В дальнейшем изучение патофизиологических механизмов формирования эндотоксикоза проводилось у 50 пациентов в стадии острой гнойной деструкции легочно-плеврального нагноения, сгруппированых по тяжести клинического состояния, с целью установления закономерностей взаимоотношений основных составляющих эндотоксикоза: токсемии, активности системой воспалительной реакции, состоянии кислородотранспортой системы крови и функциональной активности системы естественной детоксикации (печени, почек, системы иммунологического контроля).
Результаты исследования показали, что в своем развитии эндотоксикоз при острых инфекционных легочно-плевральных нагноениях проходит при неблагоприятном течении заболевания три довольно отчетливых клинике-лабораторных стадии: стадию изолированной токсемии, стадию напряжения детоксицирукицих систем и стадию полиорганной несостоятельности.
Установлено, что на стадии изолированной токсемии основным путем формирования эндотоксикоза является продукционно-резорбционный. В этой начальной стадии развития эндотоксикоза, токсемия не выходит за пределы гемического сектора с преимущественным накоплением эндогенных токсических субстанций на эритроцитах. Функциональная система естественной детоксикации организма успешно справляется с токсемической нагрузкой, обеспечивая потребности в элиминации, фиксации и биотрансформации токсических субстанций.
При прогрессировании заболевания эндотоксикоз переходит в следующую стадию - напряжения детоксицирующих систем. Для этого периода характерна недостаточность органов и систем естественной детоксикации, являвшаяся результатом как их функционального "напряжения", так и следствием их прямого токсического поражения, проявляющаяся возникновением "органопатий" (токсической нефропатии, гепатопатии, вторичного метаболически обусловленного
иммунодефицита). В этой стадии отмечается существенное, достоверное увеличение маркеров токсемии (с 17.4±1.6 до 30.7± 1.4 усл.ед., р<0.05), которое имеет двоякую причину. С одной стороны, усиливаются катаболические процессы, о чем свидетельствуют характер токсемии, возрастание степени активности системной воспалительной реакции, нарастание гипопротеинемии и обусловленное гиперметаболизмом достоверное увеличение артериовенозной разницы для р02 и SatO2 (29.4 и 48.6% соответственно), а с другой - присоединяется выраженный ретенционный компонент, обусловленный развившейся дисфункцией составляющих функциональной системы детоксикации.
Стадия полиорганной несостоятельности течения эндотоксикоза знаменовалась несостоятельностью как системы естественной детоксикации, так и основных систем жизнеобеспечения организма больного. Клинически этот период характеризовался развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточностью. В данный период отмечалось парадоксальное, на первый взгляд, снижение интегрального показателя токсемии крови с резким перераспределением токсических субстанций между клеточной и плазменной составляющими с увеличением удельного представительства последней. До предельных цифр повышалась редукционная активность эритроцитов, свидетельствуя о крайней степени повреждения клеточных мембран. В этой ситуации особенно важной была централизация гемодинамики с редукцией периферического кровотока, что подтверждалось значительным снижением ***О2 с 44.3±2.2 до 25.9±1.3 мм.рт.ст.(р<0.05) И ***SatO2 с 37.9±2.4 ДО 19.7±1.7% (р<0.01).
Полагаем, что именно констатация явлений напряжения функциональной системы детоксикации на фоне выраженной токсемии является оптимальной точкой опережающего применения экстракорпорадьных детоксицирующих перфузий, которые, как известно, обладают не только свойством одномоментной элиминации циркулирующих в крови эндогенных токсических субстанций (Ерюхин И.А. и соавт., 1989), но и способностью деблокировать функциональную активность компонентов детоксицирующей системы за счет уменьшения выраженности токсемии и улучшения тканевой перфузий [Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Матвеев С.А., 19913.
В главе 4 представлены результаты применения операции плазмообмена в лечении 98 пациентов острыми инфекционными ЛПД. Установлено, что операция плазмообмена, выполняемая в виде изолированной перфуэии в объеме 80-100% ОЦП, обладает недостаточным клиническим и лабораторным эффектом, который зависит, прежде всего, от исходной тяжести состояния больного. Однократный плазмообмен, проводимый больным, находящимся в состоянии средней степени тяжести (группа 1А) обладает отчетливо положительным воздействием на основные гомеостатические показатели. Это проявляется в улучшении функционирования системы естественной детоксикации и кислородотранспортной системы, снижении уровня системной воспалительной реакции. Отмечено статистически достоверное снижение интегральной токсичности крови с 29.3±1.4 до 21.6±1.6 усл.ед. (р<0.05), преимущественно за счет плазменной составляющей с достоверным снижением редукционной активности эритроцитов.
