ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПАМЯТИ. Типы высшей нервной деятельности
Наследственные заболевания нервной системы занимают большое место в структуре наследственной патологии человека. Частота её обусловлена особой чувствительностью нервной системы к различным воздействиям в период закладки; множеством генов, отвечающих за анатомию и функцию нервной системы. Таким образом, основную долю предмета медицинской генетики составляют наследственные заболевания нервной системы.
Миодистрофии.
- Первичные (миопатии)
- Вторичные (амиотрофии)
Первичная прогрессирующая мышечная дистрофия – миопатия.
Хроническое наследственное заболевание, проявляющееся симметричными атрофиями и слабостью мышц. Встречается как семейная так и спорадическая форма. Толчком к проявлению болезни могут служить травмы, инфекции, интоксикации, физическое переутомление, истощение.
Патоморфология сводится в основном к перерождению мышечных волокон (атрофии и гипертрофии) и постепенной замене их соединительной и жировой тканью. Мышечные волокна истончены и неравномерны, местами отмечаются продольное расщепление и образование в них вакуолей, очаги некроза в саркоплазме. При гистохимическом исследовании в мышцах определяется увеличение кислых мукополисахаридов. Изменения в нервной системе незначительны и непостоянны.
Патогенез. В основе болезни лежат расстройства обмена веществ в мышечной ткани вследствие ферментного блока, что приводит к нарушению синтеза и ускоренному распаду мышечного белка. Наиболее убедительны представления о дефекте обмена в самом мышечном волокне.
Клиника. Характеризуется постепенно нарастающими симметричными атрофиями и слабостью мышц верхних и нижних конечностей, лица, шеи, туловища. Поражение мышц конечностей и туловища приводит к затруднению передвижения ("утиная походка") и оттопыриванию лопаток ("крыловидные лопатки"), выпячиванию живота ("лягушачий живот"), сужению талии ("осиная талия").
При распространении процесса на лицо больной не может наморщить лоб, плотно закрыть глаза, ("миопатическое лицо"), при смехе и улыбке углы рта чрезмерно растягиваются ("поперечная улыбка"). Наряду с атрофичными мышцами могут наблюдаться псевдогипертрофии некоторых мышц вследствие отложения жира и разрастания соединительной ткани. Выделен особый миосклеротический вариант (Сестана-Лежонна), при котором ретракции мышц доминируют в клинической картине. Симптомов органического поражения нервной системы не бывает. Исчезновение сухожильных рефлексов обусловлено мышечными атрофиями. Чувствительность, координация движений, тазовые функции сохранены. Имеют место разнообразные вегетативные нарушения; нередко вовлечение гладких мышц внутренних органов.
Ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Ротта.
Самый частый вариант прогрессирующей мышечной дистрофии. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, реже – аутосомно-рецессивному. Первые симптомы возникают в детском и юношеском возрасте. Амиотрофический процесс начинается с мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног или реже плечевого пояса. Течение болезни медленно прогрессирующее.
Псевдогипертрофическая форма Дюшенна.
Частая форма, наследование рецессивное, сцеплено с полом, болеют мальчики. Пенетрантность высокая. Начинается в первые 5 лет жизни со слабости мышц тазового пояса и ног, а затем вовлекаются проксимальные отделы рук. Характерны псевдогипертрофии мышц. Рано выпадают коленные рефлексы. Часты вегетативно-эндокринные расстройства. Заметно снижен интеллект. Течение болезни быстропрогрессирующее – к 13 годам дети становятся полностью обездвиженными.
Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина.
Наследуется по доминантному типу с полной пенетрантностью. Начало в возрасте 20–25 лет, с атрофии мышц лица. Развивается гипомимия лица, потом процесс захватывает мышцы плечевого пояса, туловища, проксимальных отделов рук и дистальных отделов ног. Наблюдаются умеренные псевдогипертрофии, долго сохраняются сухожильные рефлексы. Течение сравнительно доброкачественное.
Окулярная миопатия.
Передаётся по аутосомно-доминантному типу, но встречаются также спорадические случаи. Заболевают чаще в зрелом возрасте. Процесс захватывает в основном наружные мышцы глаз: развивается двухсторонний птоз, затруднение при движении глаз в стороны и вниз. Двоение редко. Постепенно заболевание генерализуется.
Лопаточно-перонеальная форма.
Передаётся по доминантному типу, характеризуется поздним началом (25–30) лет, преимущественным вовлечением проксимальных отделов верхних конечностей и дистальных отделов ног.
