Анализ данных ректороманоскопического исследования показал, что у больных со среднетяжелым течением дизентерии наблюдался преимущественно катарально-геморрагический (46,9 %) и катарально-эрозивный (34,4 %) проктосигмоидит. У больных с тяжелым течением чаще обнаруживались деструктивные изменения в дистальном отделе толстой кишки. В группе выздоровевших пациентов данный характер воспаления был выявлен у 56,3 % больных, а у 43,8 % был обнаружен катарально-геморрагический проктосигмоидит. Из 9 умерших больных у 4 был выявлен язвенно-геморрагический, у 3 - катарально-геморрагический и у 2 катарально-эрозивный проктосигмоидит.
Изучение данных патологоанатомических исследований показало, что у 91,7 % умерших наряду с тотальным поражением толстой кишки воспалительный процесс распространялся на подвздошную, реже тощую кишки. Преобладали смешанные формы воспаления.Наиболее выраженные изменения наблюдались обычно в толстой кишке, где у 55,6 % умерших обнаружен язвенный процесс, а в 16,7 % случаев наблюдался флегмонозно-некротический характер воспаления. В подвздошной кишке чаще выявлялись катаральный, катарально-геморрагический и фибринозный характер воспаления. В большинстве случаев (66,7 %) непосредственной причиной смерти больных была острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне тяжелой интоксикации, связанной с воспалительными изменениями в кишке.
Анализ осложнений у больных с летальными исходами показал, что наиболее частым осложнением, связанным непосредственно с желудочно-кишечным трактом был перитонит (7 случаев), тяжесть которого варьировала от ограниченных серозно-фибринозных до разлитых гнойных форм с перфорацией стенки кишки (2 случая.). Реже наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (4 случая), геморрагическое инфарцирование стенки подвздошной кишки (4 случая), парез кишечника (4 случая). Среди осложнений не связанных непосредственно с желудочно-кишечным трактом чаще всего встречались: отек легких (16 случаев) и отек мозговых оболочек (10 случаев), пневмонии (8 случаев), которые в 3 случаях имели септическую природу. У 4 больных была обнаружена септикопиемия, которая в 2 случаях была обусловлена грибами рода Кандида, а в двух других была вызвана золотистым стафилококком. Тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии выявлены в 4 случаях, в 1 случае выявлен сегментарный тромбоз верхней брызжеечной артерии. Практически у всех умерших имелась паренхиматозная дистрофия печени, почек, миокарда.
При анализе показателей гемоглобина и гематокрита на 5-10 день болезни достоверных различий по сравнению с таковыми у здоровых лиц выявлено не было. У пациентов со среднетяжелым течением и у выздоровевших пациентов с тяжелым течением отмечалась тенденция к увеличению средней концентрации гемоглобина обусловленная сгущением крови в связи с потерей жидкости.
Изучение данных показателей в динамике заболевания показало, что на 15-21 день у больных отмечалось снижение среднего содержания гемоглобина по сравнению со здоровыми, которое в группах с тяжелым течением заболевания было достоверным (p <0,001), и снижение среднего показателя гематокрита, которое было статистически значимым в группе умерших больных (p < 0,01). Наиболее выраженное снижение концентрации гемоглобина (83 ±7,2 г/л) и показателя гематокрита (32,4 %) в группе умерших свидетельствует о развитии анемии у этих пациентов.
При исследовании концентрации креатинина в плазме на 5-10 день болезни было установлено, что у больных с тяжелым течением дизентерии наблюдалось статистически значимое увеличение среднего показателя концентрации креатинина по сравнению с контрольной группой (p < 0,001). В дальнейшем, на 15-21 день болезни у больных с тяжелым течением наблюдалась тенденция к снижению среднего показателя концентрации креатинина. Однако, в группе умерших больных данный показатель оставался достоверно выше по сравнению с таковым у выздоровевших больных (p < 0,05), что свидетельствует о развитии у них почечной недостаточности.
