Ознака Вастена негативна, ознака Цангенмейстера негативна. Розкриття шийки матки по Шатц-Унтербергу на 5 см (стояння контракційного кільця на 5 см вище лонного зчленування), по Роговіну на 5 см (відстань між дном матки та мечеподібним відростком становить 5 см, тобто недоозкриття шийки матки 5 см).
Позапереймою матка добре розслаблюється, під час перейми добре скорочується. Тонус матки та інтенсиність перейм підвищується по мірі розвитку пологового процесу. Тривалість перейм прогресує з 15 до 100 секунд, а інтервал між переймами зменьшується з 10 до 2 – 3 хвилин.
Аускультація.
Серцебиття плоду вислуховується зліва на 3 – 4 см нижче пупка, 140 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Іноді вислуховуються поштовхоподібні рухи плоду.
Огляд зовнішніх статевих органів.
Статеві органи розвинуті вірно, оволосіння за жіночим типом, великі статеві губи прикривають малі, статева щілина зімкнута, клітор звичайних розмірів, на промежині висипу, гнойничків, рубців, екзостозів, гемороїдальних вен немає.
Піхвове дослідження 08.10.98 р. 22:35.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах. Слизова синюшнього кольору, складчатість помірно розвинена, шийка матки згладжена, розкриття маткового зіву на 5 см, плідний міхур цілий. Видимих патологічних змін слизистої оболонки типу рубців, екзостозів, варікозного розширення вен не виявлено.
Піхва жінки, що не народжувала. Шийка матки центрована, циліндричної форми, краї її м’які, згладжені, розкриття маткового зіву на 5 см. Плідний міхур цілий, напружений під час перейм, навколоплідні води не підтікають; передлежання головне, голівка малим сегментом у вході в малий таз, стріловидний шов у правому косому розмірі, провідна точка - мале джерельце, крижова западина вільна, мис не досягається, внутрішня поверхня лонного зчленування доступна дослідженню. Кісткових екзостозів у малому тазу не виявлено. Піхва санована до і після дослідження розчином фурациліну 1:5000.
Акушерський діагноз:
Перша вагітність, 39 тижнів, перші пологи, один живий плід, поздовжнє положення, головне передлежання, перша позиція, передній вид, перший період пологів.
Заключення: пологі продовжити вести консервативно, профілактика внутриутробної гіпоксії плоду. Знечулення за періодами пологів. При відхиленні від норми ведення пологів переглянути у бік кесарського розтину.
V . Пологи.
Пологи - фізіологичний процес, при якому відбувається зігнання з матки через родові шляхи життєздатного плоду, плаценти з оболонками і навколоплідними водами.
Фізіологічні пологи настають звичайно через десять акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і здатним до позаутробного існування. Такі пологи називають своєчасними. Якщо вони настають у строки від 28-29 до 37-38 тижнів вагітності, їх називають передчасними, а пізніше 41-42 тижнів - запізнілими.
Перший період пологів.
Початком пологів вважають:
1. Появу регулярних скорочень м’язів матки - перейм, які на початку пологів бувають кожні 10-12 хвилин, потім стають дедалі частішими і сильнішими.
2. Зглажування шийки матки і розкриття маткового зіву.
3. Відходження слизу, дещо забарвленого кров’ю.
4. Утворення плідного міхура.
Період розкриття починається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіву шийки матки.
Перейми характеризуються:
1. Частотою.
2. Періодичністю.
3. Силою (тиск до 180 мм. рт. ст.)
4. Болючістю.
Послідовий період починається з моменту народження дитини і завершується народженням посліду.
1. У першому періоді пологів відбувається поступове згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу до ступеню, достатнього для зігнання плоду з порожнини матки. Згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву відбувається під впливом родових перейм. Під час перейм у мускулатурі тіла матки відбуваються такі процеси:
скорочення м’язових волокон - контракція;
зміщення м’язових волокон, що скорочуються, зміна взаємного розміщення їх - ретракція.
