Теоретическое и экспериментальное исследование социально-психологических факторов юношеского суи

2 Исследование социально-психологических факторов юношеского суицида

2.1 Программа исследования

Анамнестические сведения были получены в ходе беседы (клиническо­го интервью) с испытуемыми и их родственниками, а также на основании имеющейся документации. Анализу подвергались также объективные сведе­ния, полученные у родителей и других членов семей суицидентов, данные врачей-токсикологов, невропатологов.

Клиническое интервью позволило выявить, а в некоторых случаях уточнить характеристики суицидальной попытки (мотив, цель, средство, сте­пень риска завершенности).

Экспериментально-психологическое обследование включало в себя следующие методики.

Исследование характерологических особенностей пациентов проводи­лось с помощью патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) (А.Е. Личко, 1977), включающего в себя дополнительные шкалы, в т.ч. для оценки истинности суицидальной попытки. Данная методика позво­лила определить наличие и степень выраженности акцентуированных черт характера, степень риска формирования психопатии, депрессивных рас­стройств, социально - психологической дезадаптации. Дополнительные шка­лы опросника в комплексе с другими методами применялись для дифферен­циальной диагностики мотивов и целей суицидальных попыток.[32]

С целью выявления и анализа мотивационных аспектов суицидальных отравлений были использованы: тест «Суицидальная мотивация» (Вагин, 1998). Тест позволяет выявить и количественно оценить семь мотивационных комплексов суицидального поведения. Каждому мотивационному комплексу соответствует 5 из 35 высказываний. На основании количественных показа­телей строится график, позволяющий наглядно отобразить спектр суици­дальной мотивации каждого обследованного ребенка.

Объективно оценить истинность суицидальных намерений позволила объективная «Шкала суицидальной интенции» (A. Beck, 1999). Тест позволяет в баллах оценить степень суицидальной интенции, т.е. выраженность, на­пряженность, и в определенном смысле истинность суицидальных тенденций у лиц, совершивших суицидальную попытку. Чем выше общий балл по всем 15 параметрам, учитываемым в тесте Бека, тем более достоверна реальность суицидальных намерений.

Для оценки эмоционального состояния обследованных пациентов была использована объективная шкала степени выраженности депрессии (М. Ham­ilton, 1967).

Поскольку результаты, полученные при использовании всех перечис­ленных шкал и экспериментально-психологических методик, имеют число­вое выражение - это сделало возможным применение методов математиче­ской статистики.

Нами было обследовано 34 подростка и юноши, совершивших суицидальные попытки. Для исследования были отобраны психически здоровые испытуемые – точно их можно отнести к психически здоровым???, включая лиц с акцентуациями характера, совершившие суицидальную попытку в условиях психотравмирующей ситуации. До со­вершения суицидальной попытки ни один из них не наблюдался у психиат­ра.

Возраст пациентов варьировал от 14 до 18 лет. При этом большинство суицидальных попыток было совершено 18-летними. Средний возраст суицидентов составил 17,2 лет. Распределение суицидентов по полу показало, что 84% составили девочки, 16% - мальчики. В возрастной группе старше 16 лет количество суицидентов жен­ского пола почти в 6 раз превышало количество лиц мужского пола (табл. 2).

Большинство обследуемых обучались в классах массовых школ, в соответствии с возрастом. Семь испытуемых обучались на различных курсах средних специальных учебных заведений (профессиональ­ный колледж, лицей). Четверо обучались в школах-интернатах для детей-сирот по программам массовых школ. В уровне успеваемости был зна­чительный разброс (от «второгодников» до «круглых отличников»).

Таблица - 2. Распределение суицидентов по возрастам

Более 80% испытуемых были выписаны из соматического стационара до­мой под расписку родителей. На долечивание в психиатри­ческий стационар было переведено 3 чел. (9%).

По катамнестическим данным, повторная суицидальная попытка была совершена у 27% детей. Смертельных исходов при повторных попытках не было. 8% поступали в стационар повторно. Эти дети в дальнейшем были переведены в детскую городскую больницу по поводу стойкой суицидальной установки.

2.2 Анализ и обсуждение результатов

Суицидальное поведение всегда является сложным результатом взаи­модействия нескольких мотивационно-когнитивных комплексов с различной степенью выраженности каждого из них. Мотивационные компоненты могут осознаваться, или быть неосознаваемыми.