Исследование состояния плазменно-коагуляционного звена гемостаза и внутрисосудистой активации тромбоцитову больных со среднетяжелым и тяжелым течением дизентерии на 5-10 день болезни выявило преобладание признаков гиперкоагуляции. Так, по сравнению с данными у контрольной группы было отмечено статистически значимое укорочение времени свертывания крови (p <0,05) и времени рекальцификации плазмы (p <0,01). При этом во всех группах имелись отдельные больные, у которых полученные величины находились в пределах нормы. Средний показатель протромбинового индекса в рассматриваемых группах больных достоверно не отличался от нормы, но отмечалась тенденция к его снижению при тяжелом течении заболевания, особенно в группе умерших больных. Концентрация фибриногена в среднембыла достоверно выше чем у здоровых лиц (p <0,05).В группе больных со среднетяжелым течением дизентерии данный показатель был повышен у 26 (86,7 %) человек, а у 4 (13,3 %) находился в пределах нормы. Среди выздоровевших пациентов с тяжелым течением концентрация фибриногена была повышена у 15 (62,5 %) больных, не отличалась от нормы у 6 (25,0 %) больных и у 3 (12,5 %) была ниже нормы. В группе умерших больных повышенная концентрация фибриногена отмечена у 19 (63,3 %) пациентов, находилась в пределах нормы у 7 (23,3 %) больных, а у 4 (13,3 %) была ниже нормы. У 63,3 % больных со среднетяжелым течением и у 73,0 % пациентов с тяжелым течением обнаруживался фибриноген В, что, вероятно, было обусловлено тромбинемией. Более чем у половины обследованных определялся положительный этаноловый тест, свидетельствующий о наличии продуктов деградации фибрина. Отмечено, что увеличение активности коагуляционного потенциала крови и уровня фибриногена у этих больных сопровождалось повышением активности антитромбина III, которое было в меньшей степени выраженным у больных с тяжелым течением заболевания. Возрастание активности антитромбина III - антикоагулянта, несущего около 80 % противосвертывающей активности крови, по-видимому, следует расценивать как защитную реакцию на гиперкоагуляцию, а меньшая степень повышения данного показателя в группе больных тяжелым течением заболевания может быть связана с внутрисосудистым свертыванием и потреблением антитромбина III у этих больных.
Описанные изменения плазменно-коагуляционного звена гемостаза у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания сопровождались уменьшением количества тромбоцитов, которое было статистически значимым во всех группах больных (p < 0,01). Вместе с тем, было отмечено статистически значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, которое проявлялось в уменьшении интактных форм тромбоцитов (дискоцитов) и увеличении доли активных форм (дискоэхиноцитов, сфероцитов, сфероэхиноцитов), а также тенденция к увеличению количества кровяных пластинок, вовлеченных в агреганты. Следует отметить, что достоверных различий показателей плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных различными формами дизентерии в этот период наблюдения нами выявлено не было.
При изучении в динамике заболевания (15-21 дни болезни) были установлены различия в развитии процесса у больных со среднетяжелым и тяжелым течением дизентерии. У большинства пациентов со среднетяжелым течением заболевания в этот период наблюдалось клиническое выздоровление, что сопровождалось улучшением показателей плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза - средние показатели время свертывания крови и рекальцификации плазмы нормализовались. Концентрация фибриногена оставалась повышенной у 10 (33,3 %) больных среднетяжелым течением, а у остальных снизилась до нормы. Частота положительных паракоагуляционных тестов у этих больных уменьшилась. Активность антитромбина III в среднем понизилась, но все же оставалась выше или в пределах нормальных значений у всех пациентов этой группы. Количество тромбоцитов в среднем нормализовалось у всех больных этой группы. Уменьдилось число тромбоцитов, вовлеченных в агреганты (p <0,01). Показатели внутрисосудистой активации и агрегации пластинок уменьшились, но оставались достоверно выше, чем у здоровых лиц.
