ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №3
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ
«Анемії (залізодефіцитна, В12 -дефіцитна, фолієводефіцитна, гемолітична, гіпопластична, постгеморагічна)»
Харків 2008
Змістовий модуль 4: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб крові та кровотворних органів»
Практичне заняття № 26
«Анемії (залізодефіцитна, В12 -дефіцитна, фолієводефіцитна, гемолітична, гіпопластична, постгеморагічна)»
Актуальність
Анемія є поширеним патологічним станом, а частота, з якою вона зустрічається в популяції значно варіює в залежності від віку, статі, належності до певної етнічної групи та супутніх захворювань. Поширеність анемії серед дітей складає 6-9%, але поступово зростає відповідно до збільшення віку і складає у дорослих осіб до 65 років - 11 % та у осіб у віці 85 років і більше - близько 20%.
У жінок анемія зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Близько 12% жінок у репродуктивному віці (17-49 років) хворіють на анемію, в той час як серед чоловіків відповідного віку анемія складає лише 2%.
За даними американських дослідників відомо, що серед чорношкірого населення анемія зустрічається у майже у 3 рази частіше (27%), ніж у представників білої раси (9%).
Супутні захворювання значно підвищують ризик виникнення анемії. В першу чергу, це стосується осіб з онкологічними захворюваннями, що отримують хіміотерапію. При цьому, частота виникнення анемії залежить від типу пухлини та мієлосупресивних властивостей режиму хіміотерапії. Зокрема, у пацієнтів, які отримують хіміотерапію з приводу лімфоми, виразна анемія зустрічається у 75% випадків, а у пацієнтів, що отримують хіміотерапію з приводу раку молочних заліз - лише у 10% випадків. Слід додати, що у 60% осіб з хронічними захворюваннями нирок розвивається анемія.
У зв’язку зі значною поширеністю, тривалістю перебігу, а також з суттєвими витратами на лікування анемія вважається актуальною медико-соціальною проблемою.
Навчальні цілі:
- Дати визначення синдрому анемії та окремим формам анемій (залізодефіцитна, В12 -дефіцитна, фолієводефіцитна, гемолітична, гіпопластична, постгеморагічна)
- ознайомитись з етіологією та патогенезом різних клінічних форм анемій;
- ознайомитись з сучасними класифікаціями анемій;
- навчитись розпізнавати основні симптоми та синдроми анемій;
- ознайомитись з методами дослідження, які застосовуються для діагностики анемій; показаннями та протипоказаннями щодо їх проведення; методиками їх виконання; діагностичною цінністю кожного з них;
- навчитись самостійно трактувати результати проведених досліджень;
- навчитись розпізнавати окремі типи анемій;
- навчитись призначати лікування при анеміях.
Що повинен знати студент ?
- основні етіологічні фактори та патогенетичні механізми розвитку анемій
- основні клінічні синдроми при анеміях;
- скарги та дані фізикального обстеження при анеміях;
- методи фізикального обстеження хворих на анемію;
- діагностичне значення визначення гематокриту, клінічного аналізу крові та мієлограми
- діагностичне значення результатів визначення феррітину, заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти;
- визначення залізозв’язуючих властивостей крові;
- десфераловий тест, методика проведення та клінічна оцінка результатів;
- тест Кумбса, методика проведення та клінічна оцінка результатів;
- тест Хема, методика проведення та клінічна оцінка результатів;
- діагностичне значення стернальної пункції при анеміях, показання, протипоказання;
- перелік додаткових інструментальних досліджень, які застосовуються для визначення джерела крововтрати та здійснення диференційної діагностики;
- ускладнення при анеміях;
- особливості ведення хворих на анемію;
- особливості лікування анемій (корекція способу життя, лікувальне харчування, медикаментозна терапія, гемотрансфузіонна терапія);
- профілактичні заходи для запобігання виникнення анемій.
Що студент повинен вміти ?
o виділяти основні клінічні синдроми при анеміях;
o визначати програму обстеження хворих на анемію;
o інтерпретувати результати лабораторних досліджень;
o проводити диференціальну діагностику захворювань, що супроводжуються синдромом анемії;
o призначати лікування хворим на анемію;
o оцінювати прогноз у хворих на анемію.
