Определение степени утраты профессиональной трудоспособности
Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская городская медико-реабилитационная экспертная комиссия
Проблемы заболеваемости и инвалидности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний имеют огромное социально-экономическое значение, поскольку касаются состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения [1]. Поэтому наряду с профилактикой профессионального травматизма и возникновения тех или иных профессиональных заболеваний важное значение приобретает проведение экспертизы трудоспособности с целью определения уровня ее утраты в каждом конкретном случае [2].
Перед экспертами часто встает вопрос не столько о том, может ли освидетельствуемый выполнять прежнюю работу, сколько о том, должен ли он продолжать ее. В случае раннего выявления патология при профессиональных заболеваниях, как правило, умеренно выражена и не является ограничением для трудовой деятельности. В то же время конкретные условия труда, послужившие причиной возникновения заболеваний, могут быть абсолютно противопоказаны потерпевшему и исключают возможность продолжения его занятости в прежней профессии.
Проведение экспертизы профессиональной трудоспособности предусматривает вынесение заключения о возможности потерпевшего выполнять профессиональный труд в полном объеме, в условиях, предусмотренных технологией производства и организацией рабочего места. На основании вынесенного экспертного заключения формируются рекомендации к трудоустройству, профессиональной подготовке.
Законодательными и нормативными актами Республики Беларусь предусмотрен значительный перечень гарантий и форм защиты в социальной сфере работникам, потерявшим здоровье или трудоспособность вследствие профессиональных заболеваний и травм, полученных на производстве. Так, экспертиза профессиональной трудоспособности начинается с установления профессии работника, наименование которой соответствует стандартным определениям, принятым в Республике Беларусь согласно общегосударственному классификатору (ОКРБ 006-96) [5], а определение уровня квалификации, достигнутого работником в своей профессии, количественного показателя его вынужденного по состоянию здоровья снижения или утраты стало возможным при использовании материалов Единой тарифно-квалификационной сетки, утвержденной Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь (ЕТКС 2002 г.).
Введение в действие в Республике Беларусь гигиенической классификации условий труда [7] позволяет нормировать объемы выполняемых потерпевшим работ по показателям тяжести, напряженности, вредности и опасности труда и, следовательно, объективизировать оценку профессиональной пригодности, количественный показатель объема работ, предусмотренных профессиональной принадлежностью и адекватных возможностям потерпевшего.
Порядок определения степени утраты профессиональной трудоспособности осуществляется в соответствии с «Положением о порядке определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденным Постановлением Совета Министров Республики Беларусь 10.10.2003 № 1299 [3]. Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования потерпевшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в соответствии с инструкцией по определению критериев степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Освидетельствование потерпевшего проводится по месту его жительства либо по месту прикрепления к организации здравоохранения и осуществляется следующим образом.
Организация здравоохранения проводит необходимые диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет потерпевшему направление в МРЭК на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности. В направлении указываются данные о состоянии здоровья потерпевшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем организма, состояние его компенсаторных возможностей и результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.
В некоторых случаях до выявления у потерпевшего признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности организация здравоохранения может направить его в МРЭК для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации. Безусловно, если потерпевший по состоянию здоровья не может явиться в МРЭК, освидетельствование проводится на дому или в стационаре, где потерпевший находится на лечении.
Освидетельствование потерпевшего МРЭК выполняется на основании обращения нанимателя (страхователя), страховщика, по определению суда (судьи) либо по самостоятельному обращению потерпевшего или его представителя при предоставлении акта о несчастном случае на производстве либо акта о профессиональном заболевании.
Если имеется необходимость обследования больного с использованием специальных методик или оборудования для получения дополнительных данных, МРЭК направляет потерпевшего на обследование в государственную организацию здравоохранения, профильное реабилитационное или иное учреждение, запрашивает необходимые сведения, осуществляет проверку условий труда потерпевшего и его социально-бытовых условий и принимает иные меры, необходимые для освидетельствования, а наниматель (страхователь) предоставляет по запросу МРЭК сведения о характере и условиях труда потерпевшего, которые предшествовали несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию.