Таблица 1
Показатели плазменно-коагуляционного гемостаза у больных дизентерией
| Показатели гемостаза | Контрольная | Течение заболевания | |||
| группа n=20 | Среднетяжелое | Тяжелое | |||
| n=30 | Выздоровевшие n=22 | Умершие n=30 | |||
Сроки наблюдения, день болезни |
5-10 15-21 |
5-10 15-21 |
5-10 15-21 |
||
| Время свертывания, мин | 6,5±0,3 | 4,5 ±0,6 * 7,5 ±0,5 |
4,2 ±0,7 * 8,2 ±0,6 |
4,3 ±0,9 * 7,9 ±1,1 |
|
| Время рекальцификации, сек | 102,0±4,2 | 86,1 ±4,5 * 112,3±8,4 |
82,9±6,4 * 139,5±10,2* |
85,2 ±5,2 * 146,1±13,2* |
|
| Протромбиновый индекс, % | 86,2±1,6 | 86,5±2,1 82,5±2,3 |
83,4±3,3 74,3±3,6* |
80,3 ±3,1 71,2±1,8* |
|
| Концентрация фибриногена, г/л | 3,2±0,1 | 4,6±0,4* 4,1±0,3* |
4,5 ±0,5* 3,3±0,4 |
4,9 ±0,5* 2,8±0,3 |
|
| Антитромбин Ш, % | 100,0 ±6,0 2* | 212,6±12,9* 151,4±11,5* |
176,2±13,5* 132,3 ±12,4 |
144,7 ±17,6* 97,8 ±16,2 |
|
| Этаноло-вый тест | частота положительных | нет | 53,3 30,0 |
54,5 36,4 |
56,7 36,7 |
| Фибрино-ген В | результатов, % | нет |
63,3 40,0 |
72,7 50,0 |
73,3 53,3 |
* - p< 0,05 достоверность различий показателей у больных и контрольной группы обследованных.
2* - среднее значение (по данным НИИ Гематологии и переливания крови)
Таблица 2
Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных дизентерией
| Течение заболева- | Кол-во исслед | Кол-во тромбоци- |
Различные формы тромбоцитов | Сумма актив-ных форм | Число тромбоцитов, | |||
| ния | ований | тов | Дискоциты % | Дискоэхиноциты % | Сфероциты % | Сфероэхиноциты % | тромбоцитов% | в агрегантах % |
| Сроки наблюде-ния, день болезни | 7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
7-14 15-21 |
|
| Контроль 3* | n=30 | 282±15,0 | 86,6+0,6 | 9,8±0,5 | 1,7 ±0,1 | 1,3 ±0,1 | 12,8 ±0,5 | 6,8 ±0,4 |
| Среднетя желое | n=18 | 219±16,5* 281 ±16,42* |
51,4±3,2* 76,8 ±2,8* |
25,3 ±1,8 * 17,5 ±1,6* |
11,5 ±0,7* 2,8 ±0,6 2* |
11,8 ±0,8* 2,9±0,6* 2* |
48,5 ±3,1* 23,2 ±2,8* |
8,2 ±1,2 3,2 ±0,6* |
| Тяжелое | ||||||||
| Выздоровевшие | n=12 | 202±17,4* 232 ±16,5*2* |
48,2 ±3,8* 68,4 ±3,5* |
27,4±1,9* 20,5 ±1,8* |
11,6 ±0,9* 5,2 ±0,8* 2* |
12,8 ±1,1* 5,9 ±0,9* 2* |
51,6 ±3,8* 31,6 ±3,5* |
7,8 ±1,6 3,5 ±0,8* |
Умершие |
n=4 | 169 ±19,8* 182 ±21,6* |
46,1 ±4,6* 60,2 ±4,8* |
29,5 ±2,1* 25,4 ±2,5* |
11,5 ±1,2* 6,3 ±1,1* |
12,9 ±1,3 8,1 ±1,3* |
53,8 ±4,6* 39,8 ±4,8* |
7,9 ±2,1 4,1 ±1,1* |
*- p <0,05 достоверность различий показателей у больных и здоровых лиц
2* - p< 0,05 достоверность различий показателей у больных со среднетяжелым и тяжелым течением.
3* -показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у здоровых лиц по работе А.С. Шитиковой и др. (1996).
