В.А. Оппель (1896) запропонував робити пластику перфоративного отвору пасмом сальника "на ніжці", фіксуючи його до серозної оболонки окремими швами по окружності.
І.Н. Полікарпов (1927) для більш герметичного закриття перфоративного отвору щільно вводив у нього підготовлену заздалегідь пасмо сальника "на ніжці", прошите спеціальним кетгутовим швом, тампонуючи виразку. Для цього кінці нитки, проведені через пасмо сальника на голках, уводяться через перфоративний отвір у просвіт шлунка або дванадцятипалої кишки. Потім шляхом проколу стінки органа зсередини до зовні підтягуються й зав'язуються на серозній оболонці. Пасмо сальника в такий спосіб щільно тампонує проривний отвір.
Показаннями до первинної резекції шлунка при перфоративній виразці є:
· невеликий строк (не більше 6 годин) від моменту перфорації, відсутність ознак загального перитоніту;
· стан хворого, що дозволяє виконати втручання,
· висока кваліфікація хірурга;
· відповідне анестезіологічне забезпечення;
· наявність сучасних медикаментозних засобів для лікування хворих у післяопераційному періоді.
Первинну резекцію при перфораціях виразок виконують тоді, коли вони локалізуються в шлунку (кардія, мала й велика кривизна, тіло), а також при підозрі на малігнізацію виразок.
Останніми роками стали застосовуватися радикальні органозберігаючі операції. Ці операції мають ряд безперечних переваг у лікуванні перфоративних виразок. Під час їх виконання, як правило, видаляється виразка, досягається значне зниження агресивності кислотного фактора, зберігається шлунок, відсутні постгастрорезекційні синдроми. Пригнічення кислотопродукуючої функції шлунка досягається шляхом ваготомії. З огляду на низьку післяопераційну летальність, невелику кількість рецидивів і малий відсоток ускладнень можна вважати ці операції при перфоративних виразках операціями вибору. Можуть бути виконані різні види органозберігаючих операцій: стовбурна ваготомія з висіченням виразки й дренувальний шлунок операцією, селективна ваготомія також з висіченням виразки й дренувальною операцією, селективна проксимальна ваготомія з висіченням або ушиванням виразки.
В умовах невідкладної хірургії перевагу варто віддавати втручанням, які дозволяють досягти оптимального результату швидко, зберігши переваги сучасної патогенічно обґрунтованої операції. Висічення перфоративної виразки з пілоропластикою і стовбуровою або селективною ваготомією можна вважати оптимальним втручанням при перфоративних виразках в умовах невідкладної хірургії.
Стовбури блукаючих нервів мають крім чутливих волокон ще й волокна, відповідальні за рухову функцію шлунка. У результаті стовбурової й селективної шлункової ваготомії можуть розвиватися явища стазу в шлунку. Для попередження цих явищ варто виконувати дренуючі шлунок операції. Найбільш часто щодо цього застосовуються пілоропластика за Finney й Heinecke-Miculicz. Ці види пілоропластики бажано виконувати після висічення перфоративної виразки. Може бути рекомендована операція висічення перфоративної виразки за Judd зі стовбуровою ваготомією.
Одним з останніх досягнень у лікуванні перфоративних виразок є застосування селективної проксимальної ваготомії з ушиванням або висіченням виразки. Особливістю селективної проксимальної ваготомії є обов'язкове збереження нервів Латарже й іннервації антрального відділу шлунка.
Необхідно підкреслити, що органозберігаючі операції потрібно виконувати не зважаючи на явища вираженого перитоніту, з урахуванням ступеня операційного ризику. Втручання повинне виконуватися хірургом, що має достатній досвід роботи в цій галузі, і при адекватному анестезіологічному забезпеченні. У протилежному разі показане просте ушивання проривної виразки.