В случае отказа потерпевшего от дополнительного обследования экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте освидетельствования потерпевшего.
Исходя из полученных документов и сведений, личного осмотра потерпевшего определяется степень утраты его профессиональной трудоспособности, на основании оценки имеющихся у потерпевшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях. Под специально созданными производственными условиями понимается организация работы, при которой потерпевшему устанавливаются сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, организуется систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия [5].
Экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается в присутствии потерпевшего простым большинством голосов специалистов, проводивших освидетельствование, и результаты освидетельствования объявляются потерпевшему в доступной для него форме председателем МРЭК в присутствии специалистов, принимавших экспертное решение, которые при необходимости дают разъяснения потерпевшему или его представителю [5].
Если у одного и того же гражданина имели место повторные несчастные случаи на производстве и (или) профессиональные заболевания, то ему определяется общая степень утраты профессиональной трудоспособности на момент освидетельствования по совокупности от первого и повторного случаев, независимо от того, имели они место в период работы у одного нанимателя или разных нанимателей; в целом степень утраты профтрудоспособности не может превышать 100%.
Одновременно с установлением утраты профессиональной трудоспособности МРЭК при наличии оснований определяет инвалидность, а также нуждаемость потерпевшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, о чем указывается в заключении МРЭК с учетом имеющихся и прогнозируемых возможностей и способностей потерпевшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность, и оформляется в виде программы реабилитации потерпевшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания [2], которая составляется в течение одного месяца после принятия экспертного решения по форме, утверждаемой Министерством здравоохранения, Министерством труда и социальной защиты по согласованию с Белорусским республиканским унитарным страховым предприятием «Белгосстрах», а данные освидетельствования потерпевшего и экспертное решение заносятся в протокол заседания МРЭК и акт освидетельствования потерпевшего, которые подписываются председателем, специалистами, проводившими освидетельствование, заверяются печатью МРЭК и со всеми документами хранятся в МРЭК 45 лет с отметкой экспертно-проверочной комиссии. Справка МРЭК о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, а при необходимости и программа реабилитации потерпевшего выдаются ему под роспись в 3-дневный срок после его освидетельствования (переосвидетельствования), а выписка из акта освидетельствования с указанием результатов установления степени утраты профессиональной трудоспособности и программа реабилитации потерпевшего в 3-дневный срок после его освидетельствования (переосвидетельствования) направляются страховщику, который имеет право ознакомиться со всеми документами, на основании которых принято соответствующее экспертное решение МРЭК [5].
Исходя из оценки состояния здоровья потерпевшего, прогноза развития его компенсаторных и адаптационных возможностей, степени утраты профессиональной трудоспособности и установленной группы инвалидности назначается срок переосвидетельствования через один или два года. Переосвидетельствование потерпевшего для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания проводится МРЭК по направлению организации здравоохранения.
Переосвидетельствование потерпевшего может производиться также досрочно в случаях изменения состояния здоровья потерпевшего при наличии направления из организации здравоохранения или личного обращения потерпевшего либо его представителя в МРЭК и подтверждающих это изменение медицинских документов; или в случае выявления фактов необоснованно вынесенного решения (в том числе по подложным документам) или обжалования потерпевшим, страховщиком решения МРЭК в установленном порядке [5].
Следует помнить, что в случае необратимых последствий для здоровья в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания со стойким нарушением профессиональных способностей и возможностей выполнения производственной деятельности степень утраты профессиональной трудоспособности потерпевшего устанавливается бессрочно. При определении степени утраты профессиональной трудоспособности ведущим методологическим приемом медико-социальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагностика, направленная на выяснение:
- наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть ликвидированы полностью или частично;
- наличия нарушений функций органов и систем, которые могут быть замещены или компенсированы;
- наличия ограничений жизнедеятельности;
- наличия ограничений трудоспособности;
- сохранности жизнедеятельности органов и систем;
- реабилитационного потенциала у конкретного лица и возможности его реализации;
- нуждаемости больного в мерах социальной защиты, включая медицинскую реабилитацию.
