Теоретическое и экспериментальное исследование социально-психологических факторов юношеского суи

Реакция эмоционального дисбаланса - имеет место отчетливое прева­лирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени.

Реакция демобилизации - отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Харак­теризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости.

Реакция оппозиции - характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суици­дальный риск средний.

Реакция эгоцентрического переключения - представляет собой реак­цию личности на остро возникающие, кратковременные конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охва­тывая все уровни психической деятельности.

Реакции психалгии - их суть состоит в ощущении душевной боли. На­блюдается сужение мотивационной и коммуникативной сферы. Суицидаль­ное поведение направлено на избавление от страдания.

Реакции негативных интерперсональных отношений. Проявляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на значимом другом. Пресуицидальных период бывает более продолжительным, чем при других реакциях. Степень риска неопределенная, так как случаются истинные и де монстративные попытки, цель которых информировать источник конфликта о суицидальных намерениях.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с полным постепенным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.[25]

Ю. Вагин (1999, 2001) ввел понятие авитальной активности. Витальная активность, характерная для большинства людей, включает в себя инстинкт самосохранения, половой, родительский инстинкты. Авитальная активность включает в себя суицидальную и деструктивную активность. Деструктивная активность - это снижение социальной активности и аддиктивное поведение. Суицидальная активность - это мыслительная и поведенческая активность направленная на сознательное прекращение собственного биологического существования (см. рис. 1) [17].

Становление различных концепций самоубийства сопровождалось вы­движением соответствующих классификаций. Мы воспользуемся типологи­ческой моделью, принятой в отделе кризисных состояний МНИИ психиат­рии. Она построена на основе психологической теории деятельности и кон­цепции суицида как следствия социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта (А.Г. Ам-брумова, 1981) [2].

Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лише­нии себя жизни.

Те случаи, где опасные для жизни действия не связаны с осознанными представлениями о собственной смерти, составляют широкую зону аутодест-руктивной активности, примыкающую к суицидальной сфере, но не являю­щуюся таковой в буквальном смысле.

Данную классификацию можно представить в виде таблицы (см. табл. 1).

Таблица -1.Классификация суицидального поведения

А теперь подробнее по каждому пункту.

Пресуицидальный период длится от появления антивитальных пережи­ваний до осуществления суицидальной попытки, может быть острым (секун­ды и минуты) и хроническим (дни, месяцы, годы). Выделяют два типа пре-суицидального периода: аффективно напряженный, когда высока интенсив­ность эмоциональных переживаний. И аффективно редуцированный, когда имеет место, прогнозированное поведение, пассивное согласие на смерть.

Антивитальные переживания — размышления об отсутствии ценности жизни, нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Синдром ожидания - нет отсутствия интереса к жизни вообще, жизнь не нравится такой, какая она есть.

Отсутствие интереса к жизни - потеря надежды, снижение душев­ных и физических сил, иммунитета.

Пассивные суицидальные мысли — характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. При­мером являются высказывания: «хорошо бы умереть, заснуть и не проснуть­ся» и т.п., осознанное желание умереть без принятия попыток.

Суицидальные замыслы — активная форма суицидальности, мысли­тельная активность, связанная с представлением возможности и желательно­сти прекращения жизни; продумываются способы суицида, время и место действия.

Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам во­левого компонента, принятие решения. Суицидальные замыслы и намерения обозначаются как суицидальные тенденции.

Суицидальная готовность - «затишье перед бурей, синдром принятия решения» симптомы этого периода: интерес к эффективности лекарственных средств, подарки близким, прощальные речи, поступки, несовместимые с дальнейшим социальным функционированием.

Суицидальные угрозы - словесное обозначение суицидальных мыслей, тенденций, готовности.

Суицидальная попытка — это целенаправленное оперирование средст­вами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью, собственно суици­дальное поведение. Она проходит в две фазы. Первая — обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая — необратимая.

