SрO2
< 88% увеличить FiO2
до 30-35%
SрO2
< 88% увеличить давление до 6 смН2
О
SрO2
< 88% увеличить FiO2
до 40 %
SрO2
< 88% Решить вопрос о проведении процедуры INSURE (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания
нарастание ДН Интубация трахеи, начало ИВЛ
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Осложнения
1. Синдром утечки воздуха.
Профилактикой этого осложнения является как своевременный уход от давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на более высокий уровень респираторной поддержки при ужесточении параметров СРАР.
2. Баротравма пищевода и желудка.
Редко встречающееся осложнение, как правило, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом, а так же полиуретановых и/или силиконовых желудочных зондов с большим просветом для глубоко недоношенных позволяет профилактировать данное осложнение.
3. Некроз и пролежни носовой перегородки.
При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается крайне редко.
Несколько практических советов по уходу за ребёнком на CPAP:
1. Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера для предотвращения потери положительного давления.
2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.
3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперёд, чтобы удобнее усиливать или ослаблять крепление.
4. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребёнка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.
5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребёнка.
6. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл физиологического раствора влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физиологического раствора в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.
7. Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.
8. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.
9. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.
10. Носовые канюли следует менять ежедневно.
11. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.
12. Для профилактики ВЖК особенно важно не давать маловесным детям плакать. С этой целью используется соска.
13. У маловесных детей между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).
Заместительная терапия сурфактантом.
Заместительная терапия сурфактантом - патогенетический метод лечения респираторного дистресс-синдрома. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта и её эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.
Применение сурфактантов возможно на всех этапах оказания экстренной помощи новорождённым.
Обязательные условия для применения препаратов сурфактанта
Сурфактант должен вводиться только специально подготовленным и обученным врачом
Во время введения сурфактанта за больным должна наблюдать специально подготовленная медицинская сестра
Сурфактант должен вводиться в учреждении, имеющем необходимое оборудование и персонал для лечения критически больных новорождённых
В каждом учреждении должен существовать написанный протокол введения препаратов сурфактанта
Если лечебное учреждение не удовлетворяет вышеперечисленным критериям и отсутствует возможность немедленного перевода больного в соответствующее лечебное учреждение, сурфактант должен вводиться под контролем или после консультации. После введения сурфактанта ребёнок должен быть переведён, как только появится такая возможность, в учреждения 1 и 2 уровня.
Показания и основные подходы к назначению сурфактанта.
Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс - синдрома новорождённых.
Описано несколько стратегий применения препаратов сурфактанта:
Профилактическое введение
Раннее терапевтическое
Отсроченное терапевтическое
Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс - синдрома. В группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорождённые с наиболее высоким риском развития РДС.
Показанием для профилактического применения сурфактанта могут служить анамнестические данные, указывающие на высокую вероятность выраженного нарушения синтеза сурфактанта в легких ребёнка к моменту рождения. К основным из них относятся:
Наличие у матери сахарного диабета.
Отсутствие или неполный курс антенатальной стероидной терапии.
Гестационный возраст менее 28 недель.
Масса тела при рождении менее 1250 граммов.
При комбинации 3-х последних факторов, риск развития РДС достигает 80%. Пациентам, родившимся на сроке гестации < 28 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, оптимальным будет введение сурфактанта в течение ближайших 10 - 15 минут после интубации. При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить в ПИТН. В случае более позднего введения сурфактанта на фоне ИВЛ у этого контингента эффективность сурфактантной терапии снижается.
Раннее терапевтическое применение сурфактанта.
Ранним введением называется применение сурфактанта после начала ИВЛ или назального СРАР на фоне нарастания дыхательной недостаточности. Клинический опыт целого ряда европейских стран свидетельствует о целесообразности введения сурфактанта на фоне назального СРАР лишь при нарастании признаков РДС:
Одышка, втяжение грудины, уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и т.д.