"Однако, это улучшение носило отсроченный характер. Непосредственно же после перфузиологической операции происходило транзиторное нарастание интегральной токсичности крови, несмотря на значительное ее снижение в пределах экстракорпорального контура.
Это повышение содержание маркеров токсемии совпадало с улучшением периферической перфузий, регистрируемое по ***р02 и ***SatO2 между артериальной и венозной кровью (11.3 и 18.1% соответственно).
В то же время у больных, находящихся в тяжелом - крайне тяжелом состоянии (стадия напряжения детоксицирующих систем - полиорганная несостоятельность), группа 1Б, выполнение плазмообмена приводило к ухудшению клинического состояния пациентов с отчетливым нарастанием токсемии в ближайшем и отсроченном постперфузионном периоде наряду с резким ухудшением функционирования системы естественной детоксикации. Постперфузионное увеличение токсемии, как и у больных группы 1А, регистрировалось на фоне улучшения перфузий микроциркуляторного русла.
Анализ результатов клинической эффективности данного вида экстракорпорального пособия в обеих группах и их сопоставление с данными по изменению показателей токсемии, кислородотранспортной системы крови и функционированию систем естественной детоксикации перед плазмообменом и в постперфузионном периоде позволили прийти к выводу, что основной причиной неудач и осложнений проведения изолированного плазмообмена является "разблокирование" зон микроциркуляции тканевых массивов и легочной паренхимы и поступление в магистральный кровоток токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма на фоне исходно скомпрометированной системы естественной детоксикации. Постперфузионная "артифициальная" токсемия у больных 1Л группы является транзиторной и купируется системой естественной детоксикации в ближайшем постперфузионном периоде. В то же время, проведение изолированного плазмообмена на фоне развившейся полиорганной несостоятельности (группа 1Б) приводило к тому, что в функциональном отношениискомпрометированная система естественной детоксикации не может обеспечить достаточной депурации крови от токсических субстанций. Полученные данные послужили основанием для пересмотра подходов к проведению экстракорпоральной детоксикации при острых инфекционных легочно-плевральных деструкциях, особенно у больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Во-первых, был введен, как обязательный, элемент предперфузионной подготовки больного. Использовали модифицированную нами методику инфузионно-трансфузионной детоксикации, впервые предложенную А.И.Уманским и соавт. (1979). Ее модификация состояла в подключении экстракорпоральной перфузии в период создания артифициальной токсемии вместо этапа форсирования диуреза. Проведенные исследования показали, что выполнение этого пособия позволяет существенно повысить уровень маркеров токсемии крови на 16.7 - 37.I% в результате "дренирования" межклеточного пространства. Результаты этих исследований изложены в главе 5.
Во-вторых, был изменен характер экстракорпорального контура. •Если в предыдущий период работы (группы 1А и 1Б) использовался вариант экстракорпорального пособия, направленный на элиминацию токсического начала (плазмообмен), то в последующем применялись комбинированные способы внеорганизменной обработки крови, моделирующие элиминацию, сорбцию и биотрансформацию токсических субстанций в пределах единого экстракорпорального контура в результате комбинации плазмообмена, плазмосорбции и малопоточной гемоксигенации. Проведенные исследования депурирующего эффекта такой комбинированной перфузии показали значительно более выраженную эффективность разработанного экстракорпорального пособия по снижению маркеров токсичности по сравнению с традиционным плаамообменом.
С учетом указанных изменений, реализация усовершенствованного подхода к тактике эфферентной терапии в комплексном лечении острых инфекционных легочно-плевральных нагноений была осуществлена у 64 больных, полученные результаты изложены в б главе.
Оказалось, что проведение комбинированной детоксикации на фоне предперфузионной подготовки с созданием "навязанной" токсемии у больных, находящихся в состоянии средней степени тяжести -тяжелом (группа 2А) приводит к более быстрому и выраженному клинико-лабораторному эффекту, чем использование операции изолированного плазмообмена. Характерно, что при этом не отмечалось развития раннего постперфузионного синдрома рециркуляции.
У больных группы 2Б (тяжелое и крайне тяжелое состояние), у которых степень нарушения гомеостаза характеризовалась как стадия напряжения детоксицирующих систем - полиорганной несостоятельности, выполнение плазмообмена с плазмосорбцией и гемоксигенацией на фоне предварительной предперфузионной подготовки способствовало (в отличие от больных 2А группы) более эффективному воздействию на составляющие синдрома эндотоксикоза. Это выражалось. прежде всего, в восстановлении функциональной активности системы естественной детоксикации за счет снижения уровня токсемической агрессии, что обеспечило более пролонгированный клинический эффект перфузии, в среднем 48-72 часов.