М’язові волокна, які лежать до перейм одне за одним по довжині, вкорочуються, всуваються в шар сусідніх волокон, лягають поряд одне з одним. У проміжках між переймами зміщення м’язових волокон зберігається. При наступних скороченнях матки ретракція м’язових волокон посилюється, що приводить до дедалі більшого потовщення стінок матки. Крім того, ретракція спричинює розтягнення нижнього сегменту матки, згладжування шийки і розкриття зовнішнього зіву шийкового каналу. Відбувається це тому, що поздовжні м’язові волокна тіла матки, які скорочуються, відтягають колову (циркулярну) мускулатуру шийки матки в боки і вгору (дистракція шийки); при цьому відбувається розширення каналу шийки матки, яке збільшується з кожними переймами.
Розкриттю шийки матки сприяє переміщення навколоплідних вод у бік каналу шийки матки. При кожних переймах мускулатура матки тисне на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води. Внаслідок рівномірного тиску з боку дна і стінок матки навколоплідні води спрямовуються в бік внутрішнього зіву каналу шийки матки, де опору немає. Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і заглиблюється разом з навколопліною рідиною у внутрішній зів каналу шийки матки. Частину оболонок, яка заглиблюється разом з навколоплідною рідиною в канал шийки матки, називають плодовим міхуром.
Під час перейм плідний міхур напружується і дедалі глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи його зсередини.
Таким чином, процес розкриття зіву здійснюється за рахунок:
- розтягування колової мускулатури шийки (дистракція), яке відбувається в зв’язку з скороченням поздовжніх м’язів тіла матки;
- заглиблення напруженого плодового міхура, який розширює зів, діючи подібно до гідравлічного клина.
Головне, що приводить до розкриття шийки матки, це скоротлива діяльність матки; перейми зумовлюють і дистракцію шийки, і підвищення внутрішньоматкового тиску, в результаті якого відбуваються напруження плідного міхура і вклинення його в зів.
Внаслідок ретракції і вкорочення поздовжніх м’язів матка ніби сповзає з плідного яйця, спрямовуючись угору. Проте це сповзання обмежується зв’язковим апаратом матки. Круглі, крижово-маткові і часково широкі зв’язки утримують матку, яка скорочується, від надмірного зміщення вгору. Напружені круглі зв’язки вдається промацати в породіллі через черевну стінку. У зв’язку з зазначеною дією зв’язкового аппарату сила скорочень матки використовується для просування плодового яйця донизу.
При ретракції матки розтягується не тільки шийка, а й нижній сегмент матки. Нижній сегмент, який складається з перешийка і найбільш нижнього відділу тіла матки, порівняно тонкостінний, м’язових елементів у ньому менше, ніж у верхньому сегменті матки. Розтягнення нижнього сегменту починається ще під час вагітності і посилюється під час пологів в зв’язку з ретракцією м’язів верхнього сегменту (порожнистого мускула).
Коли розвиваються сильні перейми, визначається межа між порожнистим мускулом, що скорочується (верхній сегмент), і нижнім сегментом матки, що розтягується. Цю межу називають контракційним кільцем.
Контракційне кільце звичайно утворюється після відходження навколоплідних вод, воно має вигляд поперечної борозни, яку можна промацати через черевну стінку.
Згладжування і розкриття каналу шийки матки відбувається так: зовнішній зів буває трохивідкритий уже наприкінці вагітності; він вільно пропускає кінець пальця. В періоді розкриття зовнішній зів розкривається після розкриття внутрішнього зіву і згладжуванням шийки матки.
Зів розкривається поступово. Спочатку від пропускає кінець одного пальця, потім у відкритому зіві вміщуються два пальці і більше. В міру розкриття, краї зіву все більше стончуються, на кінець періоду розкриття вони мають форму вузької, тонкої облямівки. Розкриття вважається повним, коли зів розширюється приблизно на 10-12 см. При такому ступені розкритті зів пропускає голівку і тулуб зрілого плоду.