Дистальная миопатия.
Наследуется по доминантному типу. Начинается в возрасте 20–25 лет. Её отличает преимущественное поражение мышц предплечий, кистей, голеней, стоп, медленное прогрессирование. Встречаются также воспалительные и алкогольные миопатии.
Диагностика. Часто креатинурия как следствие дистрофического процесса в мышцах, повышена активность КФК, АСТ, АЛТ, альдолазы. В крови: увеличивается содержание пирувата и молочной кислоты, снижается – лимонной. На ЭМГ – снижение амплитуды биопотенциалов, полифазность и укорочение длительности одиночного потенциала. Достоверный диагноз может выставить патогистолог.
Лечение. Комплексное, курсовое, по 2–3 курса в год , 1,5-2 мес. Применяют витамины В1, В6, В12, С, Е а также АТФ, церебролизин, ноотропил, энцефабол, ретаболил. Положительный кратковременный эффект дают прозерин, галантамин, мистинон. Рекомендуются хвойные ванны, ЛФК, лёгкий массаж.
Спинальные амиотрофиии.
Группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит поражение передних рогов спинного мозга. Клинически поражение передних рогов проявляется вялым параличом и атрофией мышц. Кроме того, главным образом у взрослых могут возникнуть фасцикуляции в покое, однако они более характерны для быстропрогрессирующих заболеваний. При медленно прогрессирующих поражениях – лишь при произвольном напряжении могут возникать неритмичные сокращения больших пучков мышц. В большинстве случаев наблюдается симметричная слабость проксимальной мускулатуры, и лишь для редких вариантов характерно поражение дистальных мышц, асимметричное поражение, вовлечение бульбарной мускулатуры. Чувствительных расстройств не бывает. Большинство форм наследуется по аутосомно-рецессивному типу, однако, у взрослых может наблюдаться аутосомно-доминантный или X-сцеплённый тип наследования.
Болезнь Верднига-Гоффмана (острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия).
Аутосомно-рецессивное заболевание. Первые проявления уже во время беременности: вялое шевеление плода. Течение злокачественное, быстро прогрессирующее. Начало в 5 мес. Средний возраст смерти детей 7 мес. Основная причина смерти – респираторные инфекции.
В первые дни после рождения выявляются явные парезы со снижением мышечного тонуса, полная арефлексия, характерен бульбарный синдром с фасцикуляциями в языке. Диафрагма не вовлекается, мимическая мускулатура – на поздней стадии. Болезнь ВГ выявляется в 60% случаев синдрома "вялого ребёнка".
Хроническая инфантильная спинальная амиотрофия.
Аутосомно-рецессивный тип наследования. Отличается более поздним началом (между 3 и 24 мес.) и относительно медленным прогрессированием. Нередко первые симптомы возникают после перенесённой инфекции или пищевой интоксикации. Вялые парезы поднимаются с дистальных мышц ног на мышцы бульбарной группы. Нередко отмечается общий гипергидроз. При позднем начале заболевание течёт более доброкачественно, поражая главным образом мышцы туловища и тазового пояса.
Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии).
Болезнь возникает между 2 и 15 годами, очень медленно прогрессирует. Больные длительно сохраняют способность к самообслуживанию, и даже работоспособность. По клиническим проявлениям напоминает миодистрофию Эрба.
Бульбоспинальная амиотрофия с глухотой (синдром Виалетто-ван Лэре).
Заболевание возникает на 1–2 десятилетии жизни и проявляется двусторонним снижением слуха и нарастающей слабостью мимических мышц., дисфагией и дизартрией. Позднее мышечная слабость генерализуется. Смерть развивается в течение 10 лет от начала.
Спинальные амиотрофии взрослых (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная форма, скапулоперонеальная, окулофарингеальная, мономелическая).
Классическая и наиболее частая проксимальная форма развивается между 15 и 60 годами, в среднем около 35 лет. Течение заболевания медленное, доброкачественное, с периодами стабилизации. Тип наследования – аутосомно-доминантный или рецессивный.
Диагностика. При патоморфологическом исследовании выявляются уменьшение количества клеток в передних рогах спинного мозга, дегенеративные изменения в них. На ЭМГ – спонтанная биоэлектрическая активность в покое с наличием потенциалов фасцикуляций. При произвольных сокращениях регистрируется уреженная эл. активность с "ритмом частокола". Ферменты сыворотки крови обычно нормальны.
Невральная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари).
