• Форретаб комп. 1 капс. на добу
• Глобіген 1 капс. 2 рази на добу
• Глобірон-н 1 капс. 2 рази на добу
2. Препарати для парентерального введення
• Феррум-лек по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м и по 5 мл (100 мг) в/в краплинне введення або повільне струминне після розведення у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
• Декстрафер по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м та в/в краплинне введення або повільне струминне після розведення у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
• Ферролек-здоров’я по 2 мл (100 мг) в ампулах в/м та в/в краплинне введення або повільне струминне після розведення у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
Профілактика залізодефіцитної анемії .
Первинна профілактика (курс профілактичної терапії – 30-40 мг елементарного заліза на добу протягом 6 тижнів) проводиться у наступних групах населення:
Вагітні та жінки, які годують груддю
Дівчинки-підлітки з рясними менструаціями
Донори
Жінки з рясними та тривалими менструаціями
Вторинна профілактика (курс профілактичної терапії – 30-40 мг елементарного заліза на добу протягом 6 тижнів) проводиться у осіб, які вилікувалися від залізодефіцитної анемії, але мають ризик рецидиву (вплив етіологічного фактору анемії залишається).
Прогноз при залізодефіцитній анемії.
За умов адекватного лікування та ліквідації причини анемії прогноз для життя, одужання та працездатності сприятливий.
В12 -ДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ.
В12 -дефіцитна анемія – це анемія, що зумовлена порушенням синтезу ДНК в еритрокаріоцитах внаслідок дефіциту вітаміну В12 та характеризується мегалобластним типом кровотворення.
Анемія Адисона-Бірмера (перніціозна анемія) вважається класичним варіантом В12 -дефіцитної анемії та пов’язана з продукцією антитіл до парієтальних клітин шлунку.
Розвиток даного захворювання характерний переважно для осіб віком 60-70 років. Розповсюдженість серед населення в цілому - 0,1%.
Загальні відомості про обмін вітаміну В12 .
- Загальний вміст вітаміну В12 в організмі 2-3 мг.
- Вітамін В12 міститься в у м’ясі, печінці, нирках, яєчному жовтку, сирі, молоці.
- Вітамін В12 звільняється з їжі під час кулінарної обробки або під впливом соляної кислоти.
- Добова потреба вітаміну В12 – 2-7 мкг.
- У шлунку вітамін В12 (зовнішній фактор Касла) зв’язується з білками з та поступає до дванадцятипалої кишки, де під впливом ферментів підшлункової залози вітамін В12 звільняється від зв’язку з білками «R», але водночас зв’язується з гастромукопротеїном (внутрішнім фактором Касла, який синтезується парієтальними клітинами шлунку).
- Комплекс «вітамін В12 +гастромукопротеїн» надходить до специфічних рецепторів у клубовій кишці, де й відбувається всмоктування вітаміну В12 .
- В крові вітамін В12 зв’язується з транспортним білком транскобаламіном і переноситься до кісткового мозку (вітамін використовується для кровотворення) та печінки (вітамін депонується).
- У випадку припинення всмоктування вітаміну В12 , його дефіцит виникає не відразу. Запасів вітаміну в печінці вистачає на 3-5 роки.
Етіологія В12 -дефіцитної анемії.
II.Порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику (синдром мальабсорбції, резекція кишечнику, пухлини та гранулематозні захворювання кишечнику, селективна мальабсорбція кобаламіну – синдром Імерслунда та ін.).
III.Конкурентні витрати вітаміну В12 .(інвазія гельмінтом - лентець широкий, бактеріальна інфекція при синдромі «сліпої петлі» та ін.)
IV.Підвищені витрати вітаміну В12 .(багатоплідна вагітність, гемолітичні анемії, мієломна хвороба та ін.)
V.Порушення надходження вітаміну В12 з їжею (суворе вегетаріанство).
VI.Зниження запасів вітаміну В12 (цироз печінки).
VII.Порушення транспорту вітаміну В12 (відсутність транскобаламіну II або поява антитіл до нього).
Патогенез В12 -дефіцитної анемії.
Вітамін В12 виконує свою біологічну роль у вигляді двох коферментів – метилкобаламіну та дезоксіаденозилкобаламіну.