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти:
o огляд шкіри, дериватів шкіри, видимих слизових оболонок;
o пальпація пульсу;
o визначення артеріального тиску;
o пальпація прекордіальної ділянки;
o визначення меж відносної та абсолютної тупості серця;
o аускультація серця;
o огляд живота;
o поверхнева пальпація живота;
o глибока методична ковзна пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском;
o перкусія і пальпація печінки та селезінки.
Зміст теми.
Анемія – це клініко-гематологічний синдром, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові, що призводить до розвитку кисневого голодування тканин.
Анемія діагностується при зниженні в крові рівня гемоглобіну менш ніж 130 г/л та кількості еритроцитів менш ніж 4Ч1012 /л у чоловіків та відповідно менш ніж 120 г/л та 3,5Ч1012 /л у жінок. Маючи загальні риси, анемії водночас представляють собою гетерогенну групу захворювань, для яких характерні власні етіологія, патогенез, особливості клінічної картини, діагностичні критерії та методи лікування. У межах даної теми розглядаються основні клінічні форми анемій: залізодефіцитна, В12 -дефіцитна, фолієводефіцитна, гемолітична, гіпопластична, постгеморагічна.
Важливе значення для формування клінічного мислення має патогенетична класифікація анемій :
I. Анемії внаслідок крововтрати (постгеморагічні).
1. Гостра постгеморагічна анемія.
2. Хронічна постгеморагічна анемія.
II. Анемії внаслідок порушення утворення еритроцитів та гемоглобіну.
3. Залізодефіцитна анемія.
4. Залізоперерозподільна анемія.
5. Залізонасичена анемія.
6. Мегалобластні анемії, що пов’язані з порушенням синтезу ДНК.
6.1. В12 - и фолієводефіцитні анемії.
6.2. Мегалобластні анемії, що зумовлені спадковим дефіцитом ферментів, які приймають участь у синтезі ДНК.
6.3. В12 -ахрестична анемія
7. Гіпопроліферативні анемії.
8. Анемії, що пов’язані з кістковомозковою недостатністю.
8.1. Гіпопластична (апластична) анемія.
8.2. Рефрактерна анемія при мієлодиспластичному синдромі.
9. Метапластичні анемії.
9.1. Анемія при гемобластозах.
9.2. Анемія при метастазах раку в кістковий мозок.
10. Дизеритропоетичні анамії.
III. Анемії внаслідок посиленого кроворуйнування.
11. Спадкові анемії.
11.1. Пов’язані з порушенням структури мембрани еритроцитів (мікросфероцитарна анемія Міньковського-Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз).
11.2. Пов’язані з дефіцитом ферментів в еритроцитах.
11.3. Пов’язані з порушенням синтезу гемоглобіну (серповидно-клітинна анемія, гемоглобінози, таласемія).
12. Набуті анемії.
12.1. Аутоімунна анемія.
12.2. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі).
12.3. Лікарська анемія.
12.4. Травматична і мікроангіопатична анемії.
12.5. Анемії внаслідок отруєння гемолітичною отрутою та бактеріальними токсинами.
V. Анемії змішані.
Під час діагностичного пошуку доцільне визначення характеру анемії відповідно до морфології еритроцитів, колірного показнику, а також здатності кісткового мозку до компенсації анемії.
Морфологічна класифікація анемій:
I. Макроцитарна анемія (MCV*>100 мкм3 (фл**), діаметр еритроцитів > 8 мкм).
До цього типу анемій відносяться анемії при дефіциті вітаміну В12 , дефіциті фолієвої кислоти та пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
II. Мікроцитарна анемія (MCV<80 мкм3 (фл), діаметр еритроцитів < 6,5 мкм).
До цього типу анемій відносяться залізодефіцитна анемія, таласемія, мікросфероцитарна анемія Міньковського-Шафара.