Мотив - осознанное побуждение для определенного действия. Мотив любых человеческих действий естественно связан с их целью, поскольку мо­тивом является стремление ее достигнуть. Но мотив может расходиться с це­лью и сместиться на один из результатов деятельности, и входить в состав действий, ее составляющих. В таком случае побочный результат действий становится для человека целью его действий.

Необходимо отметить и разницу между такими понятиями как мотив (побуждение) и мотивировка (рациональное объяснение субъектов своих действий).

С помощью методики «Суицидальная мотивация» нами были выявле­ны и проанализированы мотивационные аспекты суицидальных отравлений. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Основные суицидальные мотивационные комплексы

Альтруистические мотивы в нашей выборке диагностированы в 10% случаев. Этот мотив отражает желание умереть, «чтобы всем было только лучше»; желание избавить окружающих от проблем, связанных с собственным существованием, никому не мешать, не быть обузой; мысли о том, что собственная смерть может что-то изменить к лучшему вокруг. Альтруисти­ческое самоубийство впервые было описано Е. Durkheim.

Альтруистическая мотивация часто выявляется у подростков, которые по тем или иным причинам считают себя виновными в проблемах близких людей. В этих случаях альтруистическая мотивация, как правило, сочетается с мотивацией самонаказания.

Альтруистическая мотивация нередко встречается у девочек - подрост­ков при любовных конфликтах. Они утверждают, что если умрут, то избавят любимого от всех проблем, что он «немного погорюет, а затем будет счаст­лив с другой».

Анемические мотивы диагностированы в 2% случаев и были связаны с депрессивным расстройством. Этот мотив отражает потерю смысла и интере­са к жизни, утрату внутренней силы для жизни, представления о том, что всё хорошее позади и впереди ничего нет.

Та жизнь, которая мысленно рисуется подростку впереди, не устраива­ет его по тем или иным причинам. Она не соответствует его ожиданиям — и он не видит смысла в своём дальнейшем существовании.

Анемическое самоубийство наряду с альтруистическим описано Е. Durkheim как самостоятельная форма. «Всякое живое существо может жить, а тем более чувствовать себя счастливым только при том условии, что его потребности находят себе достаточно удовлетворения. В противном слу­чае, то есть, если живое существо требует большего или просто иного, чем то, что находится в его распоряжении, жизнь для него неизбежно становится непрерывной цепью страданий. Стремление, не находящее себе удовлетворе­ния неизбежно атрофируется, а так как желание жить есть по существу сво­ему производное всех других желаний, то оно не может не ослабеть, если все прочие чувства притупляются»[33] - нужна ссылка со страницей откуда взята цитата.

Анестетические мотивы отражают представление о том, что только смерть может избавить подростка от внутренних психологических страданий, невозможность больше терпеть ситуацию, невозможность найти другие пути избавиться от бесконечной и мучительной душевной боли.

Выявление анестетической мотивации у подростка при выраженной психалгии, в первую очередь, требует специализированной психологической и психотерапевтической помощи. Анестетические мотивы не были диагно­стированы в нашей выборке. Мы это связываем с однородностью выборки по способу суицида, при анестетической мотивации, по-видимому, подростки выбирают более опасные способы самоубийства.

Инструментальные мотивы диагностированы в 32,5% случаев. Данная мотивация отражает неспособность изменить неблагоприятную для подрост­ка ситуацию другим образом, и связана с желанием доказать что-то хотя бы таким образом, хотя бы своей смертью как последним и самым веским аргу­ментом; иногда же это просто желание привлечь к себе внимание.

Подростки с инструментальной мотивацией используют суицидальную модель поведения как шантажно-манипулятивную технику. Высокого риска совершения суицида в таких случаях, как правило, нет. Суицидальное пове­дение остаётся на уровне мыслей, фантазий, высказываний, демонстративных попыток с использованием заведомо не смертельных способов и средств.

Особое внимание необходимо уделять суицидальному поведению с ин­струментальной мотивацией у детей младшего школьного возраста. Дети убеждены, что смерть имеет свой конец и после того, как она закончится, жизнь начнётся сначала, без прежних трудностей и конфликтов. Дети образ­но представляют собственные похороны, горе и раскаяние близких. Они под­сознательно уверены в том, что можно быть свидетелями этого события и убедиться собственными глазами, что все, кого ребёнок хотел наказать или разжалобить своей смертью, пребывают в глубоком отчаянии.

