ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
АМН УКРАЇНИ»
ДЯЧУК АНДРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ
УДК 616.89-008.444.9:616.89-008.447-07
Клініко-психопатологічні та психологічні особливості мотивації агресивної поведінки при розладах особистості
14.01.16 – психіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків - 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Спіріна Ірина Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри психіатрії, загальної та медичної психології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Бачериков Андрій Миколайович, ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України», керівник відділу невідкладної психіатрії і наркології
доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький національний медичний університет імені М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології
Захист дисертації відбудеться “ 26 ” травня 2008 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.566.01 при ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. акад. Павлова, 46
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» (61068, м. Харків, вул. акад. Павлова, 46)
Автореферат розісланий “ 12 ”квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, с. н. с.
Л.І. Дяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Велика розповсюдженість розладів особистості (РО), яка складає від 3 до 135 випадків на 1000 населення, визначає їх важливість для загальної психіатрії (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996, Каплан Г., Сэдок Б., 1998, Смулевич А.Б., 1999). В судово-психіатричній практиці РО відіграють одну з ведучих ролей: за даними М.М. Мальцевої та В.П. Котова (1995) доля психопатичних осіб складає близько 28,6% злочинів проти власності, 42,3% хуліганських дій, 4,4% злочинів проти особистості; кількість засуджених з РО досягає 35-40% від загальної кількості психічних розладів, що виявляються у місцях позбавлення волі (Агаларзаде А.З., 1990).
На долю РО припадає значна частина тяжких насильницьких злочинів, що обумовлене нездатністю особистості засвоїти відповідну соціальній нормі поведінку і може привести до появи антисоціальних нахилів, які можуть реалізовуватися в злочинній поведінці (Шостакович Б.В., 2000).
Ведучі позиції у вивченні РО займають сьогодні дослідження агресивної поведінки. Як підкреслюють багато авторів, саме при постановці цієї проблеми клінічна психіатрія була змушена розширити межі своєї компетенції та ввести в коло явищ, які вивчаються, не тільки психопатологічну симптоматику, але і різні особистісні, психологічні категорії (Горшков И.В., Горинов В.В., 1998, TКудрявцев И.А., 1999T, Котов В.П., Мальцева М.М., 2004).
В сучасній літературі походження агресії при РО розглядається щонайменше двома шляхами. Велика кількість досліджень присвячена пошуку біологічних предикторів агресивної поведінки та порушень адаптації у психопатичних особистостей (Дмитриева Т.Б. і інш., 1998, Шейдер Р., 1998; Wong M.T. et al., 1994, Dolan M., Doyle M., 2001, Абрамов В.А., 2004 та інш.). Як наслідок вивчення біологічних механізмів формування РО розвивається патогенетична психофармакологічна терапія (Ratey J.J. et al., 1993, Pabis D.J., Stanislav S.W., 1996, Bazire S., 1997, Бачериков А.М., 2003). Водночас, паралельно розвиваються гіпотези соціального походження психопатичної агресії. У сучасних соціально-психологічних роботах, які оцінюють широкий спектр соціальних факторів, що приймають участь у розвитку РО (Берковиц Л., 2001, Luntz B.K., Widom C.S., 1994), фактори мікросоціального оточення оцінюються багатьма дослідниками як ведучі в формуванні агресивної поведінки у психопатичних особистостей.
Радянськими та російськими психіатрами не один раз розпочиналися спроби створення інтегративної моделі агресивної поведінки при РО (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999, Дмитриева Т.Б., 1999, Шостакович Б.В., 2005). Горшкову І.В. (1999) вдалось виявити кореляції між типами особистісних розладів і формами агресивної поведінки, оцінити внесок у генез агресивної поведінки при РО як конституціональних, так і внутрішньосередовищних факторів. Українські дослідники Полтавець В.І. та ін. (1998) показали, що агресивна поведінка при РО має складний багатофакторний генез, основу якого складає деструктивний рівень тривоги, що бере свій початок з дитинства і закріплюється в сімейному, а потім в соціальному житті дисгармонійної особистості. Нестабільність позицій, мотивів діяльності, спрямованості особистості, неправильні правові та моральні оцінки своєї поведінки є наслідком незрілості особистості. Крім того, дослідження агресивної поведінки, що проводяться нашою кафедрою (Спіріна І.Д., 1994, Серебритська О.В., 1997, Леонов С.Ф., 2003) вказують на значний внесок особистісних конструктів у генез агресивної поведінки та підкреслюють необхідність подальшого вивчення внеску безпосередньо особистісних механізмів у формування та прояви агресивної поведінки.
