Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

Таблица 16. ДИНАМИКА УРОВНЕЙ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ КЛАССОВ G, A, M, E В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.

Анализ динамики содержания сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) показал, что у 4 из 7 детей в возрасте младше 7 лет ревакцинация АДС-М вакциной не повлияла на уровень IgE. У 1 ребенка было отмечено уменьшение содержания IgE (при исходно высоком уровне), этот ребенок имел аллергически измененнную реактивность организма и был привит с учетом имеющейся аллергии (на фоне гипосенсибилизирующей терапии). У 2 детей уровень IgE оказался повышенным спустя 6 месяцев после ревакцинации, что могло явиться следствием действия других факторов, не имеющих отношения к прививке.

В группе детей старше 7 лет (11 человек) уровень IgE после ревакцинации не изменился у 6 детей; у 1 ребенка было зарегистрировано понижение уровня IgE в сравнении с исходным, у 4 детей содержание IgE было повышенным спустя 1 месяц после ревакцинации. Однако, изменение уровня IgE через 6 месяцев не может быть расценено как результат влияния ревакцинации. Таким образом, мы не выявили никакого существенного влияния введения АДС-М анатоксина на процессы, ответственные за формирование IgE у детей с онкологическими заболеваниями.

4. ПОКАЗАТЕЛИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИТОКСИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА.

4.1. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ИММУНИТЕТ У ДЕТЕЙ, ПРИВИВАВШИХСЯ ДО ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Мы исследовали уровни специфических антител против дифтерии и столбняка методом РПГА у 95 детей, которым профилактические прививки проводились до выявления онкологического заболевания.

Таблица 17.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДЕТЯМ ДО ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯ.

Из таблицы 17 видно, что 95 (79,2%) из 120 обследованных детей были частично или полностью вакцинированы против дифтерии и столбняка до выявления злокачественного процесса. Первичный курс вакцинации (вакцинации+ревакцинация) препаратом АКДС получили 40 детей; препаратом АДС-М - 15 детей. Препаратом АД-М были иммунизированы 4 ребенка, никто из них не был ревакцинирован. Таким образом, не закончили первичный курс иммунизации против дифтерии и столбняка 40 (42,1%) детей. Все дети после установления диагноза онкологического заболевания имели медицинский отвод от проведения профилактических прививок.

Оказалось, что 37 (38,9%) детей не имели защитных титров антитоксических противодифтерийных антител. Из прививочного анамнеза стало известно, что у 13 (13,7%) детей после иммунизации прошло менее 5 лет, у 30 детей (31,6%) - больше 5 лет. В группе детей, вакцинированных менее 5 лет тому назад четверо прививались АКДС-вакциной (2 получили по 1 прививке, 2 - по 2 прививки), 5 детей прививались АДС-М анатоксином, (1 ребенок закончил полный курс иммунизации, остальные дети были привиты двукратно). 4 детей были двукратно привиты АД-М анатоксином. Таким образом, 1 ребенок закончил первичный курс иммунизации против дифтерии.

В группе детей, у которых после последней иммунизации прошло более 5 лет, 24 ребенка были привиты АКДС-вакциной: 2-кратно 5 человек, 3-кратно - 10 детей (у всех детей после вакцинации прошло более 7 лет), 4-кратно - 9 человек (у всех детей после вакцинации прошло более 8 лет); АДС-М анатоксином 3-кратно было привито 6 детей. В этой группе первичный курс вакцинации получили 16 детей (у 15 из них срок прошедший после вакцинации составил более 7-8 лет).

Из 52 детей, имеющих защитные уровни антител против дифтерии, 12 (22,6%) человек прививались менее 5 лет тому назад, из них препаратом АКДС были привиты: двое - 4-кратно, четверо - 3-кратно, 1- однократно; АДС-М анатоксином были привиты: четверо - 3- кратно, 1 ребенок 2-кратно. Таким образом, 6 детей получили курс первичной иммунизации против дифтерии и столбняка.

Более 5 лет после иммунизации прошло у 40 (76,9%) детей данной группы: 35 детей были привиты АКДС-вакциной (трое - 2-кратно, четверо - 3-кратно, 4 и более прививок получило 28 детей), АДС-М анатоксином прививалось 5 детей (четверо 3-кратно, один - 2-кратно). Следовательно, защитные уровни антител против дифтерии имели 32 ребенка, получивших полный курс первичной вакцинации; четверо детей, привитых АКДС-вакциной 3-кратно; трое детей, привитых АКДС-вакциной двукратно; один ребенок двукратно привитой АДС-М анатоксином.

Защитных титров специфических противостолбнячных АТ не имело 7 детей: 1 ребенок 2-кратно, а 6 детей были 3-кратно привиты АКДС-вакциной. У всех этих детей после иммунизации прошло более 7 лет.