Аутопунитические мотивы диагностированы в 8% случаев. Данная мотивация отражает желание наказать себя, и связана с представлениями о недопустимости своего существования, желание быть самому себе и судьёй и палачом.

У мальчиков достаточно распространённой причиной аутопунитического суицидального поведения является неспособность чего-либо добиться с последующими обвинениями себя в слабости, бесхарактерности, безволии. При этом суицидальное поведение рассматривается ими как, в какой-то сте­пени, компенсация слабости, как единственный сильный поступок, на кото­рый они могут быть способны: «если я не могу быть сильным в жизни, то я хотя бы смогу быть сильным в смерти».

У девочек аутопунитические суицидальные мысли часто возникают как следствие чувства собственной неполноценности, ненужности, когда им на­чинает казаться, что их существование каким-либо образом мешает окру­жающим, особенно в ситуации «любовного треугольника».

Гетеропунитическая мотивация в нашей выборке диагностировалась чаще всего - в 47% случаев. Данная мотивация отражает желание отомстить кому-то, наказать, причинить боль, страдание, пробудить у окружающих му­ки совести, создать своей смертью всем проблему.

Для подростковой культуры подобный мотивационный механизм очень характерен. Подобный тип суицидального поведения более характерен для младшего и среднего подросткового возраста. Суицидальные мысли с моти­вацией «наказать другого» встречаются даже у детей, которые представляют, как (чаще не после самоубийства, а просто собственной смерти) будут му­читься родители, учителя, близкие, которые их чем-то обидели. Эти фантазии имеют чаще защитный, компенсаторный характер, не являются патологией и в подавляющем большинстве случаев не выходят за пределы мыслительной активности.

У подростков старшего возраста суицидальные мысли данного типа реализовываются в поведении, чаще всего с элементами демонстративности и, следовательно, в сочетании с инструментальной мотивацией.

Поствитальная мотивация отражает надежду на что-то лучшее после смерти, желание умереть «здесь», чтобы иметь возможность возродиться к новой жизни, желание уйти «туда», к кому-то очень важному в жизни подро стка и любимому, мысль о смерти как о пути к новой жизни. В нашей выбор­ке данная мотивация была диагностирована у одного ребенка (0,5%) с тяже­лым реактивным депрессивным расстройством.

Для диагностики эмоционального состояния, а, именно, наличия и сте­пени выраженности депрессивной симптоматики использовалась объективная шкала Гамильтона (HRDS) (Рис. 1). Использование субъективной шкалы Бека для этих целей у детей и подростков оказалось неинформативным, что связано с не сформированностью у них навыков самоотчета, незрелостью рефлективных процессов, эмоциональной лабильностью, присущей возрасту, а также зависимостью изменения актуального состояния от внешних факторов.

Рисунок 1 - Оценка депрессивного состояния – подписать условные обозначения – 1,2,3.4 и т.д., почему шкала означает число испытуемых?

Всем суицидентам, состояние которых оценивалось в 18-25 баллов, психиатрами были выставлены диагнозы: депрессивный эпизод легкой сте­пени (F32.1), кратковременная депрессивная реакция, обусловленная рас­стройством адаптации (F43.2), смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации (F43.25). Состояние, оцененное по шкале депрессии ниже 18 баллов, как депрессивное не рассматривалось.

Необходимо отдельно сказать про группу пациентов, которые по шкале депрессии были оценены в 4 балла. В этой группе можно было по­ложительно оценить лишь один пункт № 3 «Суицидальные намерения», со­гласно которому любая серьезная попытка оценивается как 4 балла. Соответ­ственно, сам факт госпитализации с суицидальным отравлением предполагал подобную оценку.

То же относится к значениям 5-13 баллов. В 4 балла оценивался факт суицидального отравления, остальные балы складывались в основном из на­личия невротической симптоматики, такой, как диссомнии, чувство вины, сниженное настроение.

Показатели значений по объективной шкале суицидальной интенции Бека отражены в диаграмме – в какой диаграмме??? На рис.1????. Большое количество средних значений можно расценивать как «шанс на спасение», который оставляют себе суициденты.

