МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

БУРСА АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК616.89-008.4-053.89: 616.831-06: 616.89-008.454] -07-08-084

АУТОАГРЕСИВНА ПОВЕДІНКА У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ З ОРГАНІЧНИМ ДЕПРЕСИВНИМ РОЗЛАДОМ

(КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ТЕРАПІЯ, ПРОФІЛАКТИКА)

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Напрєєнко Олександр Костянтинович,

Національний медичний університет

ім.О. О. Богомольця, кафедра психіатрії та наркології, завідувач

кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Юр’єва Людмила Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,, кафедра психіатрії факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, сектор соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

Захист відбудеться «15» травня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної, судової психіатрії і наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної, судової психіатрії і наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий «09» квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Дзеружинська Н.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (SartoriusN., 1992, 1993) в другій половині ХХ сторіччя самогубства вийшли на четверте місце серед медичних причин смерті. В той же час, в останні роки все частіше з’являються дані про те, що суїциди, як причина смерті, поступаються місцем лише судинним і онкологічним захворюванням (Морозов А.М., 1998: Смулевич А.Б., 2001). Як свідчить статистика і дані літератури, щорічно в світі закінчують життя суїцидом від 600 тис. до 1 млн. чоловік. Середні показники таких випадківпо різних країнах коливаються від 5 до 45 на 100 тис. населення, проте є регіони і з більш високою поширеністю самогубств. Критичним вважається показник поширеності суїцидів – 20 на 100 тис. населення. Україна в цьому відношенні займає місце серед країн з високим рівнем розповсюдженості самогубств, при цьому даний показник в різних регіонах країни є досить варіабельним (Чуприков А.П., 2002; Марута Н.А., 2003; Табачников С.И., 2004). В останні десятиріччя відмічається значне зростання не тільки числа завершених суїцидів, але і спроб до їх здійснення (у всіх регіонах світу число суїцидальних спроб перевищує завершені в 20-50 разів). Феномен аутоагресивної поведінки, у тому числі і суїцидів, є складною комплексною проблемою, яка містить різноманітні соціальні, психологічні, біологічні та медичні аспекти (Амбрумова А.Г., 1986; Пилягіна Г.Я., 2004; Юр’єва Л.М., 2006). Значна частина наукових досліджень в області аутоагресії направлена на вивчення статистико-епідеміологічних показників цього явища. Переважно, це стосується кількості самогубств в різних популяціях. Багато вчених вивчали особливості соціально-демографічних і психологічних причин виникнення аутоагресивних дій (Кутько И.И., 1996; Самохвалов В.П., 1999; Михайлов Б.В., 2001; Дзюб Г.К., 2002). Велика кількість публікацій суїцидологів в останні роки присвячена взаємозв'язку аутоагресивної поведінки з психічними розладами: психотичними симптомокомплексами (Бачериков Н.Е., 1998; Подкорытов В.С., 2004; Юр’єва Л.М., 2005; ScoccoP., 2002), різними формами алкогольної та наркотичної залежності (Сосін И.К., 1996, 2001; Бітенський В.С., 1998, 2003; Goldney, R. D., 2002), афективними розладами (Вертоградова О.П., 1988; Мішиєв В.Д., 1999, 2002; Юр’єва Л.М., 2006; AngstJ., 1996) та ін. Питома вага осіб з межовою психопатологією серед психічно хворих з суїцидальною поведінкою за даними різних авторів коливається від 42 до 75%. Аналіз вікового аспекту суїцидальних дій демонструє значну представленість у вказаній групі літніх людей. При цьому кількість і вичерпність праць, присвячених суїцидам у пізньому віці є недостатніми. Як показує статистика, число суїцидентів похилого віку з психічними розладами непсихотичного рівня помітно зростає (Волошин П.В., 2003; Напрєєнко О.К., 2004). Враховуючи те, що число осіб пізнього віку в усьому світі (у тому числі й в Україні) постійно збільшується, зростає й кількість хворих на органічні депресивні розлади (ОДР.). Тому проблему суїцидів серед хворих похилого віку, що асоціюють з даною патологією, слід вважати актуальною, вона вимагає глибокого вивчення і вирішення. Розробка і впровадження комплексного підходу до вивчення аутоагресивної поведінки осіб похилого віку може дати основи розуміння характеру суїцидальних дій, визначити заходи їх корекції і профілактики. Все це визначає актуальність і доцільність вивчення проблеми аутоагресивної поведінки серед осіб похилого віку з органічним депресивним розладом судинного ґенезу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту соціальної, судової психіатрії і наркології за темою: «Дослідити особливості формування аутоагресивної поведінки та розробити комплексні методи її корекції та профілактики» (№ державної реєстрації 0199U000494) та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Депресії при основних формах психічної та соматоневрологічної патології» (№ державної реєстрації 0106U004079).