Сравнение клинике-лабораторного эффекта изолированного плазмообмена и комбинированных способов экстракорпоральной детоксикации убеждает, что и в том и в другом случае изначальной точкой приложения является токсемия, снижение которой опосредованно отпимизирует функционирование системы естественной детоксикации и кислородтранспортной системы крови. Важным является тот факт, что экстракорпоральная коррекция эндотоксикоза оказывается более действенной при комбинированном экстракорпоральной воздействии на кровь в сочетании с предварительной подготовкой больного к перфузии (инфузионно-трансфузионное дренирование межклеточного пространства).
Убедительным доказательством этого утверждения являются данные сравнительного анализа летальных исходов и их причин у больных острыми легочно-плевральными нагноениями в зависимости от тактики эфферентной терапии (таблица 3).
Очевидно, что временное экстракорпоральное протезирование системы естественной детоксикации позволяет снизить общую летальность, особенно в тех случаях, когда она обусловлена прогрессированием эндотоксикоза. В то же время, как следует из данных, представленных в таблице, оптимизация самого экстракорпорального пособия весьма существенно сказывается на общих результатах лечения больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры. Так, при увеличении масштабности и комбинировании перфузиологического воздействия общая летальность, как интегральный показатель адекватности лечения, имеет отчетливую тенденцию к снижению с 25.5% в группе 1 до 14.1%. в Группе 2 (X2 = 3.05).
Особое внимание заслуживает вопрос о степени санации легочно-плеврального гнойника перед проведением экстракорпоральной детоксикации. Анализ осложненного течения ближайшего постперфузионного периода и два случая летальных исходов непосредственно после перфузии на начальных этапах работы убеждают в том, что наличие недренированного гнойного очага является абсолютным противопоказанием к проведению экстракорпоральной детоксикации. Выполне-
Таблица 3
Причины летальности у больных, в лечении которых использовались методы экстракорпоральной гемокоррекции и контрольной группы (абс. число/процент)
| Причина смерти |
Группа 1 |
Группа 2 |
X2 |
Итого |
| (п = 98) |
(п = 64) |
1-2 |
(п = 162) |
|
| Полиорганная не состоятельность и прогрессирование эндотоксикоза |
10/10.1 |
2/3.1 |
2.83 |
12/7.4 |
| Пневмония единст венного легкого |
3/3.1 |
3/4.7 |
2.07 |
6/3.6 |
| Тромбоэмболия легочной артерии |
4/4.1 |
1/1.6 |
0.12 |
5/3.1 |
| Внутриплевраль- ное кровотечение |
3/3.1 |
2/3.1 |
0.55 |
5/3.1 |
| Инфаркт миокарда |
1/1.1 |
- |
0.37 |
1/0.6 |
| Острая сердечно- легочная недос таточность |
4/4.1 |
1/1.6 |
0.12 |
5/3.1 |
| Итого |
25/25.5 |
9/14.1 |
3.05 |
34/20.9 |
ние перфузии в этой ситуации может приводить к дренированию очага деструкции через гемический сектор вплоть до развития инфекционно-токсического шока. Особенно это положение касается больных с гангренозным абсцессом при отсутствии пиогенной капсулы и четких рентгенологических признаков демаркации гнойника.
ВЫВОДЫ
1. Острые инфекционные деструкции легких и плевры сопровождаются развитием эндотоксикоза, который по мере прогрессирования патологического процесса проходит три последовательных стадии: изолированной токсемии, напряжения детоксицирущих систем и полиорганной несостоятельности.
2. Оценка проявлений эндотоксикоза у больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры должна носить комплексный динамический характер и проводится на основе анализа проявлений токсемии (с учетом распределения токсических продуктов между плазменным и клеточным составляющими гемического депо токсинов по молекулам средней массы; характеристики катаболического характера токсемии - по уровню олигопептидов и процентному содержанию липидной фракции молекул средней массы), степени выраженности системной воспалительной реакции, состояния кислородотранспортной системы крови с установлением степени редукции периферического кровотока и тканевой гипоксии, а также функциональной активности системы естественной детоксикации (волемии, количество и состояние эритроцитов, печени, почек, легких и системы иммуннологического контроля).
3. Проведение операции изолированного плазмообмена у больных ЛПД обладает недостаточной эффективностью и таит в себе опасность развития постперфузионного синдрома рециркуляции.
4. С целью профилактики развития постперфузионного рециркуляционного синдрома необходимо проведение предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркудяторного русла и создание артифициадьной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррекции.