Рисунок 1 - Пілоропластика за Heinecke-Miculicz
Рисунок 2 - Пілоропластика за Finney
Рисунок 3 - Пілоропластика за Jaboulay
Рисунок 4 - Пілоропластика за Джаддом-Хорслі
Б
Рисунок 5 - Ушивання перфоративної виразки
А – перший ряд швів через усі шари стінки; Б – другий ряд швів; В – підшивання сальника за Островським-Чухрієнко
ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
Хворі, оперовані з приводу перфоративної виразки, потребують інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію порушень, пов'язаних з основним патологічним процесом, а також виниклих у результаті хірургічного лікування. Найважливішими напрямками цього лікування є:
· зняття больового синдрому;
· корекція порушень серцево-судинної й дихальної систем;
· нормалізація водно-сольового й кислотно-основного станів;
· відновлення енергетичного балансу;
· боротьба з мікрофлорою;
· стимуляція імунітету.
З метою знеболювання застосовують наркотичні аналгетики (промедол, морфін) по 1мл 4-5 разів на добу.
Регідратаційну терапію необхідно проводити під постійним клініко-біохімічним контролем. Показниками його ефективності є: нормалізація артеріального й венозного тиску, зникнення сухості язика, відновлення шкірного тургору, наповнення периферичних вен, нормалізація рівня гемоглобіну і гематокриту, електролітного й білкового складів крові, діурезу.
Для корекції гідроіонних порушень використовують 5-10 % розчини глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера, низькомолекулярні декстрани, 10% розчин хлориду калію, 10% розчин хлориду магнію й 10% розчин хлориду кальцію.
При зниженні рівня білка плазми нижче 60 г/л варто використовувати розчини амінокислот, плазму, альбумін, протеїн.
При тривалому парентеральному харчуванні варто застосовувати жирові емульсії.
Обов'язкове застосування комплексу вітамінів групи В, які при парентеральному введенні гідролізатів проявляють виражений анаболічний ефект, нормалізують азотистий баланс. Як кардіотонізуюча терапія вводиться корглікон, строфантин. Одночасно вводиться панангін, кокарбоксилаза. У хворих з порушеннями коронарного кровообігу, виявленими на ЕКГ, використають курантил, нітрати.
Один з головних напрямків у лікуванні проривного перитоніту - придушення мікробної флори в черевній порожнині. Найчастіше в перитонеальному екссудаті виявляється кишкова паличка (45%), на другому місці за частотою засівання перебуває стафілокок, рідше - протей і стрептокок.
Введення антибіотиків внутрішньовенне й внутрішньом'язове, а також у значному розведенні в черевну порожнину чинить бактеріостатичний і бактерицидний ефекти. Варто призначати 2-3 антибіотики, з огляду на синергізм їх дії. Підставою для призначення того або іншого антибіотика у кінцевому підсумку є результат дослідження флори, отриманої з перитонеального ексудату, і її чутливість до вибраного препарату.
Застосування активної антибіотикотерапії, засобів, що підвищують імунітет за умови виконання радикальної операції в більшості випадків дозволяє впоратися з перитонітом.
Профілактиці й лікуванню дихальної недостатності варто надавати особливого значення. Поліпшення легеневої вентиляції досягається створенням піднесеного положення хворого, гарною аналгезією, застосуванням дихальної гімнастики, інгаляцією лікувальних розчинів. У деяких випадках, при дуже тяжких станах хворих, для лікування гіпоксії проводять продовжену штучну вентиляцію легенів, застосування останньої з постійним позитивним тиском наприкінці вдиху помітно зменшує гіпоксемію.
Для усунення парезу кишечника варто застосовувати декомпресію з використанням інтестинальних зондів. Медикаментозна стимуляція моторики кишечника полягає в призначенні внутрішньовенно гіпертонічного розчину хлориду натрію, розчину прозерину, паранефральних новокаїнових блокад, продовженої епідуральної блокади, сифонних клізм.
У шлунок перші 2-3 доби вводиться зонд з метою декомпресії. З 2-ї доби післяопераційного періоду дозволяється пероральне приймання рідини: води, чаю до 500 мл на добу. З 3-ї доби хворим дозволяють пити бульйон, фруктовий кисіль, кефір, 1-2 сирі яйця; кількість рідини, що вводять парентерально, зменшують. З 5-ї доби призначають протерті супи, манну кашу, вершкове масло (40 г). До 7-ї доби післяопераційного періоду хворих варто переводити на перший стіл за Певзнером. Надалі дієту поступово розширюють, крім спецій, солоних продуктів, маринадів, смажених блюд, дотримуючись принципу частого годування невеликими порціями.