В группе с тяжелым течением дизентерии у большинства выздоровевших и умерших больных клинического выздоровления в этот период не наблюдалось, поэтому на момент обследования они продолжали получать антибактериальную и инфузионную терапию. Установлено, что у этих больных преобладали признаки гипокоагуляции. Была отмечена тенденция к удлинению времени свертывания крови и статистически значимое увеличение среднего показателя времени рекальцификации плазмы (p < 0,01). Однако, у 4 выздоровевших и 5 умерших больных данные показатели находились в пределах нормы. Кроме того, у больных с тяжелым течением наблюдались признаки, которые могут быть расценены как результат процесса потребления. Так, было выявлено статистически значимое снижение протромбинового индекса (p < 0,01). Отмечена также тенденция к уменьшению концентрации фибриногена. Индивидуальные колебания данного показателя среди выздоровевших больных находились в пределах от 2 до 7,7 г/л, а среди умерших от 1,1 до 5,3 г/л, причем, у 8 умерших концентрация фибриногена не превышала 2 г/л. Частота положительных паракоагуляционных тестов уменьшилась, но оставалась выше чем у больных со среднетяжелыми формами дизентерии. Произошло снижение активности антитромбина III по сравнению с исходным уровнем, в наибольшей степени выраженное у умерших больных. Следует отметить, что наиболее значительное уменьшение активности антитромбина III (до 60,0 %) отмечалось у умерших больных, а также в группе выздоровевших больных с тяжелым течением (до 85,0 %), которые на момент обследования получали массивную инфузионную терапию и внутривенно (в катетер) минимальные дозы гепарина. Это, по-видимому, было связано с образованием комплексов гепарин-антитромбин III и, следовательно, с более интенсивным потреблением антитромбина III у этих больных.
При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза у больных тяжелым течением отмечена тенденция к увеличению количества тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Однако среднее содержание тромбоцитов у выздоровевших и умерших больных было достоверно ниже, чем у больных со среднетяжелым течением. Наблюдалось также уменьшение показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов и статистически значимое снижение количества пластинок, вовлеченных в агреганты (p <0,05). При этом доля активных форм тромбоцитов в среднем оставалась достоверно выше, чем у больных со среднетяжелым течением (p < 0,05). Необходимо отметить, что уменьшение внутрисосудистой активации и агрегации тромбоцитов на фоне возможного усиления тромбинемии, приводящей к потреблению факторов свертывания могло быть связано с появлением рефрактерных форм тромбоцитов в результате их дезагрегации или длительного контакта с агрегирующими агонистами. Нельзя также исключить ингибиторного действия на них продуктов деградации фибрина.
Таким образом, у больных с тяжелым течением дизентерии наблюдаются характерные фазные изменения в системе гемостаза со сменой фазы гиперкоагуляции, фазой гипокоагуляции, с потреблением некоторых факторов плазменно-коагуляционного, тромбоцитарного звеньев гемостаза. Данные изменения у больных с выраженными деструктивными изменениями в тканях при вероятном поступлении в кровоток эндотоксинов, вызывающих резкую активацию реакций гемостаза, а также появление как геморрагических, так и тромботических осложнений свидетельствуют о наличием ДВС синдрома, что согласуется с данными В.Г. Патеюк с соавт. (1984), Т.В. Жернаковой с соавт. (1984). Это подтверждают и результаты патоморфологических исследований, проведенных в патологоанатомическом отделении больницы № 30 им. С.П. Боткина, при которых нередко наблюдались такие характерные для ДВС синдрома проявления как микротромбозы и очаговые кровоизлияния в подслизистом слое кишки, тромбозы ветвей легочной артерии, кишечные кровотечения, кровоизлияния в легкие и другие внутренние органы(Комарова Д.В. с соавт., 1995; Цинзерлинг В.А. с соавт., 1997).
Исследование чувствительности 80 выделенных штаммов шигелл к антибактериальным препаратам методом дисков показало, что все они были устойчивы к левомицетину, тетрациклину, ампициллину, стрептомицину, мономицину, канамицину, рифампицину и умеренно чувствительны к цефалоспоринам и аминогликозидам. Так, 80 % изученных штаммов оказались чувствительными к Цефоперазону, 15 % - умеренно чувствительными, остальные 5 % - резистентными. К гентамицину наблюдалась умеренная чувствительность у 77,5 % выделенных штаммов, а 22,5 % штаммов были резистентны. Наиболее высокая чувствительность шигелл (100 %) отмечена к офлоксацину и ципрофлоксацину, что было подтверждено исследованием методом серийных разведений. Изученные штаммы различались по способности ферментировать некоторые углеводороды. Более половины изученных штаммов были отнесены к 6 биовару по классификации Хоменко - Киселевой, 15 % штаммов отнесены к 1 биовару, 11 % - к 12 биовару, остальные к 4 и 7 биоварам. При сопоставлении микробиологических особенностей шигелл с течением заболевания и характером патоморфологических изменений связи выявлено не было.