Мета дослідження – на підставі результатів клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного досліджень суїцидальної поведінки у хворих похилого віку, що страждають на ОДР, оптимізувати психіатричну допомогу даній категорії пацієнтів шляхом розробки та впровадження в практику комплексної системи діагностики, терапії та профілактики.

Для реалізації мети поставлено такі задачі:

Визначити основні соціальні та психологічні фактори, що зумовлюють суїцидальну поведінку хворих похилого віку з ОДР.

Дослідити особливості суїцидальних дій та клінічну структуру психопатології в зазначених хворих за допомогою клінічного, клініко-психопатологічного та експериментально-психологічного обстеження.

Розробити та впровадити систему комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції суїцидальної поведінки осіб похилого віку з ОДР на госпітальному та постгоспітальному етапах медичної допомоги.

Провести порівняльну оцінку динаміки психопатологічної симптоматики в процесі терапії та за катамнестичними даними.

Об’єкт дослідження – суїцидальна поведінка літніх людей, хворих на органічний депресивний розлад.

Предмет дослідження – закономірності формування, клініко-психопатологічна структура суїцидальної поведінки хворих похилого віку на тлі ОДР, терапевтичний ефект комплексної психотерапевтичної та психофармакологічної корекції даних розладів.

Методи дослідження – соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, клініко-катамнестичний, експериментально-психологічний, статистичний.

Соціально-демографічний метод полягав у дослідженні за спеціально розробленою картою-опитувальником. Клініко-психопатологічний метод базувався на загально прийнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартного інтерв’ю із застосуванням діагностичних критеріїв МКХ-10. Експериментально-психологічне дослідження було застосовано для кількісної оцінки ступеню важкості депресивних розладів (шкалами Гамільтона та Монтгомері-Асберга) і ступеню тривоги (за методикою Спілбергера-Ханіна). Оцінка психологічних особливостей хворих включала дослідження рівня інтелекту (за методикою Векслера), самооцінки особистості (за методикою ТРАНС), рівня конфліктності за тестом «Незакінчені речення» (методика Д. Сакса та К. Сіднея в адаптації В.Л. Гавенка, 2002 р), рівня домагань (за методикою Хоппе в модифікації Ф.І. Іванова, 1988 р). Для оцінки ступеню результативності проведеної терапії використовувалась шкала загального клінічного враження (CGI). Клініко-катамнестичний метод базувався на вивченні анамнезу, аналізу даних медичної документації, а також включав вивчення динаміки клінічної картини захворювання протягом усього періоду спостереження (одного року) з урахуванням об’єму, характеру та якості надання медичної допомоги. Статистичний аналіз отриманих даних здійснювався за допомогою ПЕВМ IBM PC Pentium з використанням програм Excell пакету Microsoft Office (Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000). Для оцінки рівня вірогідності використовували критерій Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного дослідження отримано дані щодо соціодемографічних, клінічних, клініко-психопатологічних та експериментально-психологічних особливостей суїцидентів похилого віку, які страждають на ОДР (характеристика розладів інтелектуально-мнестичних функцій, уваги, рівня депресії, тривожно-депресивного компоненту, астенії, змін рівня домагань, самооцінки, ступеню емоційної напруженості та ін).

Вперше розроблена система комплексного лікування даних хворих, що включає: 1) інтегративну психотерапію – сполучення кризової, когнітивно-біхевіоральної – раціонально-емотивної оптимістичної спрямованості, а в подальшому психодинамічної терапії, що проводяться в індивідуальному, груповому і сімейному варіантах на госпітальному та постгоспітальному етапах допомоги; 2) психофармакотерапію, що враховує вікові особливості терапевтичного реагування на препарати та їх переносимість, з переважним використанням серотонінергічних антидепресантів у диференційованих дозах і комбінаціях з іншими препаратами.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення результатів дисертаційного дослідження полягає в удосконаленні діагностики аутоагресивної поведінки у хворих похилого віку з ОДР, що дає можливість підвищення ефективності надання лікувально-профілактичної допомоги зазначеному контингенту хворих. Своєчасне виявлення клініко-психопатологічних, соціально-демографічних та певних психологічних особливостей у хворих похилого віку дозволяє попередити виникнення аутоагресивних тенденцій на етапах лікувально-діагностичного процесу, а за їх наявності – оптимізувати лікування. Розроблена та впроваджена патогенетично обґрунтована поетапна система корекції та профілактики психічних розладів дозволяє суттєво покращити якість життя та поліпшити лікування цереброваскулярної патології у похилому віці. Сформульовані автором практичні рекомендації та висновки призначені для застосування в практиці лікарів-психіатрів, неврологів, геронтологів, медичних психологів та соціальних працівників.