III. Нормоцитарна анемія ( MCV 81-99 мкм3 (фл), діаметр еритроцитів 7,2-7,5 мкм).
До цього типу анемій відносяться гіпопластична анемія, більшість гемолітичних анемій, гостра постгеморагічна анемія.
Примітка:
фл – фемтолитр (1 фл = 10-15 л = 1 мкм3 )
MCV (meancorpuscularvolume) – середній об’єм еритроциту, розраховується за формулою:
Приклад розрахунку: гематокрит 0,3 (30%), еритроцити 3,5Ч1012 /л
Варіанти морфологічних змін еритроцитів:
o Анізоцитоз – зміна величини еритроцитів.
o Пойкілоцитоз – зміна форми еритроцитів.
o Мікроцитоз – стан, при якому в периферичній крові переважають мікроцити (еритроцити діаметром < 6,5 мкм).
o Мікросфероцитоз – наявність круглих мікроцитів.
o Шизоцитоз – наявність дуже дрібних частинок еритроцитів (2-3 мкм).
o Планоцити – еритроцити зі зменшеною товщиною.
o Анулоцити – еритроцити, що схожі на кільце (зі значним просвітленням в центрі).
o Овалоцити – еритроцити, овальної форми, без просвітлення в центрі.
o Стоматоцити – еритроцити з лінійним просвітленням в центрі у вигляді рота.
o Ксероцити – еритроцити зі зменшеним об’ємом клітини.
o Акантоцити – еритроцити з шипами на поверхні.
Класифікація анемій за колірним показником
I. Анемія гіпохромна (колірний показник <0,8)
До цього типу анемій відносяться залізодефіцитна анемія, залізоперерозподільна анемія, залізонасичена анемія, таласемія.
II. Анемія нормохромна (колірний показник 0,85-1,05).
До цього типу анемій відносяться гіпопластична анемія, більшість гемолітичних анемій, гостра постгеморагічна анемія та метапластичні анемії.
III. Анемія гіперхромна (колірний показник >1,05)
До цього типу анемій відносяться В12 -дефіцитна та фолієводефіцитна анемії.
Примітка:
Колірний показник (КП) – величина, що відображує вміст гемоглобіну в еритроциті, розраховується за формулою:
, де 1 г%=10 г/л
Приклад розрахунку: гемоглобін 90 г/л, еритроцити 3,5Ч1012 /л
Класифікація анемій за здатністю кісткового мозку до компенсації.
I. Анемія регенераторна (кількість ретикулоцитів 0,5-5%)
До цього типу анемій відноситься залізодефіцитна анемія.
II. Анемія гіперрегенераторна (кількість ретикулоцитів >5%)
До цього типу анемій відносяться гостра постгеморагічна анемія, гемолітичні анемії, залізонасичена анемія.
III. Анемія гіпорегенераторна (кількість ретикулоцитів <0,5%)
До цього типу анемій відносяться В12-дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія, гіпопластична анемія
Для статистичної звітності та забезпечення наступності у процесі ведення хворого з анемією використовується міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10) :
Анемії, що пов’язані з харчуванням ( D 50- D 53)
D50 Залізодефіцитна анемія
D51 В12 -дефіцитна анемія
D52 Фолієводефіцитна анемія
D53 Інші анемії, що пов’язані з харчуванням або фолатами
Гемолітичні анемії (D55-D59)
D55 Анемія внаслідок ферментних порушень
D56 Таласемія
D57 Серповидно-клітинні порушення
D58 Інші спадкові гемолітичні анемії
D59 Набута гемолітична анемія
Апластичні та інші анемії ( D 60- D 64)
D60 Набута чиста червоноклітинна аплазія (еритробластопенія)
D61 Інші апластичні анемії
D63 Гостра постгеморагічна анемія
D64 Інші анемії
Загальні відомості про еритропоез
- Поява, проліферація та визрівання клітин еритроїдного ряду відбувається під впливом еритропоетину та мікрооточення на стовбурові клітини у червоному кістковому мозку, а також залежить від наявності достатньої кількості заліза, кобаламіну (вітаміну В12 ) та фолієвої кислоти.