Таким чином, дослідники вказують на переважаючу роль розладів вольового процесу, не відкидаючи того, що цей процес обумовлений мотиваційною сферою. Тому з огляду сучасного досвіду щодо агресивної поведінки при РО видно, що необхідне більш докладніше вивчення особливостей мотивації психопатичної агресії з метою поглиблення розуміння механізму формування агресивної поведінки при РО. Це може стати основою для комплексного підходу при розробці заходів медичного та соціального характеру, які направлені на профілактику агресивної поведінки при РО.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної тематики кафедри психіатрії, загальної та медичної психології Дніпропетровської державної медичної академії за темою: «Роль біологічних, клінічних і соціальних факторів у суспільно небезпечних діях хворих на шизофренію» (шифр IH.11.99), № держреєстрації 0199U001560 з метою дослідження безпосередньо особистісних механізмів у формуванні агресивної поведінки психічно хворих.
Мета дослідження – на підставі клініко-психопатологічних та психологічних закономірностей особистісної мотивації в формуванні агресивної поведінки, обґрунтувати та удосконалити прогностичні заходи щодо розладів особистості з агресивними формами поведінки.
Задачі дослідження:
1. Вивчити значення клініко-психопатологічних, патобіологічних, соціальних та психологічних характеристик в мотивації агресивних форм поведінки при розладах особистості.
2. Визначити роль психогенних та соціогенних чинників у виникненні та клінічних проявах агресивних тенденцій при розладах особистості.
3. На підставі клініко-психопатологічного, анамнестичного та психологічного обстеження дати докладний аналіз механізмів формування та проявів агресивної поведінки при розладах особистості.
4. Визначити клінічні, соціальні та психологічні критерії ризику виникнення агресивної поведінки при розладах особистості.
5. На підставі отриманих даних розробити діагностичний прогностичний спосіб оцінки ризику прояву агресивної поведінки при розладах особистості.
Об’єкт дослідження – клініко-психопатологічні та психологічні прояви особистісної мотивації в агресивній поведінці при розладах особистості (F-60 - F-61 відповідно до МКХ-10).
Предмет дослідження – закономірності формування клініко–психопатологічних та психологічних особливостей мотивації агресивної поведінки при розладах особистості.
Методи дослідження:
Клініко-психопатологічний – для оцінки характеру психічних розладів у досліджуваних з РО, які реалізували злочини проти життя та здоров’я особи та визнані осудними, у порівнянні з досліджуваними з РО, які не притягувались до кримінальної відповідальності.
Клініко-анамнестичний – для оцінки патобіологічних та соціальних характеристик у досліджуваних з РО, які реалізували злочини проти життя та здоров’я особи та визнані осудними, у порівнянні з досліджуваними з РО, які не притягувались до кримінальної відповідальності.
Експериментально-психологічні – методика багатофакторного дослідження особистості Р. Кеттела, методика діагностики міжособистісних відносин Т. Лірі (модифікація Л.Н. Собчик), методика діагностики показників та форм агресії А. Басса та А. Дарки, методика «когнітивна орієнтація (локус контролю)» Дж. Роттера.
Статистичні – для узагальнення та оцінки достовірності одержаних результатів дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі ком-плексного клініко-психопатологічного, клініко-анамнестичного, експеримен-тально-психологічного і статистичного досліджень отримані дані щодо умов, факторів і механізмів формування та проявів агресивної поведінки при РО.
Виявлена значущість окремих факторів у формуванні мотиву агресивної поведінки при РО.