Для оценки эффективности этиотропной терапии больных с тяжелым течением дизентерии Флекснера 2а фторхинолонами (при пероральном и парентеральном введении) и другими антибактериальными препаратами был проведен ее анализ у 52 пациентов с тяжелым течением дизентерии (28 выздоровевших и 24 умерших), длительность пребывания в стационаре которых была не менее 7 суток. Установлено, что практически все эти больные получали начиная с 1-2 суток от момента поступления комбинации из нескольких антибактериальных препаратов, включавшие у 23 выздоровевших и 18 умерших ципрофлоксацин.
В зависимости от пути введения и способа применения ципрофлоксацина выздоровевшие больные с тяжелым течением дизентерии распределились следующим образом: 11 человек получали ципрофлоксацин только внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки 4-10 дней, другие 12 человек получали ципрофлоксацин внутривенно в той же дозе в течении 4-9 дней, и перорально по 250 мг 2 раза в сутки. Остальные 5 человек получали комбинации из нескольких различных антибактериальных препаратов, не включавшие фторхинолонов. Анализ результатов лечения показал, что у пациентов с пероральным приемом ципрофлоксацина во всех случаях отмечалось освобождение от возбудителя, тогда как при других способах лечения у 2 больных наблюдалось повторноге выделение возбудителя, что потребовало проведения дополнительных курсов антимикробной терапии.
В группе умерших больных 12 человек получали ципрофлоксацин внутривенно в дозе 200 мг по 2 раза в сутки (5-10 дней), 5 человек получали ципрофлоксацин внутривенно, в той же дозе (4-9дней) и перорально в дозе 250 мг 2 раза в сутки (2-3 дня), 1 больной получал ципрофлоксацин перорально по 250 мг 2 раза в сутки, в течение 3 дней. Применение ципрофлоксацина у этих больных сочеталось с использованием гентамицина (10 человек), цефалоспоринов (7 человек), ампициллина (4 человека), фуразолидона (4 человека). Остальные 6 человек получали комбинации из гентамицина и других антибактериальных препаратов других групп, не включавшие фторхинолонов. При этом у большинства умерших длительное время сохранялся неустойчивый стул (до 30 суток и более), в связи с чем им проводились повторные курсы антибактериальной терапии. При повторном бактериологическом исследовании у 3 больных при жизни и у 4 пациентов при исследовании секционного материала был обнаружен возбудитель - шигеллы Флекснера 2а. Анализируя причины неблагоприятных исходов у данных больных необходимо отметить, что половина из них поступили в стационар на поздних сроках (7 и более суток) от начала заболевания. Следует также учесть, что внутривенное введение ципрофлоксацина совмещалось обычно с инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов, что вероятно усиливало выведение препарата и вызывало снижение его концентрации в крови. Кроме того, использование комбинаций из нескольких антибактериальных препаратов, по-видимому, способствовало развитию дисбактериоза и сохранению диарейного синдрома у этих больных.
После получения вышепредставленных данных мы использовали для лечения группы больных со среднетяжелым течением дизентерии Флекснера 2а (30 человек) другой препарат из группы фторхинолонов - офлоксацин (Таривид). Анализ результатов показал, что улучшение состояния: уменьшение интоксикации, нормализация температуры в обеих группах, получавших офлоксацин, отмечалось обычно на 2 сутки лечения (в среднем 2,1 ±0,1 и 2,2±0,1сутки соответственно), а в контрольной группе на 2-4 сутки (в среднем 2,5 ±0,2 сутки). Нормализация стула наблюдалась раньше при пероральном приеме офлоксацина, в среднем на 4,5 ±0,4 день, тогда как при смешанном приеме - в среднем 6,3 ±0,5 день. В контрольной группе нормализация стула происходила в среднем на 9,0 ±0,6 день. При обоих способах применения офлоксацина у всех больных имело место освобождение от возбудителя, подтвержденное двухкратным лабораторным контролем. В группе сравнения при контрольном бактериологическом исследовании испражнений у
8-09-2015, 21:43