Суицидальные попытки могут быть:

1) истинными - суицидальное покушение, направлены на прекраще­ние жизни;

2) демонстративными - имитация суицидальной модели поведения, не имеют направленности на прекращение жизни;

3) аффективными - аутоагрессивная интрапунитивная реакция. По выбору средств и внешних обстоятельств может иметь вид как истинной, так и демонстративной попытки, однако, это самостоятельный вид суицидально­го поведения. На высоте аффекта, в состоянии суженного сознания плохо оцениваются последствия собственных поступков. Аффективное суицидаль­ное исполнение характеризуется быстрым принятием решения и довольно скорым, иногда мгновенным его исполнением. Доминирующий мотив -«сделать что-нибудь с собой».[26]

Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в само­стоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обусловливается си­туацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удов­летворению актуальной потребности.

Постсуицидальный период по времени подразделяется на:

1) ближайший постсуицид- 1 нед.;

2) ранний постсуицид - до 1 мес;

3) поздний постсуицид - до 6 мес.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются три главных компонента:

1) актуальность конфликта;

2) степень фиксированности суицидальных тенденций;

3) особенности отношения к совершенной попытке.

На этом основании принято выделять четыре типа постсуицидальных состояний:

1. Критический

1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке на­пряжения.

2. Суицидального мотива нет.

3. Отношение к совершенной попытке — чувство стыда и страха. По­нимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Веро­ятность повторения — минимальная.

2. Маиипулятивный

1. Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздей­ствия на окружающих.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение — легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчет­ливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероят­ность повторения высока.

3. Аналитический

1. Конфликт по-прежнему актуален.

2. Суицидальных тенденций нет.

3. Отношение — раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден.

4. Суицидально — фиксированный

1. Конфликт актуален.

2. Суицидальные тенденции сохраняются.

3. Отношение к суициду положительное.

По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдви­гаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных устано­вок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психо­патологической продукции.

Необходимо учитывать, что наибольшая доля повторных покушений, в том числе неоднократных, приходится на группы с манипулятивными пост­суицидами, наименьшая - с критическими. Получается, что из суицидентов с манипулятивными постсуицидами повторные попытки совершает почти ка­ждый второй, в то время как из суицидентов с аналитическими постсуицида­ми повторные попытки совершает каждый пятый [10].

Отсутствие прямой зависимости между подлинностью суицидальных намерений и объективной опасностью действий, предпринимаемых для ли­шения себя жизни, подвергло сомнению и само деление суицидов на «истин ные» и «неистинные». Оказалось, что слова «истинный» и «серьезный» от­нюдь не синонимичны в данном контексте. Попытка может быть истинной, с точки зрения намерений субъекта расстаться с жизнью, и несерьезной в пла­не опасности предпринимаемых субъектом действий, которые он может субъективно рассматривать как опасные для жизни.

В разряд суицидального поведения относят и суицидальные подделки или имитации суицида (например, симуляцию самоповешения, или заведомо преувеличение принятой дозы лекарств, с целью ввести в заблуждение окру­жающих и инсценировать самоубийство). Практика показывает, что такого рода поведение в последующем нередко приводит к истинной суицидальной акции, особенно в случаях, когда подделка суицида была разоблачена.

Крайне трудно дифференцировать истинные и демонстративные по­пытки у подростков, поэтому практической профилактики повторных суици­дов все попытки рекомендуется рассматривать как истинные [12].

У детей не сформировано представление о смерти, поэтому рекоменду­ется рассматривать и суицидальные попытки и завершенные суициды как не­счастные случаи [7, 21].

К факторам повышенного суицидального риска можно отнести:

— предшествующие попытки самоубийства;

— суицидальные тенденции, угрозы (прямые или завуалированные);

— постсуицидальный период (2% завершают суицид в течение года о времени предыдущей попытки, 10% погибают при других обстоятельствах, 50% повторяют попытку);

— период острого горя;

— внешний или внутренний кризис;

— участие в чрезвычайных ситуациях, терактах, катастрофах;

— участие в боевых действиях, этнических конфликтах;

— подростковый возраст;

— принадлежность к группе сексуальных меньшинств, или других мар­гинальных групп.[27]

Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы суици­дального риска. К экстраперсональным факторам относятся социально-эко­номические, семейные и другие средовые факторы. К интраперсональным -биологические, медицинские и личностные факторы [40].