Наличие рентгенологических признаков РДС (если есть возможность сделать рентгеновский снимок)
Потребность в МАР 6 см вод. ст. и FiO2 0,35 - 0,4 для поддержания удовлетворительной оксигенации. (МАР =5 см вод. ст. и FiO2 0,3 у детей менее 1200г).
На основании проведённых многоцентровых исследований показано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, ИЭЛ, БЛД и неонатальной смертности.
Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов
Если новорождённому сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.
Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорождённым (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтверждённым диагнозом РДС и признаками нарастающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ:
МАР более 6-7 см вод. ст.
FiO2 более 0,4 см вод. ст.
Имеющим показатели:
SpO2 менее 88%
РаО2 менее 50 мм рт. ст.
РаСО2 более 65 мм рт. ст.
При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Оно показано всем новорождённым детям, получившим первую дозу, у которых сохраняются (см. выше) или нарастают признаки дыхательной недостаточности - МАР при традиционной ИВЛ более 6-7 см вод. ст. и FiO2 более 0,3-0,4, а также рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома. Обычно повторно сурфактант вводят через 6 до 12 часов после введения предыдущей дозы. Повторное применение сурфактанта при тяжёлом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.
Стратегия "INSURE".
Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающемся РДС.
Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных, так и с лечебной т. е при появлении признаков РДС.
Крупное мультицентровое рандомизированное исследование свидетельствует о том, что раннее проведение INSURE у детей на СРАР предпочтительней позднего. При этом ранним считалось введение сурфактанта при достижении у ребёнка потребности в FiO2 = 0,37 - 0,45, а поздним - при FiO2 = 0,50 - 0,6.
Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:
1. Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).
2. Улучшение экскурсий грудной клетки.
3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.
4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2 , МАР).
Противопоказания для назначения сурфактанта.
Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод. ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжёлый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.
Причины неадекватной реакции на введение сурфактанта
Неадекватная реакция на введение сурфактанта может наблюдаться при неправильной постановке диагноза (дыхательная недостаточность у новорождённого вызвана не дефицитом сурфактанта, а другими причинами). Необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими нозологическими формами:
1. Гипоплазия легких
2. Внутриутробная пневмония/сепсис
3. Отек легких
4. Врождённый порок сердца синего типа
При терапии препаратами сурфактантов следует учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на снижение его эффективности:
1. Неправильно подобрана доза сурфактанта (недостаточно препарата) - может не быть адекватного ответа больного на введённый препарат.
2. Высокое (выше уровня ключиц) положение эндотрахеальной трубки - возможно неравномерное распределение препарата в легких, формирование участков с повышенным комплайнсом (растяжимостью легочной ткани) - формирование воздушных ловушек, эмфизем.
3. Возможно однолегочное введение сурфактанта, преимущественно, в правый главный бронх - очень высокий риск развития пневмоторакса или интерстициальной легочной эмфиземы.
4. Возможно введение сурфактанта в пищевод - в этом случае вообще не будет эффекта.
5. Введение сурфактанта ребёнку, находящемуся в шоке, гипотермии, с декомпенсированным ацидозом - результат от терапии сурфактантом в данном случае может быть ничтожным или вообще отсутствовать.
Побочные эффекты и осложнения, связанные с терапией сурфактантами.
Большинство побочных эффектов при использовании сурфактантов связаны с обструкцией дыхательных путей: транзиторная гипоксия и брадикардия, а так же с рефлюксом препарата, сопровождающимся гиперкапнией и тахикардией. Прямым осложнением заместительной терапией сурфактантом является легочное кровотечение, на фоне гемодинамически значимого открытого артериального протока.
При применении ЭТТ с небольшим диаметром возможны случаи обструкции трубки или дыхательных путей (если препарат имеет не гомогенную структуру).
Методика введения сурфактанта в палате интенсивной терапии
1. При поступлении ребёнка проводится клиническая и лабораторная оценка его состояния. Оценивается равномерность проведения аппаратного дыхания, определяется КОС, показатели красной крови и глюкозы, уровня основных электролитов.