Вивчені провідні форми мотивів агресивної поведінки, які характерні для даного контингенту досліджуваних.
Науково обґрунтовані критерії діагностики та прогнозування ступеню ризику виникнення агресивної поведінки при РО.
Розроблено прогностичний спосіб оцінки ступеню ризику виникнення агресивної поведінки при РО.
Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень наданий докладний аналіз клініко-психопатологічних та психологічних особливостей мотивації агресивної поведінки при РО.
Розроблені методичні рекомендації щодо клінічної діагностики та прогнозування ризику виникнення агресивної поведінки у хворих з РО.
Розроблені методичні рекомендації щодо діагностики емоційних та поведінкових порушень при РО в умовах пенітенціарної системи.
Створено спосіб діагностики та прогнозування ризику виникнення агресивної поведінки у хворих з РО.
Результати роботи використовуються у практиці Державного департаменту з питань виконання покарань у Дніпропетровській області, у практиці психіатричних відділень Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна психіатрична лікарня» (КЗ «ДОКПЛ») і практичній діяльності позалікарняної психіатричної допомоги у Дніпропетровській області.
Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному та науковому процесах кафедри психіатрії, загальної та медичної психології Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автором проведено комплексне клініко–психопатологічне, клініко–анамнестичне та експериментально-психологічне дослідження хворих з РО, які реалізували злочини проти життя та здоров’я особистості та визнані осудними, а також статистична обробка клінічних та експериментальних даних та впровадження основних результатів у практику охорони здоров’я. Автором самостійно написані всі глави дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на: Міжнародній науково-практичній конференції «Научная индустрия европейского континента – 2006» (Дніпропетровськ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Возрастная нейропсихология и нейропсихиатрия» (Київ, 2007), міжнародній науково-практичній конференції «Современные научные достижения – 2007» (Дніпропетровськ, 2007), всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти міждисциплінарних відносин у психоневрології та наркології» (Дніпропетровськ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, у тому числі 4 журнальних статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 тези доповідей на міжнародних, республіканських конференціях та 2 стендові доповіді.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 163 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, 6 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 4 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 201 джерело (70 – кирилицею, 131 – латиницею). Робота ілюстрована 33 таблицями, 12 рисунками, 5 клінічними прикладами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Проаналізовані дані дослідження 139 чоловіків віком від 18 до 46 років, яким встановлений діагноз РО, в тому числі 97 чоловіків, які у зв’язку з реалізованим злочином проти життя та здоров’я особистості притягувались до кримінальної відповідальності і проходили судово-психіатричну експертизу (основна група), а також 42 чоловіки, які проходили обстеження та лікування на базі Дніпропетровської обласної клінічної психіатричної лікарні з діагнозом «розлад особистості», в клінічній картині яких відмічалися агресивні тенденції, але вони не притягувались до кримінальної відповідальності (контрольна група). Більшість засуджених (70 осіб - 72,2%) притягувались до кримінальної відповідальності два (49 - 50,5%) або більше разів (21 - 21,7%), причому в 58 (82,9%) випадків злочин був більш тяжким, ніж попередній. Відповідно до цього, основну групу було розділено на підгрупи: 27 осіб, які притягувались до кримінальної відповідальності вперше, склали підгрупу Іа, а 70 чоловіків з рецидивами скоєння злочинів – підгрупу Іб.
Діагноз РО встановлювався згідно з критеріями Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду (F-60 - F-61).
Вік досліджуваних І основної групи на момент дослідження коливався від 20 до 46 років і у середньому (M±m) становив (34,2±1,7) років, на момент скоєння злочину – (29,9±1,6) років. Середній вік засуджених вперше (Іа підгрупа) становив відповідно (32,8±1,4) і (28,6±1,3) років; засуджених повторно, (Іб підгрупа) – (34,7±0,8) і (30,5±0,7) років. Середній вік досліджуваних ІІ групи становив (33,0±1,2) років. За віковою ознакою всі групи спостереження достовірно не розрізнялись (p>0,05).
Клініко-психопатологічний метод базувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів і включав складові частини дослідження: розпитування, зовнішній огляд, спостереження за поведінкою, аналіз об'єктивних ознак розладів або особливостей психічного стану.