Під час кожних перейм навколоплідні води йдуть до нижнього полюсу плідного яйця, плідний міхур напружується (наливається) і заглиблюється в зів. Після закінчення перейм води частково переміщуються догори, напруження міхура послабюється. Вільне переміщення навколоплідних вод у напрямку до нижнього полюсу плідного яйця і в зворотний бік відбувається доти, поки передлежача частина рухома над входом у таз. Коли голівка опускається, вона з усіх боків стикається з нижнім сегментом матки і притискує цю ділянку стінки матки до входу в таз. Місце охоплення голівки стінками нижнього сегмента називають поясом стикання. Пояс стикання поділяє навколоплідні води на передні і задні. Навколоплідні води, що містяться в плідоному міхурі нижче пояса стикання, називають передніми водами. Більшу частину навколоплідних вод, розміщених вище поясу стикання, називають задніми водами.
Під впливом перейм, які посилюються, плідний міхур, заповнений передніми водами, наливається все більше, і на кінець періоду розкриття напруження міхура не слабшає, і в паузах між переймами плідний міхур готовий до розриву.
У нормальних умовах плідний міхур розривається при повному, або майже повному, розкритті зіву, під час перейм (своєчасне відходження вод). Після розриву міхура відходять передні води. Задні води звичайно виливаються зразу ж після народження дитини. Рідше плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, іноді навіть до настання пологів.
Якщо плідний міхур розривається при неповному розкритті зіву, то говорять про раннє відходження вод, відходження вод до початку пологової діяльності називають передчасним. Раннє і передчасне відходження навколоплідних вод несприятливо впливають на перебіг пологів.
Якщо оболонки надто щільні, то плідний міхур розкривається пізніше настання повного розкриття зіву (запізнілий розрив плідного міхуру), іноді він зберігається до періоду зігнання і випинається з соромітливої щілини зпереду передлежачої частини.
Знечулення пологів.
У більшості жінок роди супроводжуються больовими відчуттями, ступінь яких варіює в широких межах. Багато породіль зазнає найсильнішого болю, особливо під час розкриття шийки і зіганяння плоду.
Медикаментозне знечулення.
Протягом останніх років для знечулення пологів запропоновано такі засоби: баралгін, но-шпа (2 мл), папаверина гідрохлорид, атропіна сульфат (1% 1 мл), апрофен. Баралгін діє заспокійливо і спазмолітично;
Rр.: SоІ. Вагаlgіnі 10 ml.
D.t.d.№10 рго іnjectionibus
S. Для внутрішньовенного застосування.
Атропіна сульфат розслаблює гладку мускулатуру матки і викликає місцеворозслаблюючу дію, застосовується у вигляді 0,1% розчину в ампулі 1 мл;
Rр.: Sоl. Аtropinisulfatis0,1% 1 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для підшкірного введення.
Но-шпа та папаверину гідрохлорид відносяться до групи спазмолітиків, роззслаблюють гладкі м’язи. Позитивний результат щодо знечулення дає комбінація но-шпи з баралгіном. При внутрішньом’язевому введенні;
Rр.: Sol. No-spani 2% 2 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для внутрішньовенного та внутрішньом’язевого використання.
Rp.: Sol. Papaverinihydrochloridi 2% 2 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. Для внугрішиньом’язевого використання.
Rр.: Sol. Apropheni 1% 1 ml
D.t.d. №6 рго іnjectionibus
S. По 1 млдля внутрішньом’язового введення.
Вагітну жінку ознайомлюють з порядком та обстановкою у пологовому будинку, розповідають їй про можливі і обов’язкові маніпуляції під час пологів (зовнішнє і піхвове дослідження, внутрішньовенне введення глюкози, введення кисню та ін.), вагітній роз’яснюють про необхідність неухильно виконувати всі вказівки медичного персоналу і регулярно харчуватися під час пологів.
Якщо породілля не пройшла психопрофілактичну підготовку то її навчають усіх прийомів у пологовому будинку. При цьому також виявляють і усувають жахи та побоювання і підтримують упевненість у благополучному закінченні пологів. Ефект такої бесіди нижчий, ніж тривала психопрофілактична підготовка.
