Рис. 6. Розподіл кількості епізодів за періодами (в місяцях)
Загальна кількість епізодів склала 7 595. З них було 1 444 (19%) епізодів збільшення, 1 277 (16,8%) – зменшення та 4 874 (64,2%) – відсутності змін розмірів. Розглядалися темпи росту в діапазоні від 1 до 20 мм/рік. Найбільшу кількість випадків тривалості епізодів (змін розміру в одному напрямку) виявлено в період від 3 до 7 місяців, а саме 2954 епізоди (38,9%). Загальна кількість епізодів від 2 місяців до року склала 4992, що становить 65,7%.
Всього серед 3 661 пацієнта, у яких виявлено та досліджено динаміку розмірів вогнищевих утворень ЩЗ, обидва напрямки (як зростання, так і зменшення) спостерігались у 1 798 осіб, що складає 49,1%. Такі дані дозволяють визначити вогнищеві ураження ЩЗ як такі, яким притаманні періодичні зміни розміру в обох напрямках майже в половині випадків. Розподіл темпів зростання та зменшення показано на рис. 7. Статистичний аналіз за допомогою критерію „c2” доводить відсутність вірогідної різниці в їх розподілі (p>0,05). При цьому і сама кількість випадків відрізняється в бік переваги збільшення всього на 11,6%. Зберігаються також і пропорції розподілу в цілому, де темпи збільшення та зменшення на 1-10 міліметрів на рік складають 86,8% та 82,9% від кількості всіх зафіксованих епізодів відповідно.
Рис. 7. Порівняння розподілу темпів збільшення та зменшення вогнищевих утворень ЩЗ
В цілому, наведені дані дозволяють отримати розподіл існуючих темпів збільшення та зменшення вогнищевих утворень щитоподібної залози. Завдяки йому, визначення терміну “швидке зростання” тепер може бути здійснено з чітким розумінням його відносної ваги серед усіх існуючих темпів.
Як видно з рис. 7, кількість випадків з темпом росту до 6 мм/рік складає 60 % всіх спостережень. Тому за отриманими даними запропоновано вважати швидким зростання утворення на 6 та більше мм/рік, що є темпом більше середнього.
Для дослідження фактів “зникнення” вогнищевих утворень щитоподібної залози за даними УЗД проаналізовано 14 919 пацієнтів, у яких зафіксовано додаткові утворення щитоподібної залози. З них 11 526 не були оперовані. Фактом “зникнення” вважалась відсутність додаткових утворень за даними останнього УЗД. Результати наведено в табл. 3.
Таблиця 3 Розподіл фактів “зникнення” вогнищевих утворень за даними УЗД
Розміри вогнищевих утворень ЩЗ |
Виявлено вогнищевих утворень ЩЗ |
“Зниклих” вогнищевих утворень ЩЗ |
||||
всього |
в тому числі | всього |
в тому числі | |||
| оперовано | не оперовано | серед усіх, % | серед не оперованих ,% | |||
| 1-10 мм | 6 559 | 798 | 5 761 | 407 | 6,2 | 7,1 |
| 11-20 мм | 6 243 | 1 144 | 5 099 | 256 | 4,1 | 5,0 |
| Більше 20 мм | 5 427 | 2 115 | 3 312 | 63 | 1,2 | 1,9 |
| Всього | 14 919 | 3 393 | 11 526 | 727 | 4,9 | 6,3 |
Всього за результатами автоматичної обробки виявлено 727 таких пацієнтів (4,9%). Серед них 253 (35%) мали у вузлах чи тканині залози ознаки кістовидної дегенерації.
Всі випадки “зникнення” утворень розміром більше 20 мм було проаналізовано персонально (табл. 4), в результаті чого виявлено, що серед них саме зникнення вогнищевих утворень без зрозумілих чинників спостерігалось лише у 10 пацієнтів (0,2%). В інших виявлено: вогнище гнійного запалення (1 випадок), тиреоїдит ДеКервена (4 хворих); кіста, з якої евакуйовано рідину (2 пацієнти), лімфогранулематоз (2 випадки) та аутоімунний тиреоїдит (31 хворий). Ще в 13 випадках було виявлено сумніви щодо існування вогнищевого утворення (“не можна виключити”), що фактично не є безперечним фактом відсутності утворення.
Таблиця 4 Характеристики “зниклих” вогнищевих утворень розміром > 20 мм
| Характеристики | 21-30 мм | 31-40 мм | > 40 мм | Всього | |
| абс. | % | ||||
| “Не можна виключити” | 9 | 2 | 2 | 13 | 20,6 |
| Підгострий тиреоїдит | 3 | 1 | 4 | 6,3 | |
| Евакуйована кіста | 1 | 1 | 2 | 3,2 | |
| Вогнище запалення | 1 | 1 | 1,6 | ||
| Лімфогранулематоз | 1 | 1 | 2 | 3,2 | |
| Автоімунний тиреоїдит | 18 | 8 | 5 | 31 | 49,2 |
| Поступове зникнення | 7 | 3 | 10 | 15,9 | |
| Всього випадків | 39 | 14 | 10 | 63 | |
Загалом отримані дані свідчать про казуїстичність випадків зникнення вогнищевих утворень щитоподібної залози.