Для оцінки індивідуально-психологічних характеристик особистості, що дозволяють прогнозувати її реальну поведінку, використовувалася методика багатофакторного дослідження особистості Р.Кеттела (№187); для діагностики агресивних і ворожих реакцій – методика Басса-Дарки; для виявлення направленості особистості на зовнішні (екстернали) або внутрішні (інтернали) стимули в житті і роботі – методика «когнітивна орієнтація» (локус контролю) Дж.Роттера; для вивчення міжособистісних відносин – модифікований тест інтерперсональної діагностики Т.Лірі (модифікація Л.Н.Собчик).
Результати досліджень оброблені за допомогою методів біометричного аналізу з використанням програмного засобу EXCEL-2003. Достовірність відмінностей оцінювалася по критеріях Стьюдента, Манна-Уїтні, Хи-квадрат (cP2 P ), за допомогою дисперсійного аналізу з оцінкою сили впливу (КP2 P ). Різницю між порівнювальними величинами вважали достовірною при р<0,05. Між всіма експериментальними показниками виявлялися кореляційні зв'язки (r - коефіцієнти парної кореляції Пірсона, рангової кореляції Спірмена). Для оцінки діагностичної значимості різних ознак розраховували їх інформативність (І) за формулою Кульбака (Е.В. Гублер, 1990).
Результати досліджень та їх обговорення. Згідно з критеріями МКХ-10 у досліджуваних І групи визначені наступні форми РО: дисоціальний (F 60.2) – 35 (36,1%) осіб, емоційно-нестійкий (F 60.3) – 58 (59,8%), в тому числі імпульсивний підтип (F 60.30) – 34 (35,1%) і пограничний підтип (F 60.31) – 24 (24,7%); змішаний РО (F 61,0) – 4 (4,1%). Половина досліджуваних ІІ групи мали емоційно-нестійкий РО (21 особа – 50,0%), зокрема імпульсивний – 13, пограничний – 8; 1 чоловік – дисоціальний; 7 (16,7%) – змішаний; 13 (30,9%) пацієнтів – інші типи РО (шизоїдний, істеричний, тривожний). Не відзначено достовірних відмінностей між розподілами засуджених за типом РО залежно від частоти скоєння злочину, окрім імпульсивного підтипу емоційно-нестійкого РО (F60.30), який частіше реєструвався серед неодноразово засуджених – 30 (42,9%) в підгрупі Іб проти 4 (14,8%) в підгрупі Іа (p<0,02).
Під час бесіди поведінка більшості досліджуваних обох груп характеризувалась напруженістю, підозрілістю, короткими відповідями на запитання. Водночас, засуджені частіше проявляли роздратованість, активну жестикуляцію. Половина досліджуваних І групи (49,5%) повністю заперечували наявність у себе психічної хвороби, в тому числі 44,4% в підгрупі Іа і 51,4% – в підгрупі Іб. 59,5% осіб з ІІ групи, навпаки, вважали себе дуже хворими і вимагали лікування (p<0,001 порівняно з І групою). Досліджувані здебільшого скаржились на періодично виникаючі відчуття самотності, поганого настрою, легкої тривоги, поверхневого сну або безсоння.
За результатами клініко-психопатологічного дослідження виявлено, що в клінічній картині досліджуваних обох груп переважали дисгармонія емоційно-вольових якостей особистості, нестійкість настрою, підвищена збудливість та знижений поріг фрустраційної резистентності, причому на перший план виступали виразні афективні розлади депресивно-дисфоричного характеру. Для засуджених більш характерними були дисфорічні стани – 57,7% проти 28,6% (p<0,01), для досліджуваних ІІ групи – депресивні періоди – 76,2% проти 44,3% (p<0,001). Причому саме на фоні дисфорії часто скоювалися тяжкі злочини.
У половини засуджених відмічені дисомнії (50,5%) та персистуюча тривога (47,4%), які в більшості випадків (понад 90%) спонукали до вживання психоактивних речовин. Серед розладів мислення у засуджених найчастіше відмічались негрубі порушення у вигляді фобій (32,0%), нав'язливих потягів (27,8%) та ідей (22,7%).