Завдання акушера по веденню першого періоду пологів.
1. Стежити за загальним станом породіллі:
а) звертаємо увагу на скарги;
б) регулярно проводимо вимірювання артеріального тиску на обох руках;
в) стежимо за характером пульсу (при нормальному перебігу пологів пульс може трошки прискоротись, але залишиться ритмічним і повним);
г) вимірюємо температуру породіллі 3-4 рази на день.
2. Слідкуємо за пологовою діяльністю:
а) стежимо за силою, інтенствністю, тривалістю, частотою та болісністю перейм;
б) стежимо за динамікою розкриття шийки матки по висоті стояння дна матки і контракційного кільця та за результатами піхвового обстеження.
3. Стежимо за станом плоду:
а) вислуховуємо серцебиття плоду через кожні 15-20 хвилин, а після відходження навколоплідних вод - через 5-10 хвилин. Прискорення серцебиття до 160 ударів за хвилину і більше і зниження до 110 ударів і менше свідчить про гіпоксію плоду,
4. Слідкувати за просування передлежачої частини (великим сегментом голівка не повинна знаходитись в одній площині більше двох годин; при не виконанні цієї умови на голівці плоду утворюються пролежні).
5. Слідкуємо за своєчасним злиттям навколоплідних вод, тому що при своєчасному їх відходженні незабаром виникають виганяючі перейми та потуги.
6. Стежити за функцією сечового міхура та кишок:
а) при надходженні в пологовий будинок породіллі ставлять очисну клізму, яку повторюють через 12 годин;
б) жінка повинна мочитись самостійно через кожні 2-3 години. Якщо породілля самостійно спорожнити сечовий міхур не може, то застосовують катетеризацію.
7. Слідкуємо за харчуванням породіллі. Призначаємо їжу, що легко засвоюється, невеликими порціями.
8. Проводимо знечулення пологів.
Показникі до піхвового дослідження.
1. Піхвове дослідження проводиться при прибутті у пологовий будинок;
2. Після відходження навколоплідних вод. При подальшому перебігові пологів піхвове дослідження проводять за показаннями:
а) затяжний період вигнання;
б)неясне положення і передлежання плоду;
в) кровотеча з родових шляхів;
г) гіпоксія плоду.
Щоденник 1 періоду пологів
08.10.98 р. 23:00 АT Dex 120/80 sin 120/80 Ps 86 уд./хв. |
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра розового кольору, перейми середньої інтенсивності, тривають 25 -30 сек., з інтервалом у 5 -7 хв., навколоплідні води не підтікають. Серцебиття плоду 136 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться малим сегментом у плоскості входу у малий таз. Зрачок звичайних розмірів. | Рекомендовано глибоко та ритмічно дихати, під час переїм слідкувати за тим, щоб сечовипускання були кожні 2 години |
09.10.98 р. 01:00 АT Dex 120/80 sin 125/80 Ps 90 уд./хв |
Загальний стан задовільний, але породілля веде себе безпокійно, перейми болісні, тривають 45-50 сек., з інтервалом 4 - 5 хв., зіниці розширені, шкіра рожевого кольору, серцебиття плоду 140 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз. | Проведена психопро-філактична бесіда, у якій було роз’яснено, як вірно дихати, навчено методам самознечулення. Доступно роз’яснено про механізм пологів. Призначено провести знечулення: Sol. No-spani 2%4 ml,Sol.Аnalgini 50%2 ml. Ввести внутрішньо- м’язево. |
09.10.98 р. 02:00 АТ dех 120/80 sіn 120/80 Ps 84 уд./хв |
Загальний стан задовільний, породілля дотримується рекомендацій, болісність зменшилась, зіниці звузились, шкіра рожевого кольору. Перейми тривають 50 сек.,з інтервалом 4 - 5 хв., інтенсивні. Серцебиття плоду 138 уд./хв., тони ритмічні, звучні, навколоплідні води не підтікають. Голівка плоду знаходиться великим сегментом у плоскості входу у малий таз. | Проводити самознечулення та рахувати перейми. Рекомендовано легкий обід. Виміряти температуру тіла |
09.10.98 р. 02:45 АТ dех 130/65 sin 135/85 Рs 90 уд./хв. |
Загальний стан задовільний, породілля веде себе спокійно, шкіра рожевого кольору, температура тіла 36,7Сº. Зіниці звичайного розміру, перейми інтенсивні, помірно болісні, тривають 85-90 с., з інтервалом 2-3 хв. Голівка плоду великим сегментом у плоскості широкої частини малого тазу. Серцебиття плоду 142 уд./хв., тони звучні, ритмічні. Відбувся розрив плодного міхура і відходження навколоплідних вод. | Проведення піхвового дослідження. |
Піхвове дослідження. 09.10.98 р. 2:45.