З метою вивчення особливостей доброякісних новоутворень щитоподібної залози проаналізовано дані щодо 19 013 пацієнтів з доброякісними утвореннями щитоподібної залози, які спостерігались протягом 7 років. Наявність УЗ-ознак тиреоїдиту серед пацієнтів з доброякісними вогнищевими новоутвореннями за даними реєстру хворих з ендокринною патологією склала 14,9%, що співпадає з даними на захворюваність хронічним тиреоїдитом серед мешканців Києва та в йоддефіцитних регіонах. Ознаки кістовидної дегенерації в тканині ЩЗ чи додаткових утвореннях було зафіксовано у 39,2%. Випадки багатовузлових уражень, які за отриманими даними становили 48% майже в два рази перевищують показники множинних утворень, які отримані при скринінгу дорослої неопроміненої популяції в Фінляндії [Brander A., Viikinkoski P., Nickels J. at al., 1991], де виявлено 27,8% множинних додаткових утворень сред всіх виявлених. В усіх випадках дані статистично достовірні (р < 0,05). Графічне представлення розподілу відсотків за характеристиками та віковими групами наведено на рис. 8.
Рис. 8. Графічне відображення зміни прояву кожної структурної характеристики в залежності від віку пацієнтів
За отриманими даними відсоток випадків виявлення доброякісних новоутворень на тлі незміненої тканини ЩЗ з віком статистично достовірно поступово зменшується (з 51,7% в групі до 10 років до 20,8 в групі пацієнтів після 70). Відсоток багатовузловості постійно збільшується (з 17,5% в групі до 10 років до 65,5 в групі пацієнтів після 70), тобто має зворотне співвідношення (р <0,05). Ознаки кістовидної дегенерації в тканині та вузлах ЩЗ мають вірогідне підвищення в групі 11-30 років, та вірогідне зменшення в групі 61-70 років. У віці 31-60 років відсоток випадків наявності кістовидної дегенерації вірогідно не відрізняється від відсотка цієї характеристики за всіма пацієнтами.
Отримані дані щодо доброякісних вогнищевих утворень ЩЗ було порівняно з аналогічними характеристиками при злоякісних новоутвореннях . За даними електронного реєстру пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями було 1758. Виявлено, що наявність ультразвукових ознак хронічного тиреоїдиту, кістовидної дегенерації та багатовузлового ураження вірогідно нижча серед пацієнтів зі злоякісними вогнищевими новоутвореннями у порівнянні з даними за всіма типами утворень (рис. 9).
Рис. 9. Порівняння характеристик доброякісних та злоякісних
вогнищевих утворень ЩЗ
Частка випадків нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини щитоподібної залози вірогідно вища (p <0,01) у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями та вірогідно нижче (p<0,01) при наявності злоякісного росту.
Дослідження прогностичних факторів злоякісності. В якості прогностичних факторів було обрано показники, що широко обговорюються в літературі, в тому числі в сенсі кореляції зі злоякісними ростом [Gallo M., Pesenti M., Valcavi R., 2003; Wienke J.R., Chong W.K., Fielding J.R. et al., 2003; Cappelli C., Castellano M., Pirola I. et al., 2007; Frates M.C., Benson C.B., Doubilet P.M. et al., 2006]: наявність УЗ-ознак кістовидної дегенерації, наявність багатовузлового ураження, наявність окремо описаних утворень, наявність УЗ-ознак хронічного тироїдиту, наявність вузлів без чітких контурів, нормальна ехогенність та ехоструктура решти тканини ЩЗ, розмір максимального вузла більше 20 мм, локалізація вогнищевого утворення в перешийку ЩЗ. Крім того, в якості окремих факторів було застосовано чоловічу стать та факт народження хворого після 1968 р.
Для проведення дослідження в реєстрі пацієнтів з ендокринною патологією було відібрано тих пацієнтів, які мали вогнищеві утворення в ЩЗ за даними УЗД (всього 20771). Максимальний строк УЗД-спостереження склав 7 років. За даними протоколів УЗД всіх цих пацієнтів було розставлено номінації, відповідно до обраних критеріїв: наявності ознак кістовидної дегенерації, багатовузлового ураження, окремо описаних утворень, ознак хронічного тироїдиту, наявності вузлів без чітких контурів, нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини ЩЗ, розміру максимального вузла, локалізації вогнищевого утворення в перешийку ЩЗ. Таким чином була отримана можливість автоматизованого аналізу всього масиву даних за цими параметрами. Факт злоякісності утворення визначався за даними гістологічного дослідження для оперованих та цитологічного для не оперованих пацієнтів.
Спочатку серед 20771 пацієнта шляхом рандомізації було створено навчальну вибірку (18718 пацієнтів) та контрольну (2053). Аналіз навчальної вибірки став підґрунтям щодо визначення відносної ваги всіх критеріїв та створення шкали в балах. Контрольна вибірка була використана для перевірки визначених груп ризику за попередньо складеною таблицею балів.
За всіма зазначеними характеристиками було визначено t-критерій в модифікації М.М. Амосова із співавт. [Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В., 2003] (табл. 5).
В подальшому використовувались лише такі значення t-критерію, які мали позитивне значення та перевищували 1, тобто t≥1.
Таблиця 5
Визначення t-критерія за всіма характеристиками
| Параметри | Всього | Злоякісні ВУЩЗ | t-крит. | ||||
| абс. | % | ±m | абс. | % | ±m | ||
| ВУ без чітких меж | 5506 | 29,4 | 0,3 | 738 | 46,5 | 1,3 | 13,2 |
| Нема кістозності | 11609 | 62,0 | 0,4 | 1212 | 76,3 | 1,1 | 12,7 |
| Нема БВУ | 9926 | 53,0 | 0,4 | 1013 | 63,8 | 1,2 | 8,5 |
| ВУ 20 мм та більше | 4923 | 26,3 | 0,3 | 565 | 35,6 | 1,2 | 7,5 |
| ВУ в перешийку | 1221 | 6,5 | 