Плевриты

к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины Шум трения плевры Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках Отсутствует Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно Повышение температуры тела Бывает часто Не характерно

Борнхольмская болезнь

Борнхольмская болезнь (эпидемическая миалгия) вызывается энтеровирусами (чаще всего Коксаки В). Эпидемические вспышки за­болевания чаще наблюдаются в летне-осенний период, отдельные случаи болезни могут развиваться в любое время года. Чаще болеют дети и молодые люди. Заболевание начинается с лихорадки, рини­та, болей в горле при глотании. Характерны боли в грудной клетке или верхней части живота, они усиливаются при дыхании, движе­ниях и сопровождаются значительным напряжением межреберных мышц. Наряду с этим у больных выслушивается шум трения плев­ры, что указывает на вовлечение плевры в воспалительный процесс. Обычно заболевание протекает благоприятно и заканчивается выз­доровлением через 7-10 дней. В некоторых случаях возможно пора­жение сердца, центральной нервной системы.

Диагноз борнхольмской болезни ставится на основании типич­ных клинических проявлений, множественных случаев заболевания в летне-осенний сезон, выделении вируса из зева и высоких титров противовирусных антител в сыворотке крови. Эти же признаки по­зволяют отличить борнхольмскую болезнь от сухого плеврита.

Перикардит

Наличие боли в левой половине грудной клетки, нередко с ир­радиацией в прекардиальную область заставляет проводить диффе­ренциальную диагностику левостороннего парамедиастинального сухого плеврита и фибринозного перикардита. Различия между ними представлены в табл. 2.

Стенокардия

Левосторонний фибринозный плеврит необходимо дифференцировать со стенокардией в связи с некоторым сходством болевого синдрома, особенно при парамедиастинальной локализации сухого плеврита. Различия между ними представлены в табл. 3.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастинального плеврита и фибринозного перикардита

Признаки Левосторонний Фибринозный перикардит Парамедиастинальный сухой плеврит Локализация боли Преимущественно поПреимущественно в левому краюпрекардиальной области относительной тупости сердца Усиление боли при ХарактерноМожет быть, но менее дыхании и кашле характерно Локализация шума трения Шум трения плевры или Шум трения перикарда плевроперикардиальный выслушивается в области шум более четко абсолютной тупости определяется по левому сердца и никуда не краю относительной проводится тупости сердца Зависимость шума трения Плевроперикардиальный Шум трения перикарда от фазы дыхания шум усиливается на выслушивается постоянно высоте вдоха, вне зависимости от фаз ослабевает при выдохе дыхания и сохраняется при задержке дыхания Синхронность шума Шум трения плевры Постоянная синхронная трения с деятельностью несинхроненс связь шума трения сердца деятельностью сердца, перикарда с плевроперикардиальный деятельностью сердца шум синхронен с деятельностью сердца Таблица 3. Дифференциально-диагностические различия левостороннего парамедиастинального плеврита и стенокардии
Признаки	Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит	Стенокардия
Локализация боли	Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца	Загрудинные
Условия возникновения Боли	Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле	Боль появляется и усиливается при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице
Иррадиация боли	Не характерна	Характерна в левую руку, левое плечо, лопатку
Шум трения плевры	Характерен,часто прослушивается плевроперикардиальный шум	Не характерен
Купирующий эффект нитроглицерина	Отсутствует	Очень характерен
ЭКГ	Без существенных изменений	Ишемические изменения

Инфаркт миока рда

Дифференциально-диагностические различия между парамедиастинальным плевритом и инфарктом миокарда представлены в табл. 4.

Таблица 4. Дифференциально-диагностические различия между парамедиастиналъным фибринозным плевритом и инфарктом миокарда

Признаки	Фибринозный парамедиастинальный плеврит	Инфаркт миокарда
Локализация боли	Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца	За грудиной
Иррадиация боли	Как правило, не иррадиирует	В левую руку, лопатку, плечо
Характер боли	Острая боль, не нарастающая	Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу
Холодный пот, падение артериального давления	Не характерны	Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца	Не характерны	Характерны
Сроки появления шума трения	Появляется с самого начала заболевания	Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера
Длительность сохранения шума трения	В течении 5-7 дней, иногда дольше	Как правило, в течении первых суток
Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ	Не характерны	Характерны
Изменения ЭКГ	Характерных изменений нет	Изменения, характерные для инфаркта

Острый аппендицит

Диафрагмальный плеврит проявляется болями преимуществен­но в верхних отделах правой половины живота, однако боли неред­ко иррадиируют в правую подвздошную область и «симулируют» аппендицит. Для аппендицита характерны следующие симптомы:

• Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отрывис­том отнятии руки, погруженной в брюшную полость)

• Симптом Ровзинга (появление или усиление боли в правой под­вздошной области при надавливании или мягких толчках ладонью в левой подвздошной области)

• Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, что обусловле­но натяжением брыжейки воспаленной слепой кишки)

Симптом Бартамье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку).

Спонтанный пневмоторакс

Необходимость дифференциальной диагностики этих заболева­ний объясняется тем, что характерным признаком обоих заболева­ний является интенсивная боль в грудной клетке.