Дефіцит метилкобаламіну призводить до порушення синтезу ДНК та визрівання клітин, що швидко ростуть: клітини кісткового мозку, епітелію ШКТ. Найбільш виразні ці зміни з боку червоного кровотворного паростку. В кістковому мозку збільшується кількість мегалобластів. Мегалобластний еритропоез характеризується затримкою визрівання ядер еритрокаріоцитів у порівнянні з гемоглобінізацією цитоплазми, підвищеним розпадом мегалобластів в кістковому мозку, зниженням тривалості життя еритроцитів.
Дефіцит дезоксіаденозилкобаламіну призводить до порушення обміну жирних кислот та накопичення токсичних для нервової системи метилмалонової та пропіонової кислот, що веде до ураження задніх та бокових стовбурів спинного мозку і до зниження синтезу мієліну.
Клінічна картина В12 -дефіцитної анемії.
Ураження кровотворної системи: скарги на загальну слабість, запаморочення, шум у вухах, потемніння в очах, мелькання метеликів перед очима, серцебиття та задишку, об’єктивно – шкіра бліда, часто з лимонно-жовтим відтінком, іноді можливе підвищення температури тіла, тахікардія, екстрасистолія, приглушеність тонів серця, систолічний шум на вертушці, неспецифічні зміни ЕКГ.
Ураження системи травлення: скарги на зниження апетиту, відчуття важкості в епігастрії після їжи, відрижку їжею та повітрям, нудоту, біль та печію в язиці, об’єктивно – язик гладкий «лакований», червоного кольору (глосит Гантера), можливі ознаки афтозного стоматиту, атрофічний гастрит, атрофічні зміни слизової оболонки кишечнику з явищами мальабсорбції, збільшення печінки та селезінки.
Ураження нервової системи (фунікулярний мієлоз): скарги на слабість у ногах, відчуття «повзання мурашок» та оніміння ніг, об’єктивно – порушення чутливості, зниження сухожильних рефлексів, атрофія м’язів нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів (нетримання сечі та калу).
Лабораторні дані при В12 -дефіцитній анемії.
Клінічний аналіз крові:
1. Колірний показник >1,1.
2. Збільшення діаметру еритроцитів (макроцитоз).
3. Анізоцитоз.
4. Збереження залишків ядра еритроцитів (тільця Жоллі, кільця Кебота).
5. Ретикулоцитопенія.
6. Лейкопенія, гіперсегментація нейтрофілів.
7. Тромбоцитопенія.
Мієлограма (ключове дослідження для діагнозу)
1. Гіперплазія червоного кровотворного паростку.
2. Поява мегалобластів у кістковому мозку.
3. Гіперсегментація нейтрофілів.
Біохімічний аналіз крові:
1. Можлива некон’югована гіпербілірубінемія.
2. Можливе підвищення в крові ферментів ЛДГ1 та ЛДГ2 (лактатдегідрогенази).
Імунологічний аналіз крові: виявлення антитіл до парієнтальних клітин шлунка, до гастромукопротеїну або комплексу «вітамін В12 +гастромукопротеїн».
Аналіз сечі та калу : при розвитку гемолізу – в сечі з’являється уробілін, в калі збільшується стеркобілін.
Тест Шилінга: позитивний.
При проведенні тесту хворий приймає всередину вітамін В12 , який мічений 60 Со. Через годину вводиться вітамін В12 в/м для насичення печінкового депо. Позитивний тест – зниження екскреції радіоактивного вітаміну з сечею – вказує на порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику.
Інструментальні дослідження при В12 -дефіцитній анемії.
Езофагогастродуоденоскопія: дифузний атрофічний гастрит, дуоденіт, рідше – атрофічний езофагіт.
Дослідження шлункової секреції: різке зменшення кількості шлункового соку, зниження соляної кислоти та пепсину.
УЗД печінки та селезінки: незначне збільшення розмірів селезінки, іноді – печінки.
Рентгеноскопія шлунку: нарушение порушення евакуаторної функції, сплощення та згладженість складок слизової оболонки шлунка.