Огляд піхвової частини матки і слизової оболонки піхви у дзеркалах. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (10 см).
Піхва жінки, що не народжувала. Складчатість слизової оболонки помірно розвинута. Шийка матки центрована, циліндричної форми, згладжена, повне відкриття (10 см), плідний міхур відсутній, великий сегмент голівки плоду знаходиться у плоскості широкої частини малого тазу, стрілоподібний шов у правому косому розмірі, ближче до прямого розміру площини вузької частини малого тазу. Нижній полюс голівки плоду на рівні L. interspinalis. Лонне зчленування не пальпується. Крижова западина виконана голівкою на 2/3 її розміру. До і після дослідження піхва санована розчином фураціліну 1:5000.
Акушерський діагноз.
Перша вагітність 39 тижнів, мається один живий плід, в головному передлежанні, повздовжнє положення, перша позиція, передній вид, злиття навколоплідних вод. Кінець першого періоду.
Заключення.
Почався 2 період пологів. Пологи закінчити консервативно (Рег vias naturalis). Слідкувати за внутрішньоутробним станом плоду і активністю пологової діяльності
Другій період пологів.
Теоретична частина
Поступальні рухи плоду відбуваються по осі тазу, тобто по зігнутій лінії, яка сполучає центри всіх прямих розмірів тазу. Вісь тазу вигинається відповідно до увігнутої форми передньої поверхні крижів, у виході з тазу вона спрямовустся наперед, в бік симфізу.
Стінки тазу нерівні: симфіз значно коротший від крижів. Форма малого тазу в різних площинах неоднакова: вихід тазу має поперечно витягнуту форму, порожнина - круглу, вихід - вигляд овалу, витягнутого в передньо-задньому напрямку. Головка плоду має також неоднакові розміри в різних площинах.
У зв’язку з зазначеними особливостями форми тазу і голівки, вона не може пройти через родові шляхи по прямій лінії, не роблячи поворотів. Одночасно з поступальними рухами по осі тазу плід, особливо його голівка, робить ряд рухів. Голівка плоду робить додаткові до поступальних рухів повороти навколо повздовжньої осі і обертання навколо поперечної осі - згинання і розгинання.
Сукупність рухів, які робить плід при проходженні через малий таз і м’які тканини родових шляхів, називають біомеханізмом пологів.
До вчення про біомеханізм пологів великий внесок зробив А.Я.Красовський.
Найбільш типовим, нормальним є біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання, яке буває в 95% усіх пологів.
Біомеханізм пологів при передньому виді потилочного передлежання.
Розрізняють чотири моменти біомеханізму пологів.
Перший момент - згинання голівки (flехіо саріtіs). Голівка робить поворот навколо поперечної осі.
У періоді розкриття голівка вставляється ( або притискується) у вхід малого тазу, стріловидний шов розміщений у поперечному або в трохи косому розмірі тазу.
У періоді зігнання тиск матки передається згори на хребет плоду і з нього на голівку. Хребет з’єднується
8-09-2015, 20:51