов является ликопид, содержащий основной структурный компонент бактериальной стенки глюкозаминилмкрамилдипептид, рекомендованный для лечения герпетической инфекции любой локализации, в том числе и в детском возрасте.

Для местного применения при лечении герпетического стоматита у детей рекомендованы таблетки для рассасывания имудон — смесь лизатов Lactobacillus , Streptococcus , Staphilococcus , Candida , Fusiformis .

Оральные капли иммунал, содержащие сок эхинацеи пурпурной, рекомендованы для лечения инфекционных заболеваний у детей старше одного года.

Натрия дезоксирибонуклеат при местном применении (при полоскании полости рта или закапывании в нос) обеспечивает нормализацию гемопоэза, нормализацию количества и функции лейкоцитов и лимфоцитов. Применение препарата обеспечивает иммуномодулирующий, противовирусный, противовоспалительный и репаративный эффекты без заметных нежелательных последствий, поэтому он рекомендован для лечения вирусных инфекций и нарушениях целостности СОПР.

Стимуляторы лейкопоэза — метилурацил, пентоксил, лейкоген, натрия нуклеинат — применяются для интенсификации выброса из костного мозга клеток-предшественников Т-лимфоцитов. Применение этих препаратов рекомендовано за несколько недель до применения иммунокорректоров.

Иммунокорректоры хорошо зарекомендовали себя при лечении хронической герпетической инфекции, но многие из этих препаратов, к сожалению, имеют ограниченное применение в детской практике (тилорон, левамизол). Вне острого периода инфекционного заболевания после предварительного курса иммуностимуляторов под контролем иммунного статуса детям назначают тимоген — препарат вилочковой железы, имитирующий эффекты тимопоэтинов, обеспечивающих в норме пролиферацию и дифференциацию предшественников в зрелые Т-клетки, а также усиливающих неспецифическую резистентность организма. Следует иметь в виду, что назначение препаратов тимуса могут вызвать иммуносупрессию.

Один из известных способов иммунотерапии хронической герпетической инфекции — вакцинация (в детском возрасте не применяется).

Применение лазера в лечении герпетической инфекции
с проявлениями в полости рта у детей

Лазеротерапия является одним из методов физиотерапии, а именно — светолечения, поэтому в историческом смысле является развитием идеи гелиотерапии.

Лазер — техническое устройство, испускающее свет. Генерация излучения в лазере происходит следующие этапы:

1) активное вещество лазера (твердые тела, газы, жидкости, полупроводники) подвергается энергетической оптической, электрической или химической «накачке»;

2) квантовые системы активного вещества приходят в возбуждение;

3) квантовые системы возвращаются на исходный энергетический уровень с излучением фотона света;

4) фотон попадает в резонансную систему зеркал, которые обеспечивают многократный пробег через активное вещество, т. е. многократное возбуждение квантовой системы;

5) генерированный свет выходит из источника через его единственную незеркальную грань.

Поскольку в процессе генерации света повторяется однотипный переход между одними и теми же энергетическими уровнями, все фотоны, излучаемые данным активным веществом в данном режиме, имеют одинаковые характеристики. Узкий диапазон длин волн (монохромность) обеспечивает тот или иной цвет излучения лазера что, в свою очередь, предопределяет характер взаимодействия света с конкретной тканью, т. е. степень его отражения или поглощения. Одинаковая направленность, поляризованность и фазовая согласованность фотонов лазерного света (когерентность) обуславливает минимальное расхождение пучка света и поэтому дает возможность сконцентрировать луч, уменьшить его диаметр (вплоть до размеров фотона!) и, таким образом, многократно повысить его энергетическую плотность (мощность) луча.

Фотобиологические эффекты лазерного излучения имеют дозозависимый характер, т. е. определяются тем, сколько энергии будет передано тканям. Поэтому процедура каждого лазерного воздействия описывается несколькими параметрами:

· длиной волны излучения;

· его интенсивностью (мощностью);

· площадью воздействия;

· временем воздействия.

В стоматологии применяют несколько энергетических уровней лазерного излучения:

1) невозмущающее воздействие , при котором ткани, рассеивая, отражая и поглощая свет, сохраняют свои свойства; используют для диагностики свойств ткани (лазерная рефрактометрия для определения уровня кариесрезистентности эмали);

2) фотофизическое и фотохимическое воздействие , возбуждающее атомы и молекулы и вызывающее в них химические и физические реакции; используют для диагностики (например, диагностика скрытого кариеса), акупунктуры, терапии (лечение поражений кожи и СОПР при ОГС и ХРГС);

3) фотодеструктивное (тепловое, гидродинамическое, фотохимическое) действие ; используют в хирургии для препарирования твердых тканей зуба, в эндодонтии и т. д.

Для лечения ОГС и ХРГС применяют красное (с длиной волны около
633 нм) лазерное излучение низкой интенсивности (НИЛИ), мощность которого не превышает 100 милливатт/см² (чаще используют «среднее» излучение в диапазоне НИЛИ — от 4 до 30 мВт/см² ), что сопоставимо с интенсивностью излучения Солнца на поверхности Земли в ясный день.

Терапевтические эффекты НИЛИ, объединяемые термином «биостимуляция», объясняют многообразными и не вполне изученными фотофизическими и фотохимическими изменениями, отражающими многоступенчатое преобразование энергии лазера в клинический результат.

Первой фазой является поглощение энергии лазера атомами-фотоак-цепторами тканей, обуславливающее развитие внутреннего фотоэффекта на атомно-молекулярном уровне.