Диференційний діагноз при В12 -дефіцитній анемії.
1. Фолієво дефіцитна анемія.
2. Гострий еритромієлоз (хвороба ді Гульельмо).
3. Мієлодиспластичний синдром.
4. Аутоімунна гемолітична анемія.
5. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі).
6. Гіпопластична анемія.
Ускладнення В12 -дефіцитної анемії.
Ускладненнями В12 -дефіцитної анемії є гіпоксія органів та тканин (в першу чергу страждають головний мозок та серце), синдром мальабсорбції внаслідок атрофії слизової оболонки шлунка та кишечнику, грубі неврологічні порушення (наприклад, нижній спастичний парапарез) внаслідок фунікулярного мієлозу.
Лікування В12 -дефіцитної анемії.
1. До лікування В12 -дефіцитної анемії можна приступати лише після верифікації діагнозу за мієлограмою.
2. Лікування здійснюється за допомогою в/м ін’єкцій вітаміну В12 (ціанокобаламін 0,02% 1 мл або 0,05% 1 мл 1 раз на добу).
3. Курс лікування – 4-6 тижнів.
4. При фунікулярному мієлозі доза вітаміну В12 збільшується в 2 рази.
5. Переливання еритроцитарної маси здійснюється лише за життєвими показаннями (кома, рівень гемоглобіну <50 г/л, серцева недостатність).
6. Лікування В12 -дефіцитної анемії проводиться протягом усього життя (в/м ін’єкції 2 рази на місяць).
7. Критерії ефективності лікування:
· Суб’єктивне поліпшення самопочуття в перші дні лікування.
· Ретикулоцитоз (до 20%) на 5-7 день лікування.
· Збільшення гемоглобіну та еритроцитів з 2-го тижня лікування.
· Нормалізація показників червоної крові, лейкоцитів та тромбоцитів на 3-4 тижні лікування.
Профілактика В12 -дефіцитної анемії.
Профілактика В12 -дефіцитної анемії передбачає:
· забезпечення достатнього надходження вітаміну В12 з їжею;
· своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту вітаміну В12 ;
· тривале (часто довічне) парентеральне введення вітаміну В12 після великих оперативних втручань на органах ШКТ.
Прогноз при В12 -дефіцитної анемії.
За умов адекватного лікування прогноз для життя - сприятливий, для одужання – в цілому сприятливий (за виключенням випадків, де ліквідувати причину дефіциту вітаміну В12 неможливо), для працездатності – сприятливий.
ФОЛІЄВОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ
Фолієводефіцитна анемія – це анемія, що зумовлена порушенням синтезу ДНК в еритрокаріоцитах внаслідок дефіциту фолієвої кислоти та характеризується мегалобластним типом кровотворення.
Загальні відомості про обмін фолієвої кислоти.
- Загальний вміст фолієвої кислоти в організмі – 5-10 мг.
- Джерелом надходження фолієвої кислоти переважно є свіжі овочі та фрукти.
- Фолати звільняються з їжі під впливом γ-глутамілтранспептидази та дигідрофолатредуктази і всмоктуються в дванадцятипалій кишці та проксимальних відділах худої кишки.
- В крові фолати зв’язуються з транспортними білками та переносяться до кісткового мозку (де використовується для потреб кровотворення) та печінки (депо).
- Запасів фолієвої кислоти в організмі (депо фолатів – печінка) вистачає на 3-5 місяців.
Етіологія фолієводефіцитної анемії.
I. Недостатнє надходження фолатів з їжею: незбалансована дієта (у алкоголіків, підлітків, іноді у дітей).
II. Підвищена потреба у фолатах (вагітність, дитячий вік, наявність злоякісних новоутворень, підвищений гемопоез при гемолітичних анеміях, хронічний ексфоліативний дерматит, гемодіаліз)
III. Порушення всмоктування в кишечнику (синдром мальабсорбції різного ґенезу, велика резекція тонкого кишечнику, синдром «сліпої петлі», пухлини кишечнику, хронічний алкоголізм, прийом деяких ліків: циклосерин, дифенін, фенобарбітал, метформін та ін.).