Решение этих задач медико-социальной экспертизы должно базироваться на комплексной оценке клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, так как нетрудоспособность и инвалидность являются многофакторными категориями. В формировании названных категорий помимо болезни и ограничений жизнедеятельности принимают участие изменения социального статуса, социальных связей, личностных установок, других социальных и социально-психологических факторов, что и обусловливает социальную недостаточность больного и его нуждаемость в мерах социальной защиты.
Согласно «Инструкции по определению критериев утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Минздрава и Минтруда и социальной защиты Республики Беларусь №1/1 от 09.01.2001 г., степень утраты профессиональной трудоспособности определяется с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве или профессиональному заболеванию. То есть это профессиональная деятельность того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях [2].
При определении степени утраты трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности способность выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до страхового случая) или по новой, равноценной ей по квалификации и объему, а также возможность использования остаточной профессиональной работоспособности на другой, менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных условиях. Поэтому в задачи медико-социальной экспертизы входят научно обоснованная оценка состояния трудоспособности при различных заболеваниях или травмах, установление научно обоснованных трудовых рекомендаций, определение круга показанных и противопоказанных условий и характера труда в зависимости от проявлений заболевания. Качество клинико-экспертной работы во многом определяется точностью и своевременностью диагностики, а правильно выставленный диагноз позволяет установить показания к освобождению больного от работы, сроки временной нетрудоспособности (ВН), характер лечебно-охранительного режима, целесообразность трудового устройства по заключению ВКК или определить группы инвалидности, а принцип комплексности обследования, когда в процессе диагностики принимают участие специалисты разного профиля, задействованы различные методы исследования и тестирования нарушенных сохранных функций организма, способствует более точному распознаванию болезни, клинического и профессионального прогноза.
Если диагноз должен раскрывать содержание болезни, отражать ее нозологическую форму, этиологию, топику поражения, стадию, течение, частоту обострений, осложнения, характер и степень нарушений функций, то трудоспособность больных определяется не только основным диагнозом, но и состоянием организма в целом. Поэтому наряду с основным должны быть уточнены сопутствующий диагноз и компенсаторные возможности организма. При одной и той же нозологической форме диагноз заболевания у каждого больного может иметь свои особенности. В каждом конкретном случае исходя из характера патологического процесса и степени нарушений функций организма устанавливается возможность продолжения больным своей профессиональной деятельности или необходимость предоставления незначительных ограничений в работе либо полного освобождения от нее.
Врач–эксперт должен учитывать тот факт, что своевременное освобождение больного от противопоказанных видов и условий труда нередко имеет решающее значение в медицинской и профессиональной реабилитации, в то время как продолжение работы, неадекватной состоянию здоровья, обусловливает прогредиентное течение заболевания и неэффективность проведенной терапии.
Экспертиза профессиональной трудоспособности должна осуществляться в несколько этапов.
Первый этап экспертизы профессиональной трудоспособности — экспертиза временной нетрудоспособности. Факт ВН складывается из ряда мероприятий: оценка состояния здоровья застрахованного; диагностика имеющегося у него заболевания и травмы, включая определение нозологической формы и степени выраженности нарушенных функций организма, наличия осложнений и степени их тяжести; оценка характера и условий труда, социальных факторов; определение факта наличия временной нетрудоспособности и ее сроков с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания или травмы, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний; назначение рекомендаций по лечебно-оздоровительным мероприятиям, виду лечебно-охранительного режима; назначение дополнительных обследований, консультаций; документальное оформление жалоб застрахованного, анамнеза заболевания или травмы, объективных данных, рекомендованных назначений, факта временной нетрудоспособности; при последующих осмотрах выявление и отражение в медицинских документах динамики заболевания, эффективности проводимого лечения, обоснование сроков ВН, своевременное консультирование на ВКК для продления ВН, решение вопросов о дальнейшем лечении и других клинико-экспертных вопросов (при сложных и конфликтных ситуациях); направление на МСЭ для решения вопроса о переводе трудоспособных лиц на другую работу по состоянию здоровья и т.д.; выявление признаков стойкого ограничения профессиональной трудоспособности и других ограничений жизнедеятельности, организация направления на МСЭ; при восстановлении трудоспособности и выписке на работу — отражение в медицинских документах объективного статуса и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности.
