БЦЖ вакцина не представляет опасности для онкологических больных. Эта вакцина использовалась как иммуностимулятор в онкологии. Она высоко толерантна, хотя были описаны некоторые реакции такие как локальный некроз (1:5000) или лимфоаденит (1:25). Системные поствакцинальные осложнения авторы не наблюдали (112, 124, 139).
Использование инактивированной вакцины против полиомиелита у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухолями показало, что после первичной иммунизации вырабатываются антитела 1 класса, но ответ был более слабым, чем в группе здоровых детей. Дальнейшая ревакцинация живой полиомиелитной вакциной не вызывала никаких нежелательных последствий (117, 122).
Имеются сведения об успешной вакцинации против дифтерии и столбняка детей с онкологическими заболеваниями. Несмотря на то, что у всех детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение, определялись более низкие уровни специфических антител против дифтерии и столбняка по сравнению со здоровыми детьми того же возраста, все они после ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином дали удовлетворительное нарастание специфического иммунитета. Выработка специфических антител против дифтерии и столбняка была незначительно ниже, чем у здоровых детей. Иммунизация противодифтерийным и противостолбнячным анатоксином не вызывала рецидива онкологического заболевания и метастазирования (61, 69, 82, 110, 122, 125, 144).
Таким образом, некоторые вакцины, такие как вакцины против гриппа (85, 94, 112, 137, 140), столбняка, дифтерии, гепатита В, инактивированная вакцина против полиомиелита могут широко использоваться у пациентов с онкологическими заболеваниями. (61, 89, 122, 125, 131). Однако, в доступной нам отечественной литературе мы не нашли данных о вакцинации онкологических больных. В связи с этим мы предприняли попытку изучить переносимость и эффективность иммунизации против дифтерии и столбняка у детей, находящихся в состоянии длительной ремиссии злокачественных новообразований.
ГЛАВА II. СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ РЕМИССИИ.
Как было показано в обзоре литературы, тяжелые патологические состояния, связанные с развитием злокачественного новообразования, оказывают отрицательное воздействие на иммунную систему больного, которое еще более усугубляется применяемыми терапевтическими мерами (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106).
Учитывая это, мы исследовали показатели иммунного статуса у детей, находившихся в фазе ремиссии после окончания специфического противоопухолевого лечения.
1. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ В АНАМНЕЗЕ В СРАВНЕНИИ С ВОЗРАСТНЫМИ НОРМАМИ.
Всего нами было обследовано 120 детей в возрасте от 4 до 15 лет, имеющих в анамнезе солидные опухоли и закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад.
Мы сравнили показатели иммунного статуса 93 детей в возрасте от 7 до 15 лет с возрастными нормами иммунологических показателей, принятыми в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН (14, 58). Результаты исследования представлены в таблице 4.
При анализе полученных данных было выявлено, что у детей, излеченных от онкологических заболеваний, имеются отклонения от возрастной нормы, выраженные в достоверном снижении относительного и абсолютного числа лимфоцитов, В-лимфоцитов, относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ), Т- супрессоров (CD8+ ), имеется тенденция к повышению абсолютного и относительного числа Т-хелперов (CD4+ ), иммунорегуляторного индекса (ИРИ).
Таблица 4.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ И ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 7-15 ЛЕТ.
| ПОКАЗАТЕЛЬ | ЗДОРОВЫЕ (норма) | Больные, n=93 | |||
| М+/- | m | M+/- | m | <p | |
| Лейкоциты | 6000 | 260 | 7521 | 259.3 | 0.01 |
| Лимфоциты ,% | 39.5 | 0.7 | 34.8 | 0.8 | 0.01 |
| Лимфоциты, abs. | 3500 | 300 | 2605.7 | 102.7 | 0.01 |
| CD3, % | 71 | 1.0 | 67.6 | 0.9 | 0.05 |
| CD3, abs. | 1700 | 60 | 1744 | 67.7 | - |
| CD4, % | 37 | 0.8 | 39.2 | 0.8 | 0.1 |
| CD4, abs | 900 | 40 | 1023.2 | 46.7 | 0.1 |
| CD8, % | 31 | 0.8 | 25.8 | 0.6 | 0.01 |
| CD8, abs | 750 | 30 | 670.7 | 32.5 | 0.1 |
| NK-cell, % | 12.5 | 1.3 | 10.9 | 0.7 | - |
| NK-cell, abs | 250 | 10 | 256.7 | 19.9 | - |
| B-cell, % | 12.5 | 1.0 | 9.5 | 0.5 | 0.05 |
| B-cell, abs | 400 | 20 | 246.8 | 17.8 | 0.01 |
| CD4/CD8 | 1.25 | 0.1 | 1.6 | 0.1 | 0.1 |
Однако, средние значения показателей иммунного статуса у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся в состоянии ремиссии более 2 лет, находятся в пределах возрастной нормы, принятых в России и равных М+/-1,5 δ (14, 58).