- Схема еритропоезу: поліпотентна стовбурова клітина → КУО-Г та Е (колонієутворююча одиниця гранулоцитопоезу та еритропоезу) → КУО-Е (колонієутворююча одиниця еритропоезу) → проеритробласт → базофильний еритробласт → поліхроматофільний еритробласт → оксифильний еритробласт → ретикулоцит → еритроцит.
- Потрапивши з кісткового мозку до периферичної крові, ретикулоцити за одну добу перетворюється на еритроцити. В свою чергу, еритроцити циркулюють в крові протягом приблизно 120 днів, а потім захоплюються та руйнуються макрофагами селезінки.
ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ
Залізодефіцитна анемія – це анемія, яка характеризується дефіцитом заліза в сироватці крові, кістковому мозку та депо (селезінка, печінка).
Латентний дефіцит заліза – це стан, який характеризується зниженням кількості заліза в депо та зниженням транспортного заліза (феритина) при ще нормальних показниках гемоглобіну та еритроцитів.
Залізодефіцитною анемією та латентним дефіцитом заліза страждає 20% населення планети.
Загальні відомості про обмін заліза.
- Загальний вміст заліза в організмі людини 4-5 г.
- Залізо міститься в багатьох продуктах харчування тваринного та рослинного походження, але найліпше залізо всмоктується з м’яса.
- Абсорбція заліза відбувається у дванадцятипалій та проксимальних відділах худої кишки.
- Добова потреба у залізі, що надходить з їжею, приблизно 10-20 мг.
- Протягом доби в нормі адсорбується 1-2 мг заліза та стільки ж втрачається з калом, сечею, епітелієм шкіри.
- З кишечнику до депо залізо транспортується у комплексі з білком трансферіном.
- Депонування (зберігання) заліза здійснюється у складі макромолекул феритина (водорозчинний) та гемосидеріну (малорозчинний у воді).
- Феритин та гемосидерин накопичуються у макрофагах кісткового мозку, селезінки та печінки.
- Затрати заліза на еритропоез складають 25 мг на добу (переважно використовується те залізо, що звільнилося після руйнування еритроцитів в селезінці, а не те, що потрапило до організму з їжею).
- Залізо у складі гемоглобіну (основний фонд) 75%, у складі резервного фонду (феритин та гемосидерин) – 20%, у складі тканинного фонду (міоглобін та дихальні ферменти) – 5%.
Етіологія залізодефіцитної анемії.
I. Хронічні крововтрати
· маткові крововтрати (дисфункціональні маткові кровотечі, міома матки, ендометріоз, злоякісні пухлини матки, наявність внутріматкових контрацептивів та ін.)
· крововтрати з травного тракту (виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, рак шлунка, рак тонкого або товстого кишечнику, дивертикули, поліпи, варикозне розширення вен стравоходу, геморой та ін.)
· крововтрати в закриті порожнини (ендометріоз, синдром Гудспасчера)
· кровохаркання (туберкульоз, рак легень)
· гематурія (гломерулонефрит, сечокам’яна хвороба, туберкульоз, рак сечового пузиря та ін.)
· носові кровотечі (артеріальна гіпертензія)
· геморагічний діатез (крововтрати можуть бути з будь-якого джерела)
· інвазія анкілостомами
II. Підвищена потреба у залізі
· вагітність, пологи та лактація
· період статевого визрівання та зростання
· інтенсивні заняття спортом
· на фоні лікування вітаміном В12
III. Недостатній вихідний рівень заліза
· у новонароджених та дітей молодшого віку, матері яких хворіли на анемію
IV. Недостатнє надходження заліза з їжею
· суворе вегетаріанство
· низький рівень життя
· анорексія
V. Порушення всмоктування заліза
· Хронічні ентерити з синдромом мальабсорбції
· Резекція тонкого кишечнику
· Резекція шлунку за методом Більрот II
VI. Порушення транспорту заліза
· Спадкова гіпотрансферінемія
· Гіпопротеїнемія незалежно від ґенезу (нефротичний синдром, синдром мальабсорбції, цироз печінки, хронічний гепатит та ін.)
· Поява антитіл до трансферину та його рецепторів
Патогенез залізодефіцитної анемії.