IV. Порушення метаболізму (ферментні дефекти, алкоголь, прийом деяких ліків: метотрексат, триамтерен, триметоприм, 5-фторурацил, гідрокисечовина та ін.).
V. Підвищені втрати фолатів (цироз печінки, гемодіаліз, серцева недостатність).
Патогенез фолієводефіцитної анемії.
Під впливом етіологічних факторів зменшується утворення активної форми фолієвої кислоти 5,10-метилентетрагідрофолієвої кислоти, необхідної для синтезу ДНК у кровотворних клітинах.
Клінічна картина фолієводефіцитної анемії.
Анемічний синдром. Скарги характерні для анемії будь-якого ґенезу: загальна слабість, зниження працездатності, серцебиття та задишка при фізичному навантаженні, запаморочення, потемніння в очах, об’єктивно – блідість шкіри, субіктеричність склер, невелике збільшення селезінки, приглушеність тонів серця, систолічний шум на верхівці, неспецифічні зміни ЕКГ.
На відміну від В12 -дефіцитної анемії, для фолієводефіцитної анемії ураження системи травлення не характерно, фунікулярний мієлоз відсутній.
Лабораторні дані при фолієводефіцитній анемії.
Загальний аналіз крові: характерні ті ж ознаки, що й для В12 -дефіцитної анемії.
Біохімічний аналіз крові: зниження концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах, можливе збільшення некон’югованого білірубіну.
Мієлограма: характерні ті ж ознаки, що й для В12 -дефіцитної анемії. За допомогою окраски алізариновим червоним можливо диференціювати мегалобласти при В12 -дефіцитній та фолієводефіцитній анемії.
Проба з гистидином: позитивна.
При проведенні цієї проби хворий приймає всередину 15 г гистидину. Через 8 годин визначається екскреція з сечею формінглутамінової кислоти. При позитивній пробі екскреція формінглутамінової кислоти підвищується (>18 мг).
Інструментальні дослідження малоінформативні, УЗД може виявити спленомегалію.
Диференційний діагноз при фолієводефіцитній анемії.
1. В12 -дефіцитна анемія.
2. Гострий еритромієлоз (хвороба ді Гульельмо).
3. Мієлодиспластичний синдром.
4. Аутоімунна гемолітична анемія.
5. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі).
6. Гіпопластична анемія.
Ускладнення фолієводефіцитної анемії.
Ускладненням фолієвадефіцитної анемії (як і будь-якої анемії) є гіпоксія органів та тканин (в першу чергу страждають головний мозок та серце).
Лікування фолієводефіцитної анемії.
1. Фолієва кислота (таблетки по 1 мг та по 5 мг) приймається усередину навіть у випадках порушення всмоктування у кишечнику.
2. Добова доза фолієвої кислоти – 5 мг.
3. Курс лікування – 20-30 днів.
4. Критерії ефективності лікування:
· Зникнення клінічної симптоматики.
· Нормалізація лабораторних даних.
Профілактика фолієводефіцитної анемії.
Профілактика фолієводефіцитної анемії передбачає:
· забезпечення достатнього надходження фолієвої кислоти з їжею;
· своєчасне виявлення та лікування захворювань, що сприяють розвитку дефіциту фолієвої кислоти.
Прогноз при фолієводефіцитної анемії.
За умов адекватного лікування прогноз для життя, одужання та працездатності – сприятливий.
ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Гемолітичні анемії – це група спадкових або набутих захворювань, що характеризуються синдромом гемолізу – підвищеним руйнуванням еритроцитів.
Загальні відомості про процес гемолізу.
Гемоліз – це руйнування еритроцитів з виходом гемоглобіну до середовища, що оточує еритроцити.
Тривалість життя еритроцита в середньому 120 днів (100-130 днів)
В організмі постійно відбувається фізіологічний гемоліз внаслідок природного старіння еритроцитів.
Після гемолізу еритроцита гемоглобін зв’язується з білками плазми крові в комплекс гемоглобін-гаптоглобін, потім внаслідок окислення відбувається відщеплення гему від глобіну, потім – руйнування гему та утворення білірубіну.
При підвищеному гемолізі збільшується утворення білірубіну, а також виділення уробіліну та стеркобіліну з калом та сечею.