2. Выполняется рентгенологический контроль с целью оценки пневматизации легких, положения интубационной трубки и исключения синдрома утечки воздуха.
3. После принятия решения о необходимости заместительной терапии сурфактантом, подготавливается его раствор.
4. Метод введения должен быть максимально щадящим для новорождённого, и зависит от его состояния:
А. Состояние ребёнка стабильное.
1. Обязательным перед введением препарата должно быть проведение санации ТБД.
2. Введение сурфактанта осуществляется быстро, болюсно при помощи катетера, отключив пациента от ИВЛ. В этом случае проводится ИВЛ саморасправляющимся мешком после введения препарата в течение 1-2 минут.
3. При применении препарата "Куросурф" повороты головы больного не приводили к лучшему распределению сурфактанта.
4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.
5. Мониторинг витальных функций и снижение параметров ИВЛ.
Б. Состояние ребёнка нестабильное
1. Параллельно с заместительной терапией сурфактантом проводится коррекция гемодинамических, метаболических и других нарушений, осуществляется постоянный мониторинг витальных функций.
2. В индивидуальном порядке решается вопрос о необходимости санации ТБД перед введением препарата.
3. Введение сурфактанта проводится без отсоединения ребёнка от ИВЛ - медленно болюсно, за 1-2 минуты, через боковое отверстие в интубационной трубке или с использованием специальной интубационной трубки с внутренним каналом.
4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.
5. Продолжение мониторинга и постепенное снижение параметров ИВЛ.
Методика проведения стратегии "INSURE"
Применять стратегию "INSURE" с помощью препарата "Сурфактант BL" не рекомендуется.
Для выполнения стратегии "INSURE" в ПИТН требуется следующее:
1. Согреть до температуры 37°С Сурфактант
2. Рассчитать дозу сурфактанта
3. Эндотрахеальную трубку необходимого размера
4. Проверить работоспособность ларингоскопа
5. Обеспечить рабочее место аппаратом ИВЛ или устройством безопасной вентиляции легких с клапаном положительного давления конца выдоха
6. Проверить работоспособность саморасправляющегося мешка для ИВЛ
7. Обеспечить венозный доступ для введения медикаментов
8. Положение больного на спине с небольшим валиком, помещённым под плечи для облегчения интубации трахеи
Медикаменты 1. Сурфактант
2. Морфин (фентанил, промедол)
3. Эуфиллин (кофеин)
4. Налоксон
Порядок выполнения процедур:
1. Введение внутривенно струйно-наркотического анальгетика (морфин 0,2 мг/кг)
2. Введение внутривенно эуфиллина (6-8мг/кг в/в внутривенно медленно струйно) или кофеина бензоата натрия (20мгкг стуйно медленно)
3. Интубация трахеи
4. Проверка и при необходимости коррекция глубины стояния эндотрахеальной трубки
5. Начало управляемой ИВЛ (мешком или аппаратом ИВЛ)
6. Болюсное введение сурфактанта (куросурф 100-200мг/кг)
7. Контроль витальных функций пациента
8. Введение налоксона (0,1 мг/кг внутривенно, возможно повторное введение через 3-5 минут при отсутствии эффекта)
9. При появлении регулярного самостоятельного дыхания экстубация
10. Перевод на назальный СРАР
11. Продолжение мониторинга витальных функций и коррекция параметров СРАР
Особые указания.
Следует помнить, что в связи с ужесточением контроля над использованием наркотических препаратов, рутинное использование описанной выше методики может быть организовано только в условиях специализированного акушерского стационара или перинатального центра.
Традиционная ИВЛ при РДС.
Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию высокочастотной вентиляции легких и неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ остаётся пока основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорождённых.