Під впливом етіологічних факторів розвивається дефіцит заліза, який проявляється у зменшенні запасів заліза у червоному кістковому мозку, селезінці та печінці. З часом, знижаються концентрація заліза у сироватці крові та синтез гемоглобіну, виникають трофічні порушення епітеліальних тканин. Наслідком цих змін є поява клінічних проявів залізодефіцитної анемії.
Клінічна картина залізодефіцитної анемії.
Клінічна картина складається з анемічного (ознаки гіпоксії) та сидеропенічного (ознаки дистрофії епітеліальної тканини) синдромів.
Анемічний синдром включає в себе серцево-судинний синдром, астено-вегетативний синдром, синдром ураження шлунково-кишкового тракту.
· Серцево-судинний синдром: скарги – серцебиття, болі в ділянці серця, задишка при фізичному навантаженні, об’єктивно – блідість шкіри та видимих слизових оболонок, тахікардія, гіпотонія, тони серця приглушені, неголосний систолічний шум в усіх аускультативних точках, можливі розширення меж відносної серцевої тупості вліво та неспецифічні зміни ЕКГ. Іноді виявляються пастозність гомілок, стоп, обличчя.
· Астено-вегетативний синдром: скарги – загальна слабість, стомлення, зниження працездатності, сонливість, запаморочення.
· Ураження шлунково-кишкового тракту: скарги – зниження апетиту, відрижка, запори або наявність кашкоподібних випорожнень, об’єктивно – ознаки атрофічного гастриту з ахлоргидрією.
Сидеропенічний синдром включає в себе: трофічні зміни шкіри та її дериватів (шкіра - бліда та суха, нігті - ламкі, іноді з ложкоподібною ввігнутістю, волосся – сухе, без блиску); м’язова слабість; прогресуючий карієс; осиплість голосу; риніт; глосит – язик яскраво-малинового кольору з атрофією сосочків, болючий; ангулярний стоматит («заїди»); зіпсуття смаку (picachlorotica) – бажання їсти землю, глину, крейду, лід (пагофагія); зіпсуття нюху – пристрасть до бензину, вихлопних газів; симптом «синіх склер» - блакитний відтінок очей внаслідок стоншення склер і просвічування судинної оболонки; імперативні позиви на сечовипускання; сидеропенічна дисфагія, сидеропенічний субфебрилитет; схильність до інфекційно-запальних процесів.
Лабораторні дані при залізодефіцитній анемії.
Клінічний аналіз крові:
1. Зниження гемоглобіну (<130 г/л у чоловіків, <120 г/л у жінок)
Важкість анемії визначають переважно за рівнем гемоглобіну:
· Легка – вміст гемоглобіну 90-120 г/л;
· Середня – вміст гемоглобіну 70-90 г/л;
· Тяжка – вміст гемоглобіну нижче 70 г/л.
2. Зниження кількості еритроцитів (<4Ч1012 /л у чоловіків, <3,5Ч1012 /л у жінок)
3. Зменшення колірного показника (<0,8)
4. Морфологічні зміни еритроцитів (перевага мікроцитів, анізоцитоз, пойкілоцитоз)
5. Нормальний вміст ретикулоцитів, при значній кровотечі може бути підвищеним
6. Тенденція до лейкопенії, при значній крововтраті можливий тромбоцитоз
7. При значній анемії можливо помірне підвищення ШОЄ (до 25 мм/ч)
Біохімічний аналіз крові:
1. Зниження концентрації сироваткового заліза (<13 мкмоль/л у чоловіків, <11,5 мкмоль/л у жінок)
2. Зниження концентрації феритина у сироватці крові (<12 мкг/л)
3. Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові підвищена (>70 мкмоль/л)
4. Насиченість феритина залізом знижена (<25%)
Інструментальні діагностичні методи при залізодефіцитній анемії застосовуються переважно для виявлення джерела хронічної крововтрати (ФГДС, колоноскопія, ректороманоскопія, рентгенологічне дослідження, УЗД печінки, селезінки, органів малого тазу та ін.).