В начале установления факта ВН не всегда возможно документальное подтверждение связи диагностированного заболевания или травмы с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. Необходимо знать, что в нашей стране назначение выплат по обязательному страхованию осуществляется при предъявлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании. Причем если акт о несчастном случае на производстве, как правило, составляется сразу же после произошедшего несчастного случая с застрахованным работником, то выявление профессионального заболевания происходит либо по обращаемости, либо при прохождении плановых профилактических осмотров.
В соответствии с пп. 8 и 9 инструкции «Об утверждении списка профессиональных заболеваний и инструкции по применению списка профессиональных заболеваний», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства социальной защиты Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 40/6 [4], «при решении вопроса о том, является ли данное заболевание профессиональным, необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда, особенности клинической формы заболевания». При этом все параметры должны быть подтверждены соответствующей медицинской документацией. В случае ликвидации рабочего места на момент установления профессионального заболевания оценка степени вредности и тяжести условий труда может осуществляться по аналогичному рабочему месту в идентичной отрасли, виде производства, а также с учетом нормативно-технической документации и литературных данных. Формулировка диагноза профессионального заболевания должна соответствовать наименованию болезней (синдромов), перечисленных в списке, отражать функциональное состояние органов, систем, степень их нарушения (компенсации).
Однако признание заболевания профессиональным не всегда означает утрату трудоспособности. При начальных и легких формах профессиональных заболеваний могут быть даны рекомендации о прекращении работы во вредных и тяжелых условиях труда, вызвавших профзаболевание, и о рациональном трудоустройстве.
В целом различный подход к первичной диагностике указанных состояний (страховых случаев), а также дальнейшее проведение лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий усложняет оценку своевременности и качества этих мероприятий, поэтому целесообразно введение унифицированной системы прохождения диагностики, лечения и реабилитации.
Второй этап экспертизы профессиональной трудоспособности – определение степени стойкой утраты профтрудоспособности, т.е. при наличии оснований больной направляется на МРЭК, устанавливается соответствующая группа инвалидности, определяется степень утраты профессиональной трудоспособности и нуждаемость в дополнительных видах помощи.
Степень утраты профессиональной трудоспособности, как указывалось выше, определяется с учетом имеющихся у потерпевшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествовавшую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.
Таким образом, в методологическом плане экспертиза профессиональной трудоспособности потерпевшего проводится на основе оценки следующих критериев [6]:
- клинико-функциональных;
- профессиографических (способность к профессиональной деятельности);
- определения степени утраты профессиональной трудоспособности.
Клинико-функциональные критерии включают:
- характер и тяжесть травмы, профессионального заболевания;
- особенности течения патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
- характер (вид) нарушений функций организма;
- степень нарушений функций организма (резко выраженная, выраженная, умеренная, легкая);
- клинический и реабилитационный прогноз;
- психофизиологические способности;
- клинико-трудовой прогноз.
Профессиографические критерии, т.е. параметры оценки способности к профессиональной деятельности лиц, получивших повреждение здоровья в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, включают:
- определение возможности трудовой деятельности в профессии (связанной с повреждением здоровья или другой, равной по квалификации освоенной ранее либо прогнозируемой к освоению);
- оценку допустимого объема работ в профессии (должности), связанной с повреждением здоровья, или другой показанной профессии (должности);
- оценку уровня квалификации работ, выполнение которых предусмотрено профессией, связанной с повреждением здоровья, или другой, показанной по состоянию здоровья для обеспечения выбора и последующего закрепления за потерпевшим состава работ, чтобы сохранить максимально возможный квалификационный уровень;
- оценку квалификационного уровня профессий, связанных с повреждением здоровья, и других доступных для трудовой занятости и профессиональной переподготовки;
- оценку допустимого уровня тяжести и напряженности труда, класса условий труда;
- возможность занятости в обычных или специально созданных условиях труда;
- показатели оценки квалификационного уровня работника, объема и интенсивности производственной нагрузки.
Прежде чем приступить к определению степени утраты
9-09-2015, 19:27