Проявляющееся в основном атрофиями мышц дистальных отделов конечностей.
Может иметь как семейный так и спорадический характер. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте.
Патоморфология. Наблюдаются перерождение осевых цилиндров и миелиновой оболочки периферических нервов и нервных корешков, атрофии клеток передних рогов, главным образом поясничной и шейной обл. спинного мозга. Изменения в мышцах носят преимущественно вторичный нейрогенный характер. Наряду с этим возможно вовлечение и проводящих систем спинного мозга.
Патогенез обусловлен нейротрофическими расстройствами в мышцах вследствие поражения передних корешков и периферических нервов, а также передних рогов.
Клиника. Основной симптом – симметричные атрофии дистальных отделов конечностей, которые начинаются обычно с ног. Нередко эти изменения (свисающая стопа) сочетаются со стопой Фридрейха – несколько укороченной и имеющей высокий свод. Развивается своеобразная походка – штампующая, петушиная, степпаж. С течением времени атрофии распространяются на мелкие мышцы кисти и предплечья, развивается характерная поза – "рука Арана-Дюшене". Могут быть выражены фасцикулярные подёргивания. Постепенно угасают сухожильные рефлексы. Но, они могут увеличиваться при вовлечении боковых столбов. Иногда имеются боли и парастезии в конечностях, а в дистальных отделах – нарушение чувствительности. При пальпации периферических нервов в отдельных случаях обнаруживается небольшое их утолщение.
Диагностика. На основании данных анамнеза, данных ЭМГ – признаки невритического переднерогового и супрасегментарного типов нарушения мышечного электрогенеза, исследования скорости проведения по нервным стволам – она резко снижается.
Лечение. Симптоматическое и общеукрепляющее.
Прогноз заболевания благоприятный. Медленно прогрессирующее наследственное заболевание.
Миотония.
Феномен миотонии представляет собой замедленную релаксацию мышцы после сокращения. Выделяют М. действия, перкуссионную, электромиографическую. Наследуется по доминантному типу с высокой пенетрантностью и экспрессивностью. Чаще болеют лица мужского пола. Спорадические случаи редки, провоцируются травмами, охлаждениями, инфекциями.
Миотонию принято разделять на: собственно миотонию или болезнь Томсена; дистрофическую миотонию или болезнь Куршмана-Баттена-Штейнерта, холодовую; Эйленбурга; интермиттирующую; абортивную (частичную).
Патоморфология. Выраженная гипертрофия мышечных волокон, увеличение ядер сарколеммы, стушёванность структуры волокон.
Патогенез. Имеет значение нарушение водно-электролитного обмена и проницаемости клеточных мембран с увеличением в мышечной ткани ацетилхолина и калия. Они обусловлены уменьшением секреции альдостерона.
Клиника. Основной симптом болезни – нарушение движения в следствии того, что вслед за активным сокращением в мышце появляется тонический спазм, затрудняющий её расслабление. Чем сильнее и быстрее движение, тем продолжительнее спазм, очень характерно, что после 10-15 движений интенсивность спазма всё более уменьшается и двигательная функция полностью или почти полностью нормализуется.
Миотонические нарушения наблюдаются, прежде всего, в мышцах конечностей, в кистях рук, в ногах при подъёме по лестнице, иногда в круговых мышцах глаз, в мышцах языка. Затруднены мимика, жевание, глотание, речь. Миотонические нарушения могут распространяться на гладкую мускулатуру, например на мышцы радужки. В результате при перемене освещения сужение и расширение зрачка удерживается необычайно длительно (синдром Эди). Мышечная сила развита хорошо, с признаками некоторой гипертрофии в некоторых мышцах. Вследствие этого больные имеют вид атлета., хотя сила мышц ниже, чем в норме.
Лечение. Нетяжёлые формы специальной терапии не требуют. Больным следует рекомендовать режим, питание (избегание К-содержащих продуктов), избегание нервно-психических нагрузок, физических, резких охлаждений. В тяжёлых случаях показан короткий курс глюкокортикоидами. Доказан эффект антагонистов кальция. Усиливать миотонию могут калийсберегающие диуретики, понижающие содержание липидов, b-адреноблокаторы.
Пароксизмальная миоплегия.
Семейное заболевание, протекающее с периодически повторяющимися параличами мышц. Болезнь чаще передаётся по аутосомно-доминантному типу с относительно невысокой пенетрантностью. Первые симптомы обычно проявляются в подростковом возрасте. Имеются спорадические случаи болезни.