Анализ полученных данных показывает, что у 40 детей из 95 детей, прививавшихся до выявления онкологического заболевания, защитные уровни специфических АТ против дифтерии и столбняка сохранились на протяжении более 5 лет после прививки, несмотря на перенесенное злокачественное новообразование и противоопухолевое лечение, обладающее иммуносупрессивным действием. Таблица 18.

Таблица 18.СОСТОЯНИЕ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОГО ИММУНИТЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАКЦИННОГО ПРЕПАРАТА, КРАТНОСТИ ПРИВИВОК И СРОКА ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ.

В таблице 18а представлены данные о состоянии противодифтерийного иммунитета у детей, закончивших первичный курс вакцинации до выявления онкологического заболевания, в зависимости от срока, прошедшего после прививки.

Только один ребенок, закончивший курс первичной иммунизации АДС-М анатоксином в сроки менее 5 лет до настоящего обследования, не имел защитного уровня антител против дифтерии; во время лечения по поводу IV стадии нефробластомы девочка получила 15 курсов ПХТ, ОЛ и ЛТ. Возможно в данном случае онкологическое заболевание и дальнейшее лечение оказали влияние на снижение уровня антитоксических антител или на недостаточную выработку их в процесее иммунизации.

Таблица 18а.СОСТОЯНИЕ ПРОТИВОДИФТЕРИЙНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ, ЗАВЕРШИВШИХ ПЕРВИЧНЫЙ КУРС ВАКЦИНАЦИИ.

Примечание: СГТАТ-средняя геометрическая титров антител

Средняя геометрическая титров противодифтерийных антител составляла: в группе детей, прививавшихся АКДС-вакциной в сроки менее 5 лет назад 1:2048 (log₂ 11+/-4), более 5 лет назад - 1:512 (log₂ 9,03+/-3); в группе детей, прививавшихся АДС-М анатоксином менее 5 лет назад - 1:223 (log₂ 7,8+/-4), более 5 лет назад - 1:158 (log₂ 7,3+/-2,4).

4.2. ДИНАМИКА ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ К ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКУ ПРИ РЕВАКЦИНАЦИИ.

Ревакцинация АДС-М анатоксином была проведена 26 детям, имеющим в анамнезе солидные опухоли. Результаты исследований специфического иммунитета против дифтерии и столбняка методами РПГА и ИФА представлены в таблице 19.

Таблица 19. ДИНАМИКА ТИТРОВ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АТ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА В ПРОЦЕССЕ РЕВАКЦИНАЦИИ АДС-М АНАТОКСИНОМ.

Из таблицы 19 следует, что через 1 месяц после ревакцинации происходит достоверное (p<0,001, W<0,001) нарастание титров противодифтерийных антител с 1:11.3 (log₂ 3.5+/-0.8) до 1:1780 (log₂ 10.8+/-0.7), через 6 месяцев - уровень антител к дифтерии почти не изменился и составил 1:1910 (log₂ 10.9+/-0.9), через 12 месяцев отмечалось некоторое снижение титров противодифтерийных антител до 1:676 (log₂ 9.4+/-0.7), антитела, однако, сохранялись на достаточном уровне.

Исследование противодифтерийного иммунитета методом ИФА, также выявило достоверное нарастание специфических антител через 1 месяц после ревакцинации до высоких защитных значений с 0,035+/-0,02 МЕ/мл до 15,6+/-3,4 МЕ/мл с последующим снижением показателей через 6 и 12 месяцев до 7,98+/-2,2 и 4,9+/-1,8 соответственно, что является защитным уровнем.

Ревакцинация привела к достоверному (p<0,005, W<0,005) нарастанию уровней противостолбнячных антител через 1 месяц после прививки, что установлено как методом РПГА, так и ИФА с 1:112 (log₂ 6.8+/-0.7) до 1:3850 (log₂ 11.9+/-0.8) и с 0.61+/-0.023 МЕ/мл до 22.9+/-4.5 МЕ/мл, соответственно. Через 6 месяцев после ревакцинации титры противостолбнячных антител практически не менялись и составляли 1:3125 (log₂ 11.6+/-0.5) в РПГА и до 16.9+/-3.1 МЕ/мл в ИФА. Через 12 месяцев произошло дальнейшее снижение специфических антител до 1:2720 (log₂ 11.4+/-1.4) методом РПГА и до 14.3+/-4.6 МЕ/мл в ИФА, что соответствует достаточному уровню антитоксической защиты.

Таким образом, можно сделать вывод, что ревакцинация АДС-М анатоксином приводит к достоверному нарастанию специфического антитоксического противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, сохраняющемуся на достаточном уровне в течение 12 и более месяцев после ревакцинации.

В заключение приводим сводную таблицу (таблица 20) в которой представлены результаты наблюдения за детьми в процессе ревакцинации, эффективность иммунизации и данные последующего онкологического обследования детей, ревакцинированных против дифтерии и столбняка.

Таблица 19. ВЛИЯНИЕ ИММУНИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТЕЧЕНИЕ ВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ФОРМИРОВАНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА.