Результати проведеного дослідженння впроваджені у медичну практику Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1, Київської міської психоневрологічної лікарні № 3, ПНД №№ 3 і 4 м. Києва, а також у навчальний процес кафедри психіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено мету і задачі дослідження, самостійно проведено аналітичний огляд літератури з даної проблеми. Здобувачем особисто проведено комплексне обстеження суїцидентів з ОДР за допомогою анамнестичного, соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, експериментально-психологічних методів; проведено катамнестичне обстеження. Розроблена та адаптована до вивченого контингенту хворих комплексна система динамічної інтеграційної психотерапії (що поєднує різні варіанти сучасних психотерапевтичних методів, які проводяться індивідуально, а також у груповому і сімейному варіантах). Використання даного психотерапевтичного підходу паралельно з психофармакотерапією (зокрема, антидепресантами групи СІЗЗС) можливе як на госпітальному, так і на постгоспітальному етапах допомоги. Результати ефективності запропонованої терапії підтверджені проведеним особисто автором катамнестичним дослідженням. Всі отримані дані статистично оброблені, узагальнені, науково інтерпретовані дисертантом. Здобувачем особисто зроблено висновки (із сучасним розумінням характеру психопатологічних чинників, що сприяють суїцидальних діям хворих), розроблено практичні рекомендації, спрямовані на профілактику (первинну, вторинну і третинну) суїцидальної поведінки представленого контингенту хворих. Дисертантом одноосібно та у співавторстві підготовлено до друку статті, що містять основні матеріали даного дослідження.

Особистий внесок здобувача в публікаціях у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, які написані у співавторстві, був наступним. В праці №3 та праці №9, написаних спільно з Є.М. Харченком та в праці №11, написаною спільно з В.М. Марченком, О.В. Марченком та Є.М. Харченком, здобувачем проведено аналіз наявної медичної інформації та дослідження основних медико-соціальних аспектів суїцидів непсихотичного рівня у різних вікових та соціальних групах населення. В роботах №2, 8 та 10, написаних спільно з Є.М. Харченком та праці №6, написаних спільно з Є.М. Харченком та А.Ю. Лагутіним, автором поставлені мета і завдання дослідження, здійснено збір та інтерпретацію одержаних даних, сформульовані висновки досліджень. У працях № 7 та 12, написаних спільно з Є.М. Харченком, дисертантом розроблено схему психотерапевтичної корекції суїцидентів похилого віку з наявністю цереброваскулярної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційного дослідження обговорені на І Всеукраїнському конгресі психологів (Київ, 2005), IV Конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Сучасні проблеми екологічної психології» (Київ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції «Трансформація українського суспільства до демократії і проблеми конфліктності» (Київ, 2005), науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасної психіатрії» (Полтава, 2005), українській школі-семінарі з міжнародною участю «Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції» (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення при старінні» (Київ, 2007), на науково-практичній конференції психіатрів, наркологів та психотерапевтів України з міжнародною участю «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (Харків, 2008), на засіданні міжкафедральної апробаційної ради НМУ ім.О. О. Богомольця (протокол № 17 від 18.04. 2006) та на засіданні апробаційної ради УНДІ ССПН (протокол № 3 від 04.09. 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 18 наукових праць, у тому числі 12 статей у фахових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України (три з них – самостійно).

Структура і обсяг дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 196 сторінок машинописного тексту (113 сторінок основного тексту). Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів, що містять результати власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел містить 360 посилання, з них 240 - україномовних та російськомовних, 120 - іншомовних. Роботу проілюстровано 43 таблицями та 16 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Обсяг проведених досліджень та їх спрямованість визначались метою та завданнями даної роботи. Основну групу обстежених склали 173 пацієнти (118 чоловіків та 55 жінок) похилого віку, які на момент проведення обстеження знаходились на стаціонарному лікуванні в психіатричних відділеннях КМКПНЛ №1 та КМПНЛ №3 з діагнозом «Депресивний розлад (непсихотичного рівня) органічного (судинного) ґенезу з суїцидальної спробою» (шифр F 06.32). Випадки психотичних розладів та скоєння СД у стані недоумства з обстеження було виключено. Вік хворих був від 55 до 65 років. Судинний генез ОДР підтверджувався наявністю дисциркуляторної атеросклеротичної енцефалопатії (ДАЕП) клініко-анамнестично, а також висновками невропатолога, окуліста, нейрофізіологічним та біохімічним дослідженням. Групу порівняння склали 82 особи (чоловіків – 49, жінок – 33) з ДАЕП, що не вчиняли суїцидальних дій і знаходились під плановим наглядом в поліклініках та ПНД м. Києва. Для визначення ефективності запропонованої комплексної терапії основну групу в подальшому було розділено на дві підгрупи: експериментальну – 88 осіб та контрольну – 85 осіб. Пацієнти першої підгрупи отримували спеціальний комплекс терапії, що складався з інтегративної психотерапії в поєднанні з медикаментозним лікуванням сучасними антидепресантами; другої підгрупи приймали стандартну медикаментозну терапію (трициклічними антидепресантами).