В залежності від локалізації гемолізу виділяють анемії з внутріклітинним гемолізом (гемоліз відбувається в клітинах фагоцитарної системи) та анемії з внутрісудинним гемолізом (гемоліз відбувається в судинному руслі за участю комплементу).
Етіологія гемолітичних анемій.
I. Спадкові фактори:
· Порушення структури мембрани еритроцитів.
· Порушення активності ферментів еритроцитів.
· Порушення структури та синтезу гемоглобіну.
II. Набуті фактори:
1. Аутоімунні механізми (аутоімунна гемолітична анемія).
2. Соматичні мутації стовбурової клітини (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).
3. Вплив лікарських засобів.
4. Травматичне ушкодження еритроцитів у серцево-судинной системі.
5. Вплив гемолітичних отрут, хімічних речовин, бактеріальних токсинів.
Патогенез гемолітичних анемій.
Під впливом етіологічних факторів ушкоджуються мембрани еритроцитів, що призводить до гемолізу. Механізми ушкодження залежать від конкретного етіологічного фактору (зниження осмотичної стійкості еритроцитів - при спадковому мікросфероцитозі, продукція антиеритроцитарних антитіл - при аутоімунній гемолітичній анемії та ін.). Надмірне утворювання в плазмі крові білірубіну з гемоглобіну призводить до появи сечі темного кольору, калу темного кольору та формування холелітіазу. З іншого боку анемія внаслідок гемолізу веде до гіпоксії органів та тканин, а також до компенсаторної гіперплазії червоного паростку кісткового мозку та збільшення ретикулоцитів в периферичній крові.
Загальні діагностичні критерії синдрому гемолізу.
1. Жовтяниця, яка не супроводжується свербежем шкіри. Колір шкіри лимонно-жовтий з одночасною блідістю.
2. Нормохромна анемія (виключення – гіпохромна анемія при таласемії та еритропоєтичній протопорфірії).
3. Значний ретикулоцитоз периферичної крові.
4. Наявність в периферичній крові ядровмущуючих еритроїдних клітин (нормоцитів).
5. Подразнення еритроїдного паростку (збільшення еритрокаріоцитів у кістковому мозку більше 25%).
6. Підвищення в крові некон’югованого білірубіну.
7. Темний колір сечі, що зумовлений появою в ній уробіліну (при хворобі Маркіафави-Мікелі та при пароксизмальній холодовій гемоглобінурії чорний колір сечі зумовлений гемоглобіном).
8. Темний колір калу за рахунок збільшеної кількості стеркобіліну.
9. Підвищення в крові вільного гемоглобіну (при внутрісудинному гемолізі).
10. Збільшення селезінки (при внутріклітинному гемолізі).
11. Зменшення тривалості життя еритроцитів (проба з радіоактивним хромом).
12. Збільшення заліза в сироватці крові.
Спадкові гемолітичні анемії.
Мікросфероцитарна гемолітична анемія (Мінковського-Шофара ) – спадкове захворювання, що зумовлене дефектом білків мембрани еритроцитів, які набувають сферичну форму з подальшим їх руйнуванням макрофагами селезінки. Анемія має аутосомно-домінантний тип спадкування. Для захворювання характерний внутріклітинний гемоліз. Окрім загальних ознак гемолітичної анемії, для мікросфероцитарної анемії властиві специфічні ознаки: аномалії розвитку («баштовий череп», «готичне піднебіння», синдактилія та ін.), виявлення мікросфероцитів (еритроцитів зменшеного діаметру кулеподібної форми без просвітлення в центрі), зниження осмотичної стійкості еритроцитів. Для тяжкого перебігу цього захворювання характерні гемолітичні кризи.
Лікування: основний метод лікування – спленектомія. При виразній анемії та відмові хворого від оперативного втручання – переливання еритроцитарної маси.