Отдельно необходимо выделить факторы риска завершенности суици­да:

— ранний постсуицидальный период;

— использование наиболее опасных или необычных средств и методов самоубийства, при которых вероятность оказания своевременной и эффек­тивной медицинской помощи минимальна;

— тщательно разработанный план суицида;

— некупируемые суицидальные тенденции (настойчивое желание уме­реть);

— неоднократные суицидальные попытки в прошлом;

— мысли об успокоении в загробной жизни, поствитальные пережива­ния .

1.3 Особенности суицидального поведения подростков и юношей

По данным разных авторов, самые ранние суицидальные попытки от­носятся к 5 годам. По данным Л.Я. Жезловой, в возрасте 6-13 лет около 70% суицидентов составили больные шизофренией и только 18% дети с си­туационными реакциями. В возрасте 13-14 лет и старше процент больных шизофрени­ей снижается до 38%, а ситуационные реакции имеют место в 60% суицидов [29].

Одной из основных причин совершения суицидальных действий в данном возрасте являются конфликты с родителями. Отчужденность от родительской семьи, обусловленная реакцией эмансипации, при одновремен­ной потребности подростка в близких, эмоционально окрашенных отношениях, приводят к стремлению вырваться из семейного окружения и поиску тепла вне дома, часто в компании людей старших по возрасту, с асоциальными наклонностями. Все это, в свою очередь, усиливает и обостря­ет конфликтные отношения с родителями. Старшее поколение стремится контролировать детей, что приводит лишь к усилению про­явления реакций эмансипации и группирования со сверстниками.[28]

Нередко протестное поведение играет роль условно выгод­ного симптома, когда в дисфункциональной семье, поведенческие проблемы ребенка играют роль фактора примирения родителей. В таких случаях от­чаявшийся подросток совершает суицидальную попытку с единственной це­лью: повлиять на отношения между родителями, заставить их обратить вни­мание на его потребности, восстановить мир в семье [37].

Семья может выступать в качестве важного источника психической травматизации, прежде всего, непосредственно участвуя в ней. Больше всего травмируют детей психологическая непостоянность, обиды, равнодушие, а при психореактивных расстройствах - сверхсильные воздействия (тяжелое личное горе, издевательства, истязания). Кроме того, существуют различные способы косвенного участия семьи в процессе травматизации - когда она оп­ределяет уязвимость своих членов по отношению к травме, длительность по­следствий травмы, ее устойчивость к терапевтическим воздействиям .

Каким образом может возникнуть суицидальная ситуация? Пе­реживание социально-психологических кризисов можно связать с утратой подростком или юношей высоко значимой для него позиции [26].

Позиция в общении может быть охарактеризована как сильная или сла­бая в зависимости от того, сколько коммуникативных возможностей она дает личности и в какой мере он удовлетворен своим местом в системе общения. Достижение той или иной позиции в общении зависит от личности, гибкости ее психики и умения приспосабливаться к другим, от его сознательных уси­лий достичь желаемого к себе отношения, и от оценки, которую дают инди­виду окружающие. Прежде всего, следует отметить, что подростку не всегда удается понять, какого рода поведения ждут от него окружающие [8].

Степень удовлетворенности своей позицией зависит от того, что имен­но в общении привлекает подростка, на что он ориентируется, от чего оттал­кивается и в какой среде ему удается этого достичь.

Суицидальное поведение является крайним средством манипуляции с целью оказать давление на окружение и вернуть таким образом ут­раченную позицию. В других случаях, когда подросток или юноша осознает необрати­мость прежней позиции в общении и вместе с тем не чувствует в себе сил для продолжения жизни, возможен истинный суицид.

Необходимо обратить внимание на происшествия в семье, происхо­дившие в последнее время, и их возможную роль в суицидоопасной ситуации в семье.

А.Г. Амбрумова и соавт., обследовав 770 детей, подростков и юношей с суицидальным поведением, показали, что в допубертатном возрасте (до 13 лет) попытку самоубийства совершили 14,4%, в пубертатном (13-16 лет) — 51,8% и постпубертатном (17- 18 лет) — 33,8%. Самыми молодыми из суи-цидентов были дети 7 лет. Большинство в группе обследованных составили девочки (80,8%). Наиболее частыми способами покушений и суицидальных попыток у девочек были отравления, у мальчиков — порезы вен и повеше­ние. У 5% девочек, совершивших попытки самоубийства в возрасте старше 13 лет, была обнаружена беременность [7].