Мы проанализировали направленность изменений иммунного статуса, характерную для таких детей. Наибольшие отклонения показателей клеточного иммунитета у детей старше 7 лет касаются зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ) и Т-супрессоров (CD8+ ) - они выражены в снижении их относительного числа относительно возрастной нормы у 45,6% и 54,4% детей соответственно, у 61,3% детей снижено абсолютное число В-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс повышен у 45,6% обследованных детей, у 44,4% пациентов было снижено процентное содержание лимфоцитов. Результаты анализа представлены в таблице 5.
Таблица 5.ОТКЛОНЕНИЯ ОТ СРЕДНЕЙ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ. (n=93)
ПОКАЗАТЕЛЬ |
МЕНЬШЕ НОРМЫ | БОЛЬШЕ НОРМЫ | ||||||
| n | % | M +/- | -m | n | % | M +/- | -m | |
| Лейкоциты | 10 | 11 | 4130 | 102 | 35 | 37.6 | 9577.1 | 289 |
| Лимфоциты ,% | 40 | 44.4 | 29.8 | 0.8 | 8 | 8.8 | 46 | 0.9 |
| Лимфоциты, abs. | 20 | 21.5 | 1500.4 | 71 | 0 | - | - | - |
| CD3, % | 41 | 45.6 | 56. | 1.4 | 13 | 14.4 | 81.2 | 0.8 |
| CD3, abs. | 25 | 26.9 | 1039 | 48 | 23 | 24.7 | 2375.1 | 61.2 |
| CD4, % | 22 | 24.4 | 25.9 | 1.1 | 28 | 31 | 47.5 | 0.9 |
| CD4, abs | 19 | 20.4 | 514 | 30 | 29 | 31.2 | 1371.8 | 42 |
| CD8, % | 49 | 54.4 | 20.5 | 0.6 | 4 | 4.4 | 37.3 | 0.6 |
| CD8, abs | 41 | 44.1 | 437.7 | 18 | 14 | 15.05 | 1163.9 | 40.6 |
| NK-cell, % | 20 | 22.2 | 3.8 | 0.3 | 10 | 11 | 25.9 | 1.8 |
| NK-cell, abs | 38 | 40.7 | 132.3 | 7.7 | 16 | 17.2 | 483.9 | 36.6 |
| B-cell, % | 25 | 26.9 | 4 | 0.3 | 5 | 5.4 | 20.4 | 0.4 |
| B-cell, abs | 57 | 61.3 | 161.3 | 9.4 | 6 | 6.5 | 621.4 | 34 |
| CD4/CD8 | 19 | 21 | 0.9 | 0.03 | 41 | 45.6 | 2.12 | 0.1 |
У детей младше 7 лет отмечались значительные отклонения от возрастной нормы практически всех показателей клеточного иммунитета, за исключением относительного числа Т-супрессоров, относительного и абсолютного числа натуральных киллеров (таблица 6). За пределы нижней границы возрастной нормы равной М+/-1,5 δ выходят абсолютные значения лимфоцитов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов.
Таблица 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ И ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ.