ГЛАВА IV. ПЕРВИЧНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА, ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО, ГУМОРАЛЬНОГО И СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА У ВАКЦИНИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ.

Большинство злокачественных опухолей детского возраста являются врожденными. У многих детей они диагностируются на первых месяцах жизни, еще до начала курса иммунизации.

Из 120 детей, обследованных нами, 14 детей до выявления онкологического заболевания не получали профилактических прививок. 5 из них редко болели респираторно-вирусными инфекциями и имели показатели клеточно-гуморального иммунитета в пределах возрастной нормы, именно им мы начали проводить первичный курс иммунизации. Клинические диагнозы у этих детей были следующие: 1) нейробластома без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи (IV стадия злокачественного новообразования); 2) нейробластома шеи (III стадия); 3) нейробластома забрюшинная (II стадия); 4) гранулематозная опухоль правого яичника (II стадия); 5) рабдомиосаркома полости малого таза, с поражением забрюшинных лимфоузлов (III стадия), цистаденома правого яичника. Остальным 9 детям по разным причинам иммунизация не проводилась. В данной главе мы рассмотрим течение поствакцинального периода и реакцию иммунной системы на введение вакцинного препарата у привитых детей.

Юля Ч., 4 года, из Воронежа, находилась на лечении в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН по поводу нейробластомы без первичновыявленного очага с метастазами в лимфоузлы шеи. Во время лечения получила 9 курсов полихимиотерапии, оперативное удаление лимфоузлов шеи, специфическое лечение было закончено в августе 1992 года. После комплексного обследования в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН и исключения признаков рецидива и метастазирования девочке было рекомендовано проведение курса первичной иммунизации препаратом АДС-М по месту жительства с последующим исследованием показателей иммунного статуса через 1 месяц после каждой прививки с контрольным обследованием в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН через 6 месяцев после введения второй дозы вакцины. 27.02.95 на фоне гипосенсибилизирующей терапии по месту жительства девочка была вакцинирована (V1) АДС-М. Через 1 месяц было проведено контрольное исследование иммунного статуса и на основании полученных данных иммунолог по месту жительства отложил дальнейшее проведение иммунизации до консультации в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Контрольное обследование в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН в мае 1995 г. не выявило признаков рецидива и метастазирования, было рекомендовано продолжить иммунизацию. Вторая вакцинация (V2) АДС-М была сделана 25.07.95 по месту жительства. Поствакцинальный период после обеих прививок протекал без особенностей. В октябре 1995 года девочка проходила контрольное обследование в детской поликлинике НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН. Признаков рецидива и метастазирования выявлено не было. Дальнейшая иммунизация не проводилась в связи с выявленными изменениями в показателях иммунной системы, выраженное в снижении относительного числа Т-хелперов до 24%, Т-супрессоров до 16%, а также в связи с тем, что ребенок проходил лечение у врачей-иммунологов по месту жительства (получал нуклеинат натрия, витамины В₆ , В₅ , Е). Контрольное обследование в апреле 1997 года не выявило признаков рецидива и метастазирования.

Перед проведением иммунизации у девочки исследовались показатели клеточного и гуморального иммунитета, контрольные исследования проводились через 1 месяц после первой вакцинации, через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации. Динамика относительных показателей клеточного и гуморального иммунитета ребенка в процессе вакцинации представлена в таблице 21.

Таблица 21. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА.

Н.И. - не исследовались.

Из таблицы 21 видно, что через 1 месяц после первой вакцинации отмечаются неспецифические сдвиги в системе иммунокомпетентных клеток, выраженные в значительном повышении уровней лейкоцитов, лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, ИРИ, снижении уровня В-лимфоцитов. Через 3 месяца после второй вакцинации показатели Т-клеточного иммунитета регистрировались ниже возрастной нормы, это состояние иммунной системы отмечалось и через 19 месяцев после второй вакцинации. Однако нельзя рассматривать отклонения показателей клеточного иммунитета от возрастной нормы через 6 и, тем более, 19 месяцев после иммунизации как результат воздействия последней. Через 1 месяц после первой вакцинации регистрировалось значительное нарастание уровня IgM, уровни IgG и IgA снизились. Через 3, 6 и 19 месяцев после второй вакцинации содержание IgM, IgG и IgA было в пределах возрастной нормы.

Титры специфических антител против дифтерии и столбняка исследованные через 3 и 6 месяцев после второй вакцинации составляли 1:10 и 1:640; 1:10 и 1:320 соответственно. Возможно, введение 2-й дозы вакцины АДС-М вызвало увеличение уровня антител. Важно отметить, что уровень противостолбнячных антител достиг защитного. Данному ребенку показано проведение ревакцинации АДС-М или АД-М анатоксином для выработки напряженного специфического антитоксического иммунитета против дифтерии и столбняка.

Света М., 8 лет, из г.Чапаевска, лечилась в НИИ ДОиГ ОНЦ РАМН


8-09-2015, 21:55