Дископатии грудного отдела позвоночника

Дископатия грудного отдела (остеохондроз межпозвонковых дис­ков) также проявляется болями в грудной клетке, часто сходными с болями при фибринозном плеврите. Характерными особенностя­ми боли при дископатии грудного отдела позвоночника являются внезапное возникновение боли при резком изменении положения тела, резком разгибании, наклонах, поворотах туловища; значи­тельное уменьшение ее в положении лежа, в расслабленном состо­янии, а также при вытяжении позвоночника; нередко опоясываю­щий характер боли; отсутствие шума трения плевры. Рентгеногра­фия грудного отдела позвоночника выявляет остеохондроз межпоз­вонковых дисков.

III ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

3.1 Клиническая картина

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плев­ры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плев­риты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилост­ные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные. Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита дос­таточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно ха­рактер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита пред­шествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается уста­новить следующую хронологическую последовательность субъектив­ных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С по­явлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевраль­ные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевраль­ной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой син­дром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (ред­ко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повыше­ния температуры тела появляются вышеназванные характерные жа­лобы — одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается тем­пература тела до 39-40⁰ С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации — головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрез­вычайно характерные признаки заболевания:

• вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоро­вую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно уча­ствовать в дыхании, при очень больших выпотах больные зани­мают полусидячее положение;

• цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

• одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

• увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сгла­женность или выбухание межреберных промежутков;

• ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

• отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах груд­ной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симп­томы наличия жидкости в плевральной полости:

• тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плев­ральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвы­чайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедрен­ный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (ли­ния Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и да­лее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и на­правление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяет­ся при перемене положения больного. При наличии в плевраль­ной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость оп­ределяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевраль­ной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде пря­моугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет — позвоноч­ник, другой — нижний край здорового легкого. Притупление пер­куторного звука в области этого треугольника обусловлено сме­щением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника со­ставляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо­ва-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой — пря­мая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) — располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спа­даются и расслабляются, их эластичность и способность к коле­баниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает простран­ство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При право­стороннем экссудативном плеврите средостение смещается вле­во, левая граница относительной тупости сердца и верхушечно­го толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левос­тороннем экссудативном плеврите правая граница относитель­ной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

· при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослу­шивается, таккак легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При мень­ших количествах жидкости в полости плевры может выслуши­ваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

· при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что про­свет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима стано­вится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходи­мости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно про­водится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглуше­ния определяется толщиной слоя жидкости в плевральной по­лости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень боль­шом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выс­лушиваться;

· у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных ли­стков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

· над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание.

Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточ­но характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако сле­дует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих дан­ных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над лег­кими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дро­жания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после пере­несенного ранее экссудативного плеврита, реже — после фибриноз­ного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного ды­хания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии сре­достение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кро­ме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглу­шенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более вы­ражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при боль­ших выпотах в полости плевры возможна значительная артериаль­ная гипотензия.

3.2 Лабораторные данные

1. ОАК — характерен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоци­тов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромного типа.

2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются не­большая протеинурия (как правило, менее 1), единичные све­жие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (сни­жение уровня альбумина и увеличение а₁ - и а₂ -глобулинов) и «био­химический синдром воспаления» (повышение содержания сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается не­большая гипербилирубинемия, возможно повышение содержа­ния аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявле­ние токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

3.3 Инструментальные исследования

3.3.1 Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется коли­чество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии — не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3 – ¾ и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение мо­жет занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В даль­нейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью мето­да латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в го­ризонтальном положении на больном боку. При наличии сво­бодной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пнев­монией, опухолью легкого и средостения, плевральными шварта­ми, реже — эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмо­ния, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагно­стики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патоло­гии легких при распространенном поражении плевры пневмонии, абсцесса легких, бронхогенного рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

3.3.2 Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плев­ральной полости выявляется легко. Исследование следует прово­дить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в продольных плоско­стях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным ли­ниям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачи­вается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с базальных отделов в положении пациента стоя. Под дей­ствием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в заднебоковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задненижние отделы плевраль­ного пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плев­ральном выпоте следует проводить тщательное сканирование обла­сти предполагаемого патологического процесса.

Эхографическая картина при наличии плеврального выпота за­висит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхонегативных участков. При увели­чении количества жидкости эхонегативное пространство расширя­ется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвига­ются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню (вверх и к центру грудной клетки).

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ульт­развуковом исследовании в виде эхогенных линий различной дли­ны и толщины.

При локализации осумкованной жидкости в междолевых про­странствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться не­эффективным.

3.3.3 Исследование плеврального выпота

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позво­ляет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить диф­ференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выпол­нение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свой­ства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохи­мическое, бактериологическое исследование и проводят дифферен­циальную диагностику.

3.3.4 Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констати­ровать наличие воспалительного процесса плевры, с другой — уста­новить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отло­жениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде се­роватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокаче­ственной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

Торакоскопическая биопсия плевры производится под нарко­зом с искусственной вентиляцией легких.

Операционная биопсия плевры производится при невозможно­сти выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сраще­ний). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем


8-09-2015, 21:09