Патогенез обусловлен дисфункцией высших вегетативных центров, что приводит к нестабильному выделению корой надпочечников альдостерона и нарушению баланса электролитов – прежде всего: К, Na, Ca, Mg, а также расстройству углеводного обмена.
Клиника. Выделяют три формы болезни: гипоrалиемическую; гиперкалиемическую (семейная эпизодическая адинамия – болезнь Гармстроп); нормокалиемическую.
У больных чаще во время сна или сразу же после него, наступает резкая слабость мышц конечностей и туловища, которая может достигать полной обездвиженности. Приступу иногда предшествуют парастезии. Провоцируют приступы – покой после физического переутомления, переохлаждение, употребление большого количества сладостей. В наибольшей мере вовлекаются мышцы ног, рук, туловища и шеи. Снижается мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы. В тяжёлых случаях из-за паралича дыхательной мускулатуры может наступить летальный исход. Продолжительность приступа от часов до 2-3 сут. Частота вариабельна. Обычно во время приступа бывают вегетативные расстройства – жажда, повышение температуры, потливость, брадикардия, артериальная гипотония, слюнотечение, тошнота. Двигательная активность при проявлении первых симптомов пароксизма иногда обрывает его или смягчает течение. Во время приступа в крови отмечается обычно снижение уровня калия и фосфора и повышение уровня кальция и фосфора. ЭМГ определяет полное отсутствие ответа на оба вида тока – "трупную реакцию". При гиперкалиемической форме приступ провоцируется голоданием, обычно наблюдается в дневное время.
Лечение. При семейных формах показан диакарб 250–1000 мг. В сутки в 2–3 приёма в качестве профилактического средства.
При гипокалиемическом параличе в момент приступа назначают 10 г. KCl, при недостаточном эффекте – через 1–2 ч. ещё 5 г. Вне приступа больные должны получать ежедневно 5–10 г. калия. Следует ограничить калорийность суточного рациона за счёт углеводов и уменьшить количество NaCl. Рекомендуются продукты, богатые калием.
При гиперкалиемическом варианте купирующее действие оказывает в/в вливание р-ра глюкозы (40 мл. 40 % р-ра) или глюконата кальция (20 мл.. 10 % р-ра) Для профилактики приступов рекомендуется приём салуретиков. Рекомендуется избегать пищи, богатой K, увеличить в суточном рационе углеводы и NaCl.
При нормокалиемическом варианте показан дополнительный приём 8–10 г. NaCl ежедневно.
Семейная атаксия Фридрейха.
Спинальная атаксия – хронически прогрессирующее заболевание, основным клиническим проявлением которого служит спинальная атаксия. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но могут встречаться спорадические случаи. Первые проявления появляются чаще в позднем детском возрасте 12–14 лет.
Патоморфология. Отмечается дегенеративное перерождение задних и боковых канатиков СМ (Голля и Бурдаха, мозжечковых, экстрапирамидных и пирамидных путей). Менее выраженные атрофические изменения наблюдаются в мозжечке.
Патогенез. В основе лежит дисфункция спинальных систем координации движений, прежде всего задних столбов, причём определённая роль отводится нарушению оксидации ЛДГ и снижению синтеза ацетилхолина в стволе, мозжечке, афферентных и эфферентных системах спинного мозга.
Клиника. Ведущим симптомом является атаксия. Резко положительна поза Ромберга. Больной ходит неуверенно, неуклюже, медленно, шатаясь, широко расставляя ноги. По мере развития болезни ухудшается письмо, появляется адиадохокинез, мимопопадание, интенционный тремор. Речь становится скандированной. Мышечный тонус понижен. Снижаются, а затем угасают сухожильные рефлексы. Весьма характерен крупноразмашистый нистагм, а также костные аномалии: сколиоз, "стопа Фридрейха", боль в сердце, диабет и т. д. Интеллект в основном сохранён. В поздних стадиях имеют место симптомы поражения пирамидных путей, проводниковые расстройства чувствительности.
Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари.
Хронически прогрессирующее заболевание, основным проявлением которого служит мозжечковая атаксия. Передаётся по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью. Начинается в возрасте 20–45 лет.
Патоморфология. Находят выраженную гипоплазию мозжечка, а также ствола, особенно нижних олив и варолиева моста. Наряду с этим имеет место комбинированная дегенерация спинальных систем.