З метою виявлення факту наявності кровотечі проводяться також гінекологічне обстеження, дослідження сечі, дослідження калу на приховану кров (реакція Грегерсена), визначення прихованої крововтрати за допомогою мічених 51 Crеритроцитів.
Діагностика прелатентного дефіциту заліза
1. Анемія відсутня, рівень гемоглобіну нормальний
2. Сидеропенічний синдром відсутній, т.к. тканинний фонд заліза збережений
3. Рівень сироваткового заліза нормальний
4. Запаси (депо) заліза знижені: феритин сироватки крові знижений (<12 мкг/л), десфераловий тест – вміст заліза в сечі за добу <0,4 мг (при цьому тесті пацієнту вводиться 500 мг препарату десферал, який зв’язує залізо і у цьому вигляді виводиться з організму з сечею).
Діагностика латентного дефіциту заліза
1. Анемія відсутня, рівень гемоглобіну нормальний
2. Існують ознаки сидеропенічного синдрому у зв’язку зі зниженням тканинного фонду заліза
3. Вміст сироваткового заліза знижений (<13 мкмоль/л у чоловіків, <11,5 мкмоль/л у жінок)
4. Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові підвищена (>70 мкмоль/л)
5. Насиченість феритина залізом знижена (<25%)
Диференційна діагностика залізодефіцитної анемії
Залізодефіцитну анемію слід диференціювати з іншими гіпохромними анеміями:
· Залізоперерасподільна анемія (характеризується тим, що залізо переважно зосереджено в депо у вигляді феритину та гемосидерину у клітинах макрофагальної системи, які активуються при інфекційно-запальних та онкологічних захворюваннях).
· Залізонасичена анемія (характеризується порушенням використання заліза для синтезу гемоглобіну, при нормальному і навіть підвищеному вмісті заліза в еритрокаріоцитах – попередниках еритроцитів).
· Тиреопривна анемія (характеризується зниженням стимуляції еритропоезу тиреоїдними гормонами при гіпотиреозі).
· Гетерозиготна таласемія (спадкова гемолітична анемія)
Ускладнення залізодефіцитної анемії
Ускладненням залізодефіцитної анемії є гіпоксія органів та тканин, яка значно посилюється за наявності у пацієнта серцево-судинних захворювань. В першу чергу від гіпоксії страждають головний мозок та серце.
Лікування залізодефіцитної анемії.
Програма лікування включає в себе:
1. Усунення етіологічних факторів (лікування захворювань, що супроводжуються хронічними крововтратами).
2. Лікувальне харчування (дієта, що багата на залізо – переважно м’ясні продукти).
3. Лікування препаратами заліза:
· Усунення дефіциту заліза та анемії
· Поповнення запасів заліза (терапія насичення)
· Проти рецидивна терапія
Лікування залізодефіцитної анемії вимагає дотримання наступних принципів:
1. Лікування повинно продовжуватися до повного насичення залізом депо (нормалізація рівня феритину).
2. Тривалість лікування в середньому складає 3 місяці.
3. Критерії ефективності лікування залізодефіцитної анемії:
· Швидкість збільшення гемоглобіну – 10 г/л за тиждень.
· Поява ретикулоцитарного кризу (збільшення ретикулоцитів) на 7-10 день після початку лікування.
· Нормалізація рівня гемоглобіну та еритроцитів на 3-4 тижні після початку лікування.
Препарати заліза приймаються переважно усередину. Лише в окремих випадках доцільне парентеральне застосування заліза (захворювання ШКТ з синдромом мальабсорбції, резекція тонкого кишечнику, гастректомія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, побічні ефекти від прийому заліза усередину, неспецифічний виразковий коліт, необхідність швидкого насичення організму залізом перед оперативними втручаннями). Нижче наведені деякі з препаратів заліза, що зареєстровані в Україні станом на 2008 рік.
1. Препарати для перорального прийому (добова доза – 100-300 мг елементарного заліза):
• Тардиферон 1-2 табл. на добу
• Ферронал 2 табл. 3 рази на добу
• Фероплект 2 табл. 3 рази на
8-09-2015, 23:57