Соціодемографічне дослідження виявило наступні особливості суїцидентів похилого віку. В кількісному відношенні більшість становили чоловіки – 67,5% (середній вік – 62,5 років), жінки лише 32,4% (середній вік – 64,3 роки). Така тенденція, на наш погляд, обумовлена як більшим ступенем психічної декомпенсації чоловіків в похилому віці, так і більшою частотою церебральної судинної патології серед них. В освітньому рівні переважала «середня спеціальна» освіта (більше 50% обстежених), «вища» становила біля 30%; особи, зайняті фізичною працею становили меншість. Характер трудової діяльності показав, що чоловіки основної групи в більшості не працювали або працювали періодично. У жінок, в цілому, спостерігали такі саме соціологічні особливості. Вказане характеризує загальне зниження трудового потенціалу у хворих основної групи завдячуючи, як наявності ДАЕП, так і тривалим психогеніям, що мають негативний фоновий характер. Серед пацієнтів основної групи тільки невелика частина спостерігалася в ПНД у зв’язку з органічним ураженням головного мозку (4,3% чоловіків та 3,2% жінок), більшість хворих знаходилась під наглядом невропатологів районних поліклінік у зв’язку з наявністю ДАЕП (відповідно 83,2% чоловіків та 72,3% жінок). Термін спостереження у більшості випадків тривав декілька років. В анамнезі значної частини пацієнтів в останні роки відмічалися короткочасні депресивні розлади непсихотичного рівня, що минали самостійно без спеціального лікування (44,2% чоловіків та 40,1% жінок). У 42,5% чоловіків та 36,4% жінок даної групи в останні роки відмічались суїцидальні переживання. Депресивні коливання настрою, як і суїцидальні думки, у цих хворих асоціювали з описаними нижче соціогенними факторами, з акцентом на психогенних складових. За характером перебігу депресивні переживання були короткотривалими. До психіатра хворі, як правило, не зверталися, займаючись самолікуванням або спостерігалися у лікарів загального профілю. Соціодемографічні ознаки вивчаємої категорії осіб характеризувались переважанням самотності (у ряді випадків наявність дітей та родини не виключала відношення пацієнтами себе до категорії самотніх); значною частиною розлучених або вдовуючих; частіше вони мали тяжкий матеріальний стан, незадовільні побутові умови; в більшості випадків – не могли зберегти постійну роботу. При цьому часто приєднувалися психосоматичні розлади та соматогенії літнього віку, що перебігали тяжче, ніж у осіб без ДАЕП. Вищевказані фактори, нашаровуючись на церебральну судинну патологію, значно декомпенсували хворих в психологічному та фізіологічному відношенні, провокуючи депресивні розлади, суїцидальні думки та суїцидальні дії.

Розподіл за способом скоєння суїцидальних спроб у вивчаємих хворих був наступним: отруєння медикаментами та різними токсичними препаратами (як найбільш простий та доступний для осіб похилого віку спосіб) – склав 74,2% таких осіб. Доволі часто у випадках отруєння хворі використовували чадний газ, цей шлях був визнаний як характерний для осіб похилого віку; суїциди шляхом самоповішання – 10,6%, дещо рідше – самопорізи – 9,2%; падіння з висоти – 4,1% та під транспорт – 1,9% суїцидентів (рис.1). За характером скоєння, в більшості випадків, суїциди мали серйозний намір, при цьому незавершеність суїцидальних спроб пояснювалась, як правило, швидкою допомогою оточуючих. Цим обстеженим були притаманні риси емоційної лабільності, слабкодухості, психологічна пасивність, формально-логічне мислення з підсиленням афекту сприйняття. Відмічалась недостатня фрустраційна витривалість, низька здатність захисних компенсаторних механізмів, дефіцит цілеспрямованості. Найбільш виражені були дезадаптація сфери регуляції емоцій, характеру сприйняття і вирішення макро - та мікро - соціальних проблем, схильність до песимістичної оцінки майбутнього (за типом екзістенційно-кризового сприйняття) і як наслідок – до СД.

Рис.1. Шляхи скоєння суїцидальних дій у пацієнтів вивчаємих груп

Серед психопатологічних синдромів найчастіше зустрічався тривожно-депресивний, на другому місці – депресивний, поширеним виявився і депресивно-іпохондричний. Астено-депресивний синдром та інші варіанти депресії мали незначну кількість. Особливостями клінічної картини


8-09-2015, 21:52