5. Операцией экстракорпоральной гемокоррекции первой очереди у больных острыми инфекционными ЛПД является комбинированная перфузия в виде плазмообмена и плазмосорбции на фоне малопоточной мембранной оксигенации, обладающая большим клинико-лабораторным эффектом по сравнению с операцией изолированного плазмообмена, что подтверждается снижением детальности с 25.5 до 14.1% (X2 =3.05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕНДАЦИИ
1. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных острыми инфекционными легочно-плевральными деструкциями следует считать стадию напряжения детоксицирующих систем в течении эндотоксикоза на фоне катаболической фазы сепсиса с легочно-плевральными осложнениями; тенденции к внутрилегочной генерализации гнойно-деструктивного процесса, а так же отсутствие эффекта от "рутинной" дезинтоксикационной терапии.
2. Противопоказаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации являются:
- наличие недренированного очага легочно-плевральной инфекции;
- продолжающееся кровотечение хирургического генеза;
- нестабильность гемодинамики в условиях инотропной и прессорной медикаментозной поддержки.
3. Операцией первой очереди у больных данной категории является аппаратный плазмообмен (объемом 80-110% ОЦП с возмещение свежезамороженной плазмой в сочетании с растворами альбумина) с плазмосорбцией (объемом 1 ОЦП на неселективных гемосорбентах) на фоне малопоточной мембраной гемоксигенации. Оптимальным способом проведения данной перфузии является вено-венозный способ подключения экстракорпорального контура.
4. С целью профилактики постперфузионного синдрома рециркуляции целесообразно производить предперфузионную инфузионно-трансфузионную подготовку по следующей схеме:
- 1-ый этап - гидратация микроциркуля торного русла за счет введения: 14 - 16 мл/кг массы тела 5% раствора глюкозы с инсулином, из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы; 9-12 мл/кг массы тела раствора "мафусол". Инфузию производили со скоростью 60 -80 капель в минуту. У пациентов с признаками сердечно-сосудистой недостаточности проводили инотропную поддержку миокарда за счет добавления к инфузируемым средам 30 - 60 мг преднизолона. Через 30 минут после завершения 1-го этапа проводили 2-ой;
- 2-ой этап - осмотическая нагрузка: последовательно вводили 400 мл реоглюмана. 150 - 200 мл 10% раствора альбумина со скоростью инфузии 40 - 60 мл/мин. Через 30-60 мин после завершения подготовки выполняли операцию экстракорпоральной гемокоррекции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Принципы перфузионного лечения критических состояний в торакальной хирургии // Международные медицинские обзоры.- 1994, N.5.- С. 309-311.- (Соавт. Вольских А.Н.. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. и др.).
2. Экстракорпоральные методы гемокоррекции в комплексной интенсивной терапии пневмонии единственного легкого // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума.- СПб. 1994.-С. 99-100.- (Соавт. Вольских А.Н., Замятин М.Н., Ковалев И.А.).
3. Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкции легких и плевры // Там же.- 1994.- С. 171-172.- (Соавт. Вольских А.Н.. Тулупов .А.Н., Костюченко А.Л.).
4. Применение экстракорпоральной гемокоррекции для лечения осложнений у пострадавших с тяжелой травмой // Вторая конференция Московского общества гемафереза.- М., 1994.- С. 146.- (Соавт. Попович А.М.. Вольских А.Н.).
5. Перфузиологические операции детоксицирующей направленности в комплексном лечении инфекционных деструкции легких и плевры // Там же.- М., 1994.- С. 17.- (Соавт. Вольских А.Н.. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. и др.).
6. Оптимизация применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении больных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике.- Ижевск, 1995.- С. 15-16.- (Соавт. Бель-ских А.Н.. Костюченко А.Л., Тулупов А.Н.).
7. Клинико-лабораторные закономерности течения синдрома эндотоксикоэа у Сольных острыми инфекционными деструкциями легких и плевры // Там же.- Ижевск, 1995.- С. 169-170.- (Соавт. Бельских А.Н., Костюченко А.Л.).
8. Дифференцированное применение экстракорпоральных перфузиологических операций в комплексном лечении инфекционных деструкции легких и плевры // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- М.. 1995.- Т.1369.- (Соавт. Бельских А.Н., Бисенков Л.Н., Попов В.И. и др.).
9. Extracorporal rheocorrection in the complex treatment of the patients with acute lung and pleura suppuration // International surgical week. 35th World Congress of Intrnatlonal society of surgery.- Hong Kong, 22-27 august 1993.- P. 1373.-(with Belscich A., Tulupov A.).
9-09-2015, 00:04