ПОКАЗАТЕЛЬ |
ЗДОРОВЫЕ (норма) | Больные, n=26 | |||
| М+/- | m | M+/- | m | <p | |
| Лейкоциты | 8400 | 160 | 7157.1 | 515 | 0.05 |
| Лимфоциты ,% | 45.5 | 7.5 | 39 | 2.4 | 0.01 |
| Лимфоциты, abs. | 4000 | 110 | 2777.3 | 256 | 0.01 |
| CD3, % | 65.5 | 3.5 | 68.8 | 2 | 0.1 |
| CD3, abs. | 2400 | 60 | 1862.1 | 167 | 0.05 |
| CD4, % | 35 | 0.8 | 39.1 | 1.9 | 0.05 |
| CD4, abs | 1400 | 40 | 1091.7 | 131 | 0.05 |
| CD8, % | 28.5 | 3.5 | 27.3 | 1 | - |
| CD8, abs | 1150 | 35 | 675.8 | 69 | 0.01 |
| NK-cell, % | 11.5 | 3.5 | 12 | 1.3 | - |
| NK-cell, abs | 400 | 20 | 324.1 | 52 | - |
| B-cell, % | 14.5 | 1.0 | 9 | 1 | 0.05 |
| B-cell, abs | 600 | 20 | 258.4 | 40 | 0.001 |
| CD4/CD8 | 1.25 | 0.1 | 1.5 | 0.1 | 0.01 |
Наибольшие отклонения показателей клеточного иммунитета у детей младше 7 лет касаются зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ) и Т-хелперов (CD4+ ) - они выражены в повышении их относительного количества от возрастной нормы у 57,8% и 42,3% детей соответственно, снижении относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов у 65,4% и 76,9% детей, соответственно.
Таблица 7.ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 7 ЛЕТ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ. (N=26)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | МЕНЬШЕ НОРМЫ | БОЛЬШЕ НОРМЫ | ||||||
| n | % | M +/- | -m | n | % | M +/- | -m | |
| Лейкоциты | 9 | 24.6 | 7157.1 | 451 | 3 | 11.5 | 10666.7 | 233 |
| Лимфоциты ,% | 8 | 30.8 | 29.1 | 1.4 | 2 | 7.7 | 64.5 | 1.5 |
| Лимфоциты, abs. | 11 | 42.3 | 1922.9 | 204 | 1 | 3.8 | 5280 | - |
| CD3, % | 7 | 26.9 | 55.2 | 2.5 | 15 | 57.8 | 75.9 | 1.2 |
| CD3, abs. | 6 | 23.1 | 966.3 | 123.8 | 9 | 34.6 | 2534.3 | 170 |
| CD4, % | 4 | 15.4 | 24.8 | 0.9 | 11 | 42.3 | 48.4 | 1.7 |
| CD4, abs | 10 | 38.5 | 632.6 | 76.2 | 3 | 11.5 | 2220.2 | 243 |
| CD8, % | 7 | 26.9 | 21.5 | 0.7 | 2 | 7.7 | 38.4 | 2.6 |
| CD8, abs | 8 | 30.8 | 438.8 | 34.3 | 0 | - | - | - |
| NK-cell, % | 8 | 30.8 | 5.25 | 0.7 | 7 | 26.9 | 19.6 | 1.8 |
| NK-cell, abs | 6 | 23.1 | 111.9 | 18.7 | 1 | 3.8 | 1070.9 | - |
| B-cell, % | 17 | 65.4 | 6.2 | 0.5 | 0 | - | - | - |
| B-cell, abs | 20 | 76.9 | 231.7 | 31.6 | 0 | - | - | - |
| CD4/CD8 | 6 | 23.1 | 0.8 | 0.05 | 9 | 34.6 | 2.03 | 0.05 |
2. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ.
Представляло интерес выяснить, зависят ли показатели иммунного статуса детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли от длительности ремиссии. Мы выделили 2 группы детей: первую составили пациенты у которых прошло от 2 до 5 лет после окончания специфического лечения, вторую группу составили дети, у которых ремиссия длится более 5 лет. При проведении анализа нами не было получено достоверных различий в показателях клеточного иммунитета. Можно предположить, что изменения происходящие в ходе заболевания и противоопухолевой терапии, сохраняются в течение длительного времени после окончания специфического лечения.
3. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАГНОЗА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Представляло также интерес, имеются ли различия в показателях иммунного статуса детей с различными проявлениями опухолевого процесса.