Анализ результатов по тесту А. Личко ПДО показал у 30 испытуемых (90%) высокий риск дезадаптации, у 17 испытуемых (50%) риск психопатизации. Показа­тели конформности и эмансипации соответствуют типичным для каждого вида акцентуации показателям. Показатели «истинности - демонстративности» суицидальной попытки коррелируют с показателями теста суицидаль­ной интенции и являются значимыми для дальнейшей психокоррекционной работы.

По типу акцентуаций распределение произошло следующим образом (табл.4, рис. 2).

Таблица 4. Распределение типов акцентуаций в выборке

У суицидентов преобладают истероидный, истеро-эпилептоидный, ла­бильный и циклоидный. Встречаются лабильно-истероидный, эпилептоид-ный и шизо-истероидный. Наши результаты подтверждают и соответствуют данным литературы.

Истероидный тип. В суицидальном поведении преобладают инстру­ментальные мотивы и демонстративно-шантажные суицидальные попытки.

Истеро-эпилептоидный тип. Нет характерного типа суицидальной мо­тивации, суицидальные действия совершаются на высоте аффекта, имеют ла­тентные черты демонстративности.

Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно совершаются в суб­депрессивной фазе на высоте аффекта. Суицидальная мотивация чаще ауто-пунитическая, альтруистическая, аномическая и анестетическая. Все цикло­идные подростки отличались сенситивностью. Однако МДЧ сенситивного типа не было достигнуто ни в одном случае.

Лабильный тип. Суицидальные действия совершались в период острых аффективных реакций интрапунитивного типа. Суицидальное поведение аф­фективно, принятие решения и его исполнение осуществляется быстро, как правило, в тот же день. Были диагностированы все типы суицидальных мо­тивов, в т.ч. смешанные.

Рисунок 2 - Распределение по типам акцентуаций

Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совершаются в период дисфорических аффективных реакций, которые чаще бывают экстрапунитивными (агрессивными), но трансформировались в интрапунитивные. Мо­тивы - разные, в т.ч. смешанные, часто суицидальным действиям предшест­вовала гетероагрессия.

Лабильно-истероидный тип. Для них характерно сочетание гетеропу-нитической и инструментальной мотивации.

Шизоидно-истероиднып тип. Как правило, четко выраженная альтруи­стическая или аутопунитическая мотивация. Таких детей было всего трое, поэтому результаты не могут быть статистически значимыми. Все дети были препубертатного возраста, поэтому есть высокий риск трансформации лич­ностных особенностей в психопатологическое состояние.

Распавшаяся семья, отсутствие родителей, неправильное воспитание, многочисленные семейные конфликты, повторные психические травмы, ост­рые тяжелые психогенные переживания, наряду с психопатологической на­следственной отягощенностью и соматическими заболеваниями способству­ют формированию суицидальных тенденций у детей и подростков. Негармо­ничная семья стоит на первом месте среди психогенных факторов возникно- вения психопатологических (в т.ч. реактивных состояний) в подростковом возрасте. Острые и длительно действующие психогенные воздействия, обу­словленные изменившейся жизненной ситуацией, связанной с семьей, в под­ростковом возрасте носят характер субшоковых факторов.

По составу семьи подростков, совершивших суицидальную попытку, разнообразны. Более половины семей (51,5%) были неполные, среди них бы­ли многодетные и асоциальные, дети воспитывались одинокими матерями или разведенными женщинами. Контактов с отцами в большинстве случаев не было, либо они были эпизодическими, формальными. Отцы в воспитании детей участия не принимали. В 17% семья состояла из матери, подростка, от­чима и ребенка от второго брака матери. Стаж второго замужества во всех случаях не превышал 5 лет. Появление нового члена семьи во всех случаях приходилось на ранний пубертатный или препубертатный возраст обследо­ванных нами детей и сам по себе являлся психотравмирующим фактором. В 23,5% случаев семья была полная, формально гармоничная. Среди полных семей были многодетные и асоциальные. Трое детей (1,3%) воспиты­вались отцами, пятеро (2,1%) - в новой семье отца, все восемь детей не име­ли сибсов. Шестеро (2,5%) детей жили «на два дома», родители были разве­дены, жили отдельно, дети же по нескольку дней в неделю находились, то у матери, то у отца. На вопрос «С кем ты живешь, а к кому ходишь в гости?» они затруднялись


9-09-2015, 20:14