Клиника. Главный признак болезни – атаксия, с более резко выраженным мозжечковым компонентом и снижение интеллекта. Чаще отмечается оживление сухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, патологические рефлексы. Деформация стопы не всегда. Выявляются глазодвигательные и зрительные нарушения – птоз, парез отводящего нерва, недостаточность конвергенции, атрофия зрительных нервов, сужение полей зрения, снижение остроты зрения.
Диагностика. Анамнез, клиника, на ЭЭГ – нарушения в виде диффузной дельта- и тета-активности и редукции альфа-ритма. Выявляется нарушение аминокислотного обмена – снижение концентрации аланина и лейцина в крови и понижение их экскреции с мочой.
Лечение. Симптоматическое и общеукрепляющее.
Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля).
Хроническое прогрессирующее заболевание, основным признаком которого являются спинальные пирамидные расстройства. Наследуется по доминантному или рецессивному типу. В последнем случае протекает более тяжело. Начало болезни возможно в промежутке от13–15 до 25–30 лет.
Патоморфология. Наблюдается перерождение пирамидных путей на всём протяжении боковых канатиков спинного мозга; в несколько меньшей степени – других систем: передних пирамидных, спиноцеребеллярных, задних канатиков, и др. Отмечаются дегенеративные изменения и гибель клеток коры большого мозга – прежде всего в обл. прецентральной извилины (III и Y слоёв), клеток Пуркинье в мозжечке, мотонейронов в стволе и спинном мозге.
Клиника. Основной симптом болезни – постепенное развитие нижнего спастического парапареза с повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией, клонусами, патологическими рефлексами, но без нарушения чувствительных и тазовых нарушений. Спастичность преобладает над парезами.
Болезнь дебютирует с утомляемости ног при ходьбе, их тугоподвижности. Позже присоединяется слабость в них. Руки вовлекаются в процесс через 10–20 лет и далеко не всегда. Тазовые функции обычно не нарушены. Цереброспинальная жидкость нормальна, интеллект сохранён.
Диагностика. ЭМГ – позволяет выявить субклинические расстройства тонуса в мышцах ног ( наличие ритмичных уреженных биопотенциалов низкой амплитуды – II тип ЭМГ).
Лечение. Симптоматическое. Применяют миорелаксанты: мидокалм, элениум, миоластан, сирдалуд. Применяют физиотерапию (ванны, парафин, озокерит), лёгкий массаж, ЛФК.
Гепатоцеребральная дистрофия.
Болезнь Вильсона-Коновалова. Тяжёлое прогрессирующее заболевание, при котором сочетается поражение подкорковых узлов и печени. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи. Начало, как правило, в детском или молодом возрасте.
Патоморфология. Распространённые изменения в чечевицеобразных ядрах, хвостатом и зубчатом ядре мозжечка, коре полушарий большого мозга: очаги разрушения ткани и кисты, дегенеративные изменения нервных клеток, реактивное разрастание глии с образованием необычно крупных клеток или очень мелких сморщенных клеток. В печени наблюдается картина атрофического склероза (дегенерация клеток, разрастание соединительной ткани). В меньшей степени поражаются другие внутренние органы.
Патогенез. Наиболее значимы нарушения в обмене меди. По наследству в качестве рецессивного признака передаётся недостаточность функций печени и обусловленное этим нарушение синтеза церулоплазмина.(медной оксидазы) – альфа-2глобулина, удерживающего медь в связанном состоянии. Уровень Ц. В плазме сыворотки крови снижается до 60–100 мг/л и ниже ( при норме 250–450 мг/л ).
Повышенное накопление меди, а при длительном течении и аммиака приводит к блоку сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, нарушению гликолиза и дыхания клетки. Всё это оказывает токсическое воздействие на ткани организма, особенно на головной мозг.
Клиника. Складывается из поражения нервной системы и внутренних органов. Ведущими являются экстрапирамидные расстройства – мышечная ригидность и гиперкинезы. Чаще всего при выполнении разного рода произвольных движений наблюдается дрожание, которое охватывает верхние и нижние конечности, иногда распространяется на глазные яблоки, мягкое нёбо, надгортанник, голосовые связки, диафрагму. В покое, как правило, отсутствует. В верхних конечностях дрожь может усилиться до общего трясения – “взмах крыльев птицы”. Развивается общая скованность. Постепенно снижается интеллект, память, внимание. По краям роговицы откладывается зеленовато-бурый содержащий медь пигмент – кольцо Кайзера-Флейшнера. У одних больных имеет место патология печени – желтуха, асцит, спленомегалия,
9-09-2015, 19:38