При сравнении показателей иммунного статуса наиболее значимой группы детей, имеющих в анамнезе нефробластому (37 человек в возрасте от 7 до 15 лет) с возрастной нормой мы выявили достоверное снижение относительного числа Т-супрессоров (CD8+ ), относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD24+ ), абсолютного и относительного числа лимфоцитов, также была выявлена тенденция к снижению относительного числа натуральных киллеров. Результаты представлены в таблице 8.
Таблица 8.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ НЕФРОБЛАСТОМУ И ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 7-15 ЛЕТ .
| ПОКАЗАТЕЛИ | ЗДОРОВЫЕ (норма) | Больные, n=37 | |||
| М+/- | m | M+/- | m | <p | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Лейкоциты | 6000 | 260 | 7001.3 | 370.3 | 0.05 |
| Лимфоциты ,% | 39.5 | 0.7 | 35.0 | 1.0 | 0.01 |
| Лимфоциты, abs. | 3500 | 300 | 2442.6 | 136.8 | 0.01 |
| CD3, % | 71 | 1.0 | 67.8 | 1.6 | - |
| CD3, abs. | 1700 | 60 | 1639.1 | 96.4 | - |
| CD4, % | 37 | 0.8 | 38.9 | 1.4 | - |
| CD4, abs | 900 | 40 | 933.8 | 60.8 | - |
| CD8, % | 31 | 0.8 | 26.9 | 1.0 | 0.05 |
| CD8, abs | 750 | 30 | 670.3 | 49.7 | - |
| NK-cell, % | 12.5 | 1.3 | 9.3 | 0.9 | 0.1 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| NK-cell, abs | 250 | 10 | 230.6 | 27.1 | - |
| B-cell, % | 12.5 | 1.0 | 9.3 | 0.7 | 0.05 |
| B-cell, abs | 400 | 20 | 230.3 | 24.0 | 0.001 |
| CD4/CD8 | 1.25 | 0.1 | 1.6 | 0.1 | 0.1 |
Мы проанализировали направленность изменений показателей клеточного звена иммунитета у детей с нефробластомой. Было выявлено снижение следующих показателей: относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ) у 50% обследованных, абсолютного и относительного числа Т-супрессоров (CD8+ ) у 50% пациентов, абсолютных значений натуральных киллеров (CD16+ ) у 43,6% детей, абсолютного количества В-лимфоцитов 61,5% детей. (таблица 9).
Таблица 9.ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ И АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ НЕФРОБЛАСТОМУ. (n=36)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | МЕНЬШЕ НОРМЫ | БОЛЬШЕ НОРМЫ | ||||||
| n | % | M +/- | -m | n | % | M +/- | -m | |
| Лейкоциты | 8 | 22.2 | 4100.3 | 123.6 | 12 | 36.1 | 8807.7 | 444.4 |
| Лимфоциты ,% | 19 | 52.8 | 30.5 | 1.03 | 5 | 13.9 | 44 | 0.2 |
| Лимфоциты, abs. | 11 | 28.2 | 1389.7 | 99.4 | 0 | - | - | - |
| CD3, % | 18 | 50 | 52.7 | 2.6 | 8 | 21.2 | 82 | 1.14 |
| CD3, abs. | 13 | 33.3 | 927.7 | 96.7 | 10 | 25.6 | 2302.9 | 83.3 |
| CD4, % | 10 | 30.6 | 23.8 | 1.8 | 10 | 27.8 | 48.3 | 1.8 |
| CD4, abs | 11 | 28.2 | 462.3 | 54.9 | 11 | 28.21 | 1314.7 | 34.9 |
| CD8, % | 18 | 50 | 19.5 | 1.1 | 3 | 9.1 | 37.7 | 0.6 |
| CD8, abs | 18 | 50 | 395.02 | 35.3 | 6 | 15.4 | 1156.7 | 49.9 |
| NK-cell, % | 10 | 27.7 | 3.2 | 0.2 | 4 | 12.1 | 4.2 | 1.02 |
| NK-cell, abs | 17 | 43.6 | 108.5 | 19.3 | 7 | 17.95 | 430.7 | 63.04 |
| B-cell, % | 10 | 27.7 | 3.81 | 0.5 | 3 | 9.1 | 20.2 | 0.4 |
| B-cell, abs | 24 | 61.5 | 150.9 | 17.99 | 1 | 2.6 | 664.96 | - |
| CD4/CD8 | 11 | 33.3 | 0.9 | 0.04 | 12 | 36.1 | 2.4 | 0.3 |
При сравнении между собой показателей клеточного иммунитета детей, перенесших нефробластому (52ребенка) и нейробластому (15 детей), нейробластому и ретинобластому (12 детей), ретинобластому и другие новообразования (41 ребенок) мы не выявили достоверных различий. Некоторые отличия в показателях клеточного звена иммунитета были обнаружены при сопоставлении двух наиболее многочисленных групп детей, а именно с нефробластомой и другими формами заболевания. Так была обнаружена тенденция (0.05<p<0.1) к снижению абсолютного числа лейкоцитов и относительного числа Т-хелперов (CD4+ ) у детей, перенесших нефробластому, также было выявлено достоверное (p<0.05) снижение абсолютного числа Т-хелперов (CD4+ ) и относительного количества натуральных киллеров (CD16+ ) у детей с нефробластомой по-сравнению с пациентами, перенесшими другие солидные злокачественные новообразования.
4. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛУЧЕННОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Мы считали необходимым изучить роль комплексного специфического противоопухолевого лечения в изменении показателей иммунного статуса. Для сравнения мы выделили 3 группы детей в возрасте старше 7 лет, закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад: первую группу составили дети, получившие комплексное лечение, включавшее в себя полихимиотерапию (ПХТ), лучевую терапию (ЛТ) и оперативное лечение (ОЛ) - 48 детей; во вторую группу вошли дети, получившие ПХТ и пролеченные оперативно - 24 ребенка; дети третьей группы не получали ПХТ или ЛТ и были только прооперированы -21 ребенок.
При анализе достоверные различия были нами выявлены в показателях клеточного иммунитета у детей получивших комплексное лечение (ПХТ+ЛТ (+ОЛ)) в сравнении с пациентами, получившими только оперативное лечение. Как видно из таблицы 10, у детей, получивших комплексное противоопухолевое лечение отмечаечся более низкое содержание в крови относительного и абсолютного числа лимфоцитов (p<0.05), абсолютного числа Т-хелперов (CD4+ ) (p<0.05), натуральных киллеров (CD16+ ) (p<0.05), также отмечается тенденция (0.05<p<0.1) к более высокому содержанию относительного числа натуральных киллеров (CD16+ ) и абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ).
Таблица 10.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ДЕТЕЙ С СОЛИДНЫМИ ОПУХОЛЯМИ, ПОЛУЧАВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ.
ПОКАЗАТЕЛЬ |
ЗДОРОВЫЕ (норма) | ПХТ+ЛТ (+ОЛ) | ОЛ | ||||||
| М+/- | m | p1< | M+/- | m | p2< | M+/- | m | p3< | |
| Лейкоциты | 6000 | 260 | 0.01 | 7382.4 | 439 | 0.01 | 7877.8 | 530 | - |
| Лимфоциты ,% | 39.5 | 0.7 | - | 34.5 | 1.2 | 0.01 | 40.9 | 2.4 | 0.05 |
| Лимфоциты abs | 3500 | 300 | - | 2492.8 | 147 | 0.01 | 3178.5 | 243.1 | 0.05 |
| CD3, % | 71 | 1.0 | 0,05 | 66.2 | 1.8 | 0.05 | 65.7 | 2.2 | - |
| CD3, abs. | 1700 | 60 | 0,05 | 1691.3 | 103.5 | - | 2049.8 | 151.1 | 0.1 |
| CD4, % | 37 | 0.8 | - | 38.2 | 1.4 | - | 41.0 | 1.6 | - |
| CD4, abs | 900 | 40 | 0,01 | 979.5 | 66.1 | - | 1305.0 | 121.9 | 0.05 |
| CD8, % | 31 | 0.8 | 0,001 | 25.1 | 0.9 | 0.01 | 24 | 1.5 | - |
| CD8, abs | 750 | 30 | - | 643.2 | 47.9 | - | 758.5 | 83.6 | - |
| NK-cell, % | 12.5 | 1.3 | - | 9.4 | 0.9 | - | 12.4 | 1.4 | 0.1 |
| NK-cell, abs | 250 | 10 | 0,05 | 218.4 | 28.3 | - | 385.7 | 56.8 | 0.05 |
| B-cell, % | 12,5 | 1.0 | 0,01 | 8.76 | 0.6 | 0.01 | 9.1 | 1.2 | - |
| B-cell, abs | 400 | 20 | 0,05 | 233.2 | 26.6 | 0.001 | 297.9 | 50.6 | - |
| CD4/CD8 | 1.25 | 0.1 | - | 1.6 | 0.1 | - | 1.9 | 0.2 | - |
р1 - сравнение здоровых и детей, получавших ОЛ, р2 - сравнение нормы и детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ, р3 - сравнение детей, получавших ПХТ+ОЛ+ЛТ и детей, получавших ОЛ, - - отсутствие достоверных различий.