Большинство неонатальных вентиляторов генерируют постоянный поток в дыхательном контуре. При закрытии клапана вдоха давление в дыхательном контуре повышается, становится больше альвеолярного, и поток поступает в дыхательные пути. Осуществляется искусственный вдох. Выдох при традиционной ИВЛ осуществляется пассивно.
При проведении традиционной ИВЛ чаще всего применяются следующие режимы ИВЛ:
IMV (IPPV) - аппарат проводит ИВЛ со строго заданными параметрами. Частота дыхания, время вдоха и выдоха каждого дыхательного цикла жёстко заданы. В промежутке между аппаратными вдохами в контур поступает поток свежего газа. Из этого потока может осуществляться самостоятельное дыхание пациента.
Триггерные режимы ИВЛ характеризуются наличием в конструкции респиратора специального датчика, который фиксирует попытки самостоятельного дыхания пациента. В некоторых случаях, кроме регистрации факта попытки дыхания, датчик может фиксировать также такие параметры, как время вдоха, дыхательный объём и скоростные характеристики потока через датчик. Наличие такого устройства позволяет наладить гибкое взаимодействие пациента и респиратора.
SIMV (SIPPV) - частота дыхания респиратора жёстко задана, но респиратор синхронизирует время начала аппаратного вдоха с попыткой самостоятельного дыхания пациента.
Assist/Control (A/C, PTV) - каждую попытку самостоятельного вдоха пациента респиратор поддерживает с заданными параметрами.
Основной причиной ДН (гипоксемия, гиперкапния) у детей с РДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Оксигенация при ИВЛ в основном будет определяться концентрацией кислорода в дыхательной смеси (FiO2 ) и величиной среднего давления в дыхательных путях (МАР). МАР в свою очередь будет увеличиваться с повышением пикового давления на вдохе (PIP), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или ПДКВ) и изменением соотношения времени вдоха к времени выдоха (Твд/Твыд). Выведение углекислого газа прямо пропорционально дыхательному объёму (или PIP) и частоте дыхания респиратора и больного.
Условия, необходимые для эффективного и безопасного проведения ИВЛ.
В любом отделении, где проводится респираторная терапия новорождённых с использованием ИВЛ, необходимо следующее:
1. Вентилятор со следующими возможностями:
Генерирование постоянного потока с возможностью плавного изменения PIP, РЕЕР, FiO2 , ЧД (до 120-150 в мин), Твд, (или соотношения Твд/Твыд).
снабжённый режимом IMV, и режимами A/C, SIMV, PSV, измеряющий дыхательный объём, МОВ, динамическую растяжимость, аэродинамическое сопротивление, имеющий графический мониторинг.
Обладающий многочисленными системами тревог (например: высокого и низкого давления, высокой концентрации кислорода, потери напряжения, потери давления от источника кислорода или воздуха и т.д.).
2. Серво-регулируемый увлажнитель, желательно с нагреваемым элементом в инспираторной части дыхательного контура.
3. Флоуметр, дыхательный мешок и маски различных размеров.
4. Оборудование для санации ТБД.
5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.
6. Пульсоксиметр.
7. Кардиореспираторный монитор.
8. Монитор для измерения дыхательного объёма при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ
9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки.
10. КОС.
11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.
Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:
- РаО2 < 50 мм рт. ст. при FiО2 > 0.6;
- РаО2 < 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;
- РаСО2 >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;
- рН< 7.2.
Клиническими показаниями к ИВЛ являются:
- Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.
- Тахипное.
- Бледность/цианоз кожного покрова.
- Раздувание крыльев носа.
- Стонущее дыхание.
- Втяжение податливых мест грудной клетки.
- Чрезмерная работа дыхания.
- Шок.
Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.
Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.
Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.
Порядок проведения:
После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):
o FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);
o Тin - 0,25 - 0,35 с;
o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;
o ЧД - 60 в мин;
o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.
o Поток - 6-8 л/мин
В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.
Дальнейшие шаги:
1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий
8-09-2015, 19:49