Большинство авторов отмечает, что суицидальное поведение у детей до 13 лет — явление относительно редкое, но с 14-15-летнего возраста суици­дальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет [18, 22, 38].

По данным А.Е. Личко, среди подростков с незавершенными суицида­ми 32% были в возрасте 17 лет; 31% — 16 лет; 21% — 15 лет; 12% — 14 лет и лишь 4% — в возрасте 12-13 лет. Как уже отмечалось, частота законченных суицидов среди подростков относительно невелика и не превышает 1% от всех суицидальных действий. Суицидальные действия в этом возрасте чаще имеют демонстративный характер и нередко могут носить черты «суици­дального» шантажа.[29]

Б.Н. Алмазов, обследовав группу подростков 14-18 лет, умышленно нанесших себе порезы, установил, что только 4% из них в момент самопореза имели мысли суицидального содержания, у 30% самопорезы были соверше­ны в результате ссоры со сверстниками, у 20% как обряд «братанья кровью», у 20% как демонстрация, бравада перед сверстниками и сверстницами. При последующем стационарном обследовании 15% из них признаны психически здоровыми, у остальных отмечены различные аномалии развития личности: психический инфантилизм, пограничная умственная отсталость, в 50% слу­чаев — акцентуация характера [1].

Однако, дифференцировать покушения и демонстративные суицидаль­ные попытки у подростков бывает чрезвычайно трудно [37, 13].

А.Е. Личко, А.А. Александров, обследовав группу подростков в возрас­те 14-18 лет, нашли, что примерно у половины из них (49%) суицидальные действия совершаются на фоне острой аффективной реакции (аффективный тип суицидальных действий), которая развивается по механизму «короткого замыкания», когда порой малозначительный повод играет роль «последней капли» и провоцирует суицидальное действие. При этом действия подростка в момент суицидальной попытки нередко внешне кажутся демонстративны­ми. Они совершаются на глазах у обидчика, сопровождаются плачем или, на­оборот, бравадой спокойствия. Однако эта «игра в самоубийство» часто за­ходит слишком далеко и может закончиться трагично[30] .

На условность границ между суицидами, покушениями и суицидаль­ными попытками указывают и другие авторы. Е. Шир отмечает, что большинство суицидальных действий в подростковом и юношеском возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т.п.), на­правлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных соци­альных связей с окружающими. Поэтому в этом возрасте чаще все­го речь идет не о «покушении на самоубийство», а лишь о применении «суицидальной техники» для достижения той или иной первичной (несуицидаль­ной) цели. Иногда суицидальное поведение определяется стремлением к временному «выключению» из ситуации. И в том и в другом случаях, несмотря на отсутствие суицидальных намерений, потенциальная опасность таких действий достаточно высока [7].

В.Т. Кондратенко и соавт. обследовали подростков и юношей в воз­расте 15-18 лет. Суициды отмечались у 3%, покушения — у 6%, суицидаль­ные попытки и проявления — у 91%. Среди суицидентов, совершивших суи­циды и покушения, лиц мужского и женского пола было примерно поровну (49 и 51%), в группе подростков с суицидальными попытками и намерениями преобладали девушки (80%). Среди всех подростков с суицидальным пове­дением учащиеся школ составили 38%, учащиеся ГПТУ — 30%, студенты техникумов — 10%, институтов — 3%, рабочие — 10%, служащие — 3% и лица, не имеющие определенных занятий — 6%. Подростков в возрасте 15 лет было 10%, 16 лет — 38,5%, 17 лет — 28,2%, 18 лет — 23,3%. Четвертая часть подростков суицидальные действия совершили повторно. Суицидаль­ное поведение в этой группе сочеталось с другими формами девиаций пове­дения [5].

Мы видим, что четко прослеживается увеличение частоты суицидаль­ных попыток от детского к подростковому и юношескому возрасту. Еще один аспект суици­дального поведения в данном возрасте - понимание необратимости завершенного суицида.

Таким образом, суицидальное поведение в подростковом и юношеском возрасте можно рассматривать как проявление дезадаптации и крайнее про­явление психологического кризиса (В.В. Козлов, 1999).[31]