Таким образом, из таблицы 10 видно, что у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение (полихимиотерапия и лучевая терапия) выявляются существенные изменения в показателях клеточного иммунитета в отдаленные сроки ремиссии после окончания лечения. Особенно наглядно видны эти изменения при сопоставлении показателей клеточного иммунитета у детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение и аналогичных показателей у здоровых детей. В то же время пациенты, которым проводилось только оперативное удаление опухоли имеют менее выраженные отклонения от возрастной нормы. Тем не менее, эти изменения были достоверно значимы.
Они выражались снижении абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ) у 55,6% детей, абсолютного и относительного количества Т-супрессоров (CD8+ ) у 66,7 и 61,1% пациентов соответственно, абсолютного числа В-лимфоцитов у 61,1% детей, относительного их числа у 72,2% обследованных. У 38,9% пациентов было выявлено повышение содержания относительного числа Т-хелперов (CD4+ ), а у 44,4% их абсолютного числа.
Таблица 11.ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ И АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ПОЛУЧИВШИХ ТОЛЬКО ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (n= 18)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | МЕНЬШЕ НОРМЫ | БОЛЬШЕ НОРМЫ | ||||||
| n | % | M+/- | m | n | % | M+/- | m | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Лейкоциты | 0 | - | - | - | 7 | 38.9 | 10128.6 | 169.2 |
| Лимфоциты ,% | 6 | 33.3 | 28.3 | 3.1 | 1 | 5.6 | 50 | - |
| Лимфоциты, abs. | 1 | 5.6 | 1316 | - | 0 | - | - | - |
| CD3, % | 10 | 55.6 | 58.9 | 6.4 | 3 | 16.7 | 79.7 | 1.05 |
| CD3, abs. | 3 | 16.7 | 1144.9 | 14.1 | 5 | 27.8 | 2342.7 | 147.5 |
| CD4, % | 2 | 11.7 | 29.5 | 1.5 | 7 | 38.9 | 47.6 | 4.7 |
| CD4, abs | 2 | 11.1 | 611.1 | 15.3 | 8 | 44.4 | 1378.4 | 293 |
| CD8, % | 12 | 66.7 | 19.7 | 4.8 | 1 | 5.6 | 37.9 | - |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| CD8, abs | 11 | 61.1 | 451.97 | 189.5 | 3 | 16.7 | 1203.6 | 176.4 |
| NK-cell, % | 1 | 5.6 | 2.2 | - | 1 | 5.6 | 28.5 | - |
| NK-cell, abs | 6 | 33.3 | 124.9 | 72.7 | 5 | 27.8 | 486.8 | 142.5 |
| B-cell, % | 6 | 33.3 | 3.45 | 0.6 | 2 | 11.1 | 20.55 | 1.2 |
| B-cell, abs | 11 | 61.1 | 135.6 | 55.9 | 2 | 11.1 | 681.7 | 88.6 |
| CD4/CD8 | 2 | 11.1 | 0.97 | 0.01 | 12 | 61.1 | 2.3 | 0.9 |
Исследуя содержание иммунокомпетентных клеток у детей, получивших в процессе лечения 6-7 и более курсов ПХТ, мы выявили следующие отклонения от возрастной нормы: абсолютное и относительное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ) снижено у 40% и 36,7% пациентов соответственно, абсолютное и относительное количество Т-супрессоров (CD8+ ) снижено у 54,3% и 56,7% обследованных соответственно, абсолютное число натуральных киллеров (CD16+ ) у 53,3% детей, абсолютное и относительное число В-лимфоцитов у 65,7% и 73,4% . (Таблица 12).