Визначено достовірні відмінності в клініко-психопатологічній симптоматиці досліджуваних І групи залежно від рецидиву скоєння злочину: вираженість у осіб, які притягувались до кримінальної відповідальності неодноразово, дисфорії (65,7% проти 37,0%, p<0,01), нав'язливих потягів (37,1% проти 3,7%, p<0,001 ) та ідей (30,0% проти 3,7%, p<0,01), тривожності (54,3% проти 29,6%, p<0,05), систематичного вживання алкоголю (42,9% проти 18,5%, p<0,05), в той час як вперше засуджені частіше знаходились у депресивному стані (63,0% проти 37,1%, р<0,05) і робилисуїцидальні спроби (11,1% проти 2,9%, р=0,099), переважно демонстративного характеру.
Найбільш поширеним серед засуджених є афективно-експлозивний варіант патохарактерологічної поведінки (58,8%) з переважанням реакцій активної опозиції (57,9%) та емансипації (23,8%). Протиправна агресивна поведінка таких особистостей вирізняється брутальністю, непередбачуваністю, тяжкістю наслідків. В кожному п’ятому випадку патохарактерологічні реакції засуджених мали істероїдну (21,6%) та нестійку (19,6%) форми, для яких поряд з імпульсивністю і конфліктністю характерні егоцентризм, суїцидальний шантаж, безвідповідальність, погана адаптація.
Достовірних відмінностей форм і типів реагування між підгрупами засуджених нами не виявлено (р>0,05), проте у підгрупі рецидивістів переважав афективно-експлозивний варіант патохарактерологічних реакцій (62,9% проти 48,1%) та реакції активної опозиції (45,7% проти 29,6%).
Характерною рисою досліджуваних з РО, які не притягувались до кримінальної відповідальності, є нестійка форма патохарактерологічних реакцій (54,8%, р<0,05 порівняно з І групою), депресивно-тривожна симптоматика (р<0,001), дисомнії (69,0%, р<0,05), переважання надцінних ідей іпохондричного (42,9%, р<0,001) та іншого характеру (38,1%, р<0,001), реакцій відмови або зниження прагнення до природних контактів з оточуючими (33,3%, р<0,001) та імітації (28,6%, р<0,05). При поглибленні депресивного афекту у 45,2% (р<0,05) досліджуваних розвивались апатичні стани, які тривали в деяких випадках до декількох днів, що часто призводило до прогулів, звільнення з місця роботи, усамітнення, ініціації суїцидальних намірів. Суїцидальні спроби мали місце у 4 (9,5%) досліджуваних цієї групи і здебільшого носили демонстративний характер. В клінічній картині 21,4% досліджуваних спостерігались гіпоманіакальні та ейфорічні стани (р<0,01 порівняно з І групою), пов'язані з вживанням алкоголю або токсичних речовин, нерідко з метою полегшення відчуття тривоги або дратівливості. Причому епізодичне вживання психоактивних речовин мало місце у 62,9% засуджених і 50,0% досліджуваних ІІ групи, а систематичне – у 36,1% і 33,1% (р>0,05).
За самооцінкою, 76,3% засуджених вказували на підвищений або нормальний рівень соціальної активності, в той час як 45,2% досліджуваних ІІ групи відмічали знижену активність (p<0,05).
Порівняльний аналіз профілів (рис. 1) найбільш виражених клініко-психопатологічних симптомів у Іа, Іб і ІІ групах показав варіабельність і неспецифічність (для оцінки ризику проявів насильства) симптоматики у осіб з РО. За частотою депресивно-дисфорічних і апатичних станів досліджувані ІІ групи наближались до вперше засуджених (Іа підгрупа), в той час як за рівнем тривожності і розладів мислення (нав’язливі ідеї, потяги) – до осіб з РО, які неодноразово притягувались до кримінальної відповідальності. Водночас, профілі поведінкових реакцій у
8-09-2015, 22:16