Серповидно-клітинна анемія – захворювання, що пов’язане зі спадковим порушенням синтезу гемоглобіну (появою гемоглобіну S зі зниженою розчинністю – HbS) та характеризується серповидною формою еритроцитів та їх гемолізом внаслідок накопичення кристалів HbS. Анемія має аутосомно-домінантний тип спадкування. Характерний внутріклітинний гемоліз. Гетерозиготна форма серповидно-клітинної гемоглобінопатії має доброякісний перебіг. Клінічні прояви гомозиготної серповидно-клітинної анемії складаються з двох основних синдромів: гемолітичної нормохромної анемії та тромбозів різноманітних сосудів. У зв’язку з підвищеним тромбоутворенням при серповидно-клітинної анемії зустрічаються тромбоз гілок легеневих артерій, мозковий інсульт, тромбоз судин нирок та тромбози іншої локалізації. Внаслідок накопичення великої кількості крові в селезінці характерний так званий секвестраційний криз – збільшення селезінки, біль у лівому підребер’ї, значне зниження артеріального тиску, холодний піт, тахікардія. Специфічною лабораторною ознакою є виявлення в периферичній крові серповидних еритроцитів (дрепаноцитів). При цьому виді анемії можливі не лише гемолітичні кризи, але й апластичні кризи (поряд з важкою анемією розвивається лейкопенія та тромбоцитопенія).
Лікування: основний метод лікування – переливання відмитих еритроцитів. Заходи, що попереджають загострення включають своєчасну ліквідацію дегідратації та гіпоксії, профілактику інфекційних захворювань, прийом фолієвої кислоти 1 мг на добу.
Таласемії – гетерогенна група гемоглобінопатій зі спадковим порушенням синтезу одного з ланцюгів глобіну. Найбільш розповсюджена β-таласемія. Анемія має аутосомно-домінантний тип спадкування. Хворіють переважно жителі Середземномор’я, Закавказзя, Південної Азії, Центральної Африки та афроамериканці. Для захворювання характерний внутріклітинний гемоліз. Гетерозиготна форма β-таласемії має доброякісний перебіг. Для хворих на гомозиготну форму β-таласемії характерний тяжкий перебіг захворювання: діти відстають у фізичному розвитку, спостерігаються деформації черепу (внаслідок гіпоксії), збільшується живіт за рахунок збільшення печінки та селезінки, розвиваються міокардіодистрофія та серцева недостатність. У більшості хворих тривалість життя не перебільшує 20-30 років. Специфічним лабораторним критерієм таласемії є збільшення функціонально неактивних фракцій гемоглобіну - HbA2 та HbF (фракції визначаються при електрофорезі гемоглобіну).
Лікування: основний метод лікування гомозиготної форми β-таласемії – переливання відмитих еритроцитів. При значному збільшенні селезінки показана спленектомія. Для лікування гемосидероза (який виникає внаслідок частих трансфузій еритроцитів) застосовується десферал 500 мг на добу, а для посилення дії десфералу - аскорбінова кислота 500 мг на добу.
До спадкових гемолітичних анемій відносяться і чимало рідких видів анемій: спадковий овалоцитоз, спадковий стоматоцитоз, спадковий ксероцитоз, спадковий акантоцитоз, гемолітична анемія внаслідок дефіциту лецитинхолестеринацилтрансферази, гемолітична анемія внаслідок дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази та інші.
Набуті гемолітичні анемії.
Аутоімунні гемолітичні анемії
– це анемії, що зумовлені утворенням антитіл до власних антигенів еритроцитів, що веде до їх руйнування. Сприяють виникненню аутоімунних реакцій гемобластози, системні захворювання сполучної тканини, злоякісні новоутворення, інфекційні захворювання, лікарські препарати. Виділяють аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами, з повними тепловими аглютинінами, Для клінічної картини, окрім загальних симптомів гемолітичної анемії, характерні гепатоспленомегалія та підвищення температури тіла. При аутоімунній гемолітичній анемії з холодовими аглютинінами характерний зв’язок загострення хвороби з переохолодженням. Періодично виникають гемолітичні кризи. Специфічним лабораторним критерієм є позитивна проба Кумбса. Ця проба існує в двох модифікаціях. Пряма проба Кумбса виявляє антиеритроцитарні антитіла, які фіксовані на поверхні еритроцитів хворого на гемолітичну анемію. При аутоімунній гемолітичній анемії
8-09-2015, 23:57