Таблица 12. ОТКЛОНЕНИЯ ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ И АБСОЛЮТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 7 ЛЕТ, ПОЛУЧИВШИХ 6-7 И БОЛЕЕ КУРСОВ ПХТ (n=35) .
| ПОКАЗАТЕЛЬ | МЕНЬШЕ НОРМЫ | БОЛЬШЕ НОРМЫ | ||||||
| n | % | M +/- | m | n | % | M +/- | m | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Лейкоциты | 6 | 17.1 | 3958.3 | 37 | 14 | 40 | 9067.9 | 1294 |
| Лимфоциты ,% | 18 | 51.4 | 29.9 | 4.7 | 4 | 11.4 | 44.3 | 0.4 |
| Лимфоциты,abs | 10 | 33.3 | 1503.3 | 59.7 | 0 | - | - | - |
| CD3, % | 14 | 40 | 52.2 | 9.6 | 5 | 14.3 | 82 | 3.4 |
| CD3, abs. | 11 | 36.7 | 972.9 | 43.9 | 10 | 33.3 | 2234.4 | 30.6 |
| CD4, % | 10 | 28.6 | 26.7 | 4.5 | 14 | 40 | 48.1 | 5.01 |
| CD4, abs | 9 | 30 | 533.5 | 21.3 | 11 | 36.7 | 1325 | 26.97 |
| CD8, % | 19 | 54.3 | 19.9 | 4.4 | 1 | 2.9 | 36.5 | - |
| CD8, abs | 17 | 56.7 | 418.5 | 20.9 | 5 | 16.7 | 1123.1 | 10.2 |
| NK-cell, % | 9 | 25.7 | 3.6 | 0.8 | 4 | 11.4 | 22.8 | 2.9 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| NK-cell, abs | 16 | 53.3 | 122.1 | 7.5 | 6 | 17.1 | 420.5 | 8.3 |
| B-cell, % | 9 | 25.7 | 4.3 | 0.3 | 3 | 8 | 20.2 | 0.4 |
| B-cell, abs | 22 | 73.4 | 164.95 | 14 | 3 | 8 | 606 | 29.9 |
| CD4/CD8 | 7 | 20 | 0.94 | 0.1 | 16 | 45.7 | 2.3 | 0.9 |
Можно предположить, что такие дети должны более часто страдать простудными заболеваниями, однако рассматривая данные анамнеза, полученные со слов родителей, мы выяснили, что дети, находящиеся в состоянии длительной клинической ремиссии после окончания специфического лечения, подвержены респираторным инфекциям не чаще своих ровесников. Многие родители отмечали, что дети после излечения от онкологического заболевания стали более устойчивы по отношению к респираторным инфекциям, чем до выявления опухолевого процесса.
Из литературных данных (6, 13, 24, 26, 71, 78, 111, 116) известно, что снижение количества Т-супрессоров у пациентов с онкологическими заболеваниями является хорошим прогностическим признаком. Наши исследования подтверждают этот тезис. Мы также подтвердили мнение о том, что изменения в системе иммунорегуляторных клеток у больных злокачественными новообразованиями сохраняются в течении длительного времени после окончания специфического лечения и наступления ремиссии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
При сравнении полученных данных, нам не удалось установить существенных различий в показателях клеточного иммунитета в зависимости от диагноза, полученного специфического противоопухолевого лечения и длительности ремиссии у большинства детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований: у детей регистрируется снижение относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ ), относительного числа Т-супрессоров (CD8+ ), В-лимфоцитов. У многих детей, получавших ПХТ и ЛТ снижено абсолютное число натуральных киллеров, чего мы не отметили у детей, получивших только оперативное лечение.
Таким образом, по нашим данным, изменения в иммунном статусе у детей с онкологическими заболеваниями сохраняются на протяжении длительного времени после излечения.