Возбужденные электроны переходят на более высокий энергетический уровень, и это в свою очередь приводит:

– к увеличению электропроводности тканей, обладающими свойствами полупроводников и диэлектриков;

– перераспределению собственных зарядов и электромагнитных полей тканей, что рассматривают как прямую «энергетическую подкачку» облучаемых тканей фотонами излучения ГНЛ;

– увеличению реакционных способностей атомов;

– разрыву слабых меж- и внутримолекулярных связей (изомеризации молекул, их диссоциации, ионизации, изменению рН среды);

– к повышению температуры тканей на 0,1–10,0°С, что приводит к изменению проницаемости термолабильных каналов мембран.

Наиболее важными специфическими акцепторами красного света являются производные порфирина (гемоглобин) и ферменты, в том числе каталаза, — важнейший и универсальный участник процессов энергообразования. Неспецифическим акцептором света является вода: при поглощении красного света изменяется структурная организация водного слоя мембран (изменяется их проницаемость) и тканевой жидкости — среды, формирующей структурную организацию молекул и таким образом влияющей на активность биохимических процессов.

Под действием НИЛИ активируются биохимические реакции:

– повышается активность НАДН– и НАД+, глутаматдегидрогеназы и аспрататаминотрасферазы (ферментов, функционирующих «на стыке» обменов белков и углеводов), ферментов цикла трикарбоновых кислот;

– растет скорость окислительно-восстановительных реакций;

– в митохондриях становится более эффективной (со снижением потребления кислорода) выработка универсального источника энергии — АТФ;

– в клеточных ядрах увеличивается содержание РНК и ДНК, растет число рибосом (при этом отмечен антимутагенный эффект НИЛИ!), следовательно, активизируется синтез белка;

– увеличивается энергетическая и транспортная активность мембран.

На тканевом уровне воздействие НИЛИ проявляется как:

– противовоспалительное (укорочение фаз воспаления, в первую очередь, экссудации);

– анальгезирующее (эффекты прямого воздействия НИЛИ на нервные окончания и уменьшения отека тканей);

– трофическое (следствие повышения насыщенности крови кислородом, увеличения количества новых микрососудистых коллатералей, повышение скорости кровотока, активации транспортных веществ через сосудистую стенку);

– репаративное (результат повышения темпов пролиферации клеток, регенерации тканей);

– иммунотропное (результат повышения активности синтеза белков).

На уровне организма отмечают общие саногенные эффекты — повышение общей резистентности организма, что проявляется, в частности, в снижении частоты рецидивов герпетической инфекции после фотолечения ОГС (облучения в зонах нервных ганглиев) и ХРГС.

Системные эффекты НИЛИ объясняют как следствие:

– переизлучения и резонанса первичного фотоэффекта клетками и жидкими средами;

– рефлекторных реакций;

– реализации комплекса адаптационных и компенсаторных реакций на первичные локальные фотоэффекты.

Показаниями к применению НИЛИ при ОГС и ХРГС является переход заболевания в стадию угасания.

Относительные противопоказания к применению НИЛИ у детей: патология гемостаза, соматическая патология в стадии декомпенсции, активный туберкулез легких.

Метод применения НИЛИ описан в подготовленной изготовителем инструкции по применению лазера для лечения воспалительной патологии мягких тканей. В настоящее время с этой целью применяют гелий-неоновый (He-Ne), углекислотный (СО₂ ), эрбиевый (Er-YAG) и полупроводниковые лазеры (AlGaInP). Общие правила для их применения таковы:

– в течение одного сеанса фототерапии планировать облучение не более 5 полей (полями являются единичные элементы или места наибольшего скопления элементов поражения);

– удерживать световод на расстоянии приблизительно 1 cм от воспаленного участка, избегая прямого контакта световода и тканей;

– облучение проводить круговыми движениями над каждым полем с элементом поражения не дольше 1 минуты; суммарное время фототерапии не должно превышать 5 минут;

– продолжать лечение в течение нескольких дней (при среднетяжелой форме до 7, при тяжелой — до 10 дней), вплоть до полного восстановления тканей;

– суммарная эффективность лазерной терапии герпетического поражения СОПР колеблется от 50 до 85 %, в отдельных случаях достигая 95 %.

Тактика лечения герпетической инфекции с проявлениями
в полости рта у детей

Тактика лечения ОГС

Во всех случаях в период заболевания дети освобождаются от посещения детского коллектива.

Легкая форма (лечение преимущественно местное).

В стадии разгара проводят последовательную обработку полости рта, повторяющуюся 3–4 раза в день, спустя час после кормления следующими средствами:

1) жидкими препаратами с антисептическими свойствами (лизоцим из белка куриного яйца, настои ромашки, календулы и их официнальные препараты) методом полоскания (для детей старше 4 лет, контролирующих глотание) или аппликаций;

2) противовирусными мазями или кремами методом аппликаций (препарат предварительно наносят на здоровую кожу вокруг рта и на область слизистой оболочки без элементов поражения с целью профилактики повторных высыпаний, затем на элемент поражения).

Для снижения болезненности элементов поражения возможно применение локальных анестетиков, однако, в детской практике их успех невелик: дети негативно относятся ко вкусу и эффекту препаратов, появляется риск аутотравмы, а при применении анестетиков в форме аэрозолей или полосканий — риск аспирации препарата, анестезии надгортанника и гортани. Для того, чтобы снизить болезненность при приеме пищи рекомендуют для детей составлять меню из негорячих блюд нейтрального вкуса с гелеподобной консистенцией (например, жидкие каши из молотого риса, молотых овсяных хлопьев с введенным в них мясным пюре, овощных/фруктовых пюре с крахмалом, киселей).

В стадии угасания назначают фототерапию НИЛИ. Местную обработку проводят в том же режиме, что и в стадии разгара, но противовирусные препараты заменяют средствами, ускоряющими заживление (солкосерил, масел шиповника и облепихи). Для снижения кровоточивости десны


9-09-2015, 00:22