Особливого значення надають активному ранньому руховому режиму. Тривала нерухомість в післяопераційному періоді може викликати тяжкі ускладнення (гіпостатичні пневмонії, коагулопатії і їх тяжкі наслідки, лімфостаз, м'язові атрофії та ін.). Для профілактики названих ускладнень із другого дня хворим призначають комплекс рухових і дихальних вправ, масаж.
Для своєчасної й правильної корекції виникаючих патологічних поушень всім хворим проводять клінічні аналізи крові й сечі. Досліджують електроліти плазми, білірубін і глюкозу крові, загальний білок і коагулограму, ЕКГ.
Таким чином, комплексне лікування хворих, оперованих із приводу перфоративних виразок, повинне містити у собі чітко розроблену схему заходів, спрямованих у першу чергу на компенсацію найбільш постраждалих від захворювання систем з постійним контролем і корекцією подальшого лікування.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах.— Киев: Здоров'я. 1984.— С. 159.
2. Богомолов Н.И. Резекция желудка в условиях перитонита при сочетании четырех осложнений язвенной болезни // Вестник хирургии им.И.И. Грекова.— 1997.— Т. 156.— № 2.— С. 115—116.
3. Вилявин Г. Д., Магомедов А. 3., Дибиров А. Ф. Резекция желудка и органосохраняющие операции при гастродуоденальных язвах // Клин. хирургия.—1984. —№ 10.— С. 50—52.
4. Витебский Я.Д., Янков В.А., Яромов П.К. К методике оперативного лечения больных с прободными гастродуоде-нальными язвами // Клин. хирургия.—1982.—№ 8.—С. 58-60.
5. Волобуев Н.Н., Чемодуров Н.Т. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения ваготомии // Хирургия.— 1992.—№ 6.—С. 38—40.
6. Кочнев О.С., Тохчуков И.С., Тихомиров В.А. Диагностика и лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия.— 1983.—№ 10.—С. 61—65.
7. Краковский А.И., Иванов С.И. Селективная проксимальная ваготомия в лечении прободных пилородуоденальных язв.— Томск, 1997.— 124 с.
8. Кузин М.И., Постолов Н.Г., Кузин Н.М. Техника расширенной селективной проксимальной ваготомии // Хирургия.— 1980.—№ 2.—С. 3—9.
9. Курыгин Л.А., Перегудов С.И. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.—1999.— Т. 158, № 1.— С. 20—23.
10.Лупальцов В.И., Гречишников Н.А., Гладких Б.Е. Опыт лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Клин. хирургия.— 1987.— № 4.— С. 38—39.
11.Луценко С.М. Клиническая характеристика и хирургическое лечение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. хирургия.—1989.—№ 4.—С. 12-14.
12.Милонов О.В., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии.— М.: Медицина, 1990.— 559 с.
13.Муравьев Л.А., Волков Е.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин хирургия. 1988. —№4. —С. 11-13.
14.Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах.— М.: Медицина, 1979.— 159 с.
15.Поташов Л.В., Морозов В.П., Дидзурабова Е.С. и др. Патофизиологическое обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. —1997. Т. 156, № 1.—С. 17—19.
16.Сацукевич В.П., Шулика А.С., Курышка А.А. Хирургическое лечение «немых» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией // Вест. хирургии им. И. И. Грекова. —1987. —№ 6. —С.21.
17.Фишзон-Рысс Ю.И., Рысс Е.С. Гастродуоденальные язвы. Л.: Медицина, 1978.—С. 43—56.
18.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.— Киев: Здоров'я, 1972.— 355 с.
19.Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищевари- тельного тракта.— Киев: Здоров'я, 1987.— 566 с.
20.Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.— М.: Медицина, 1965.— 269 с.
8-09-2015, 19:44