Учитывая, что у большинства детей сохраняются изменения в иммунном статусе, несмотря на длительность ремиссии, при решении вопроса об иммунизации необходимо исследовать показатели клеточного, гуморального и специфического иммунитета. При наличии значительных отклонений от возрастной нормы, от иммунизации целесообразно воздержаться.
ГЛАВА III. РЕВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА АДС-М АНАТОКСИНОМ ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ.
Известно, что АДС-М анатоксин является одним из наименее реактогенных препаратов (22, 48). У подавляющего большинства здоровых детей иммунизация против дифтерии и столбняка не вызывает никаких нарушений состояния здоровья. Незначительные кратковременные местные реакции (гиперемия, отек, инфильтрат) или общие реакции, сопровождающиеся повышением температуры тела, которые могут развиться у отдельных детей, серьезных расстройств жизнедеятельности организма не вызывают.
Реакция на вакцинацию зависит от индивидуальной реактивности организма ребенка, в связи с чем необходимо знать, как протекает вакцинальный период у детей, имеющих в анамнезе онкологическое заболевание. В таких случаях речь идет о безопасности введения вакцинного препарата детям “групп риска”, у которых возможны нарушения отдельных звеньев иммунной системы. При этом имеет значение не только клиническое течение самого вакцинального процесса, но также, и это особенно важно, возможное влияние вакцинации на течение основного заболевания, а именно, - не повлияет ли введение вакцинного препарата на опухолевый процесс, рецидивирование или развитие метастазов.
1. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА .
1.1. Ретроспективный анализ клинического течения поствакцинального периода у детей, привитых до выявления у них онкологического заболевания.
Учитывая сказанное выше, мы считали необходимым провести анализ прививочного анамнеза у 95 детей с онкологическими заболеваниями, которые были выявлены после того как детям начали проводить профилактические прививки. При проведении опроса было выяснено, что 90% родителей не отмечали никаких побочных реакций или ухудшения состояния здоровья детей после иммунизации АКДС или АДС-М препаратами. В 10% случаев родители отмечали в раннем поствакцинальном периоде гиперемию в месте инъекции, отек мягких тканей размером до 5 см, повышение температуры до 37,5-37,80 С; эти явления проходили самостоятельно в течение 1-2 дней или после приема антипиретиков. Указанные реакции не выходят за пределы нормальных местных и общих реакций на введение АДС-М анатоксина или АКДС-вакцины, которые могут наблюдаться у отдельных привитых (22, 23).
Только у одного ребенка при изучении истории развития онкологического заболевания и уточнения прививочного анамнеза, мы обнаружили совпадение проявления клинических симптомов опухолевого процесса с ранним вакцинальным периодом иммунизации АКДС-вакциной:
М. Виталий, 03.1984 г.р., диагноз - нефробластома справа, II стадия, ремиссия с ноября 1984г. Первая вакцинация АКДС (июль 1984) - протекала без особенностей, после проведения второй вакцинации АКДС (сентябрь 1984) у ребенка поднялась температура до 380
С, в месте инъекции развилась гиперемия и отек мягких тканей до 8 см в диаметре. Во время очередного пеленания через 1 неделю после прививки мама обнаружила увеличение живота ребенка и плотное опухолевое образование в правой половине живота. После консультации в НИИ ДОиГ ОНЦ мальчику был поставлен диагноз - нефробластома правой почки, II стадия, в ноябре 1984 года была произведена нефрэктомия. Учитывая стадию заболевания и радикальное удаление опухоли послеоперационная полихимиотерапия не проводилась. В течение дальнейшей жизни ребенку профилактические прививки не проводились. При исследовании уровня специфических антител против дифтерии и столбняка 03.1995 мы выявили в РПГА титр антител против столбняка равный 1:160, специфические антитела против дифтерии не определялись (в ИФА титр противодифтерийных антител был равен 0,06, противостолбнячных - 0,005 МЕ/мл). Мальчику была рекомендована ревакцинация, которая была проведена АДС-м анатоксином во время плановой иммунизации в школе 04.1995. Ранний вакцинальный период протекал без особенностей, никаких нарушений состояния здоровья выявлено не было. При исследовании уровня специфических антител против дифтерии и столбняка через 1 мес. после ревакцинации было выявлено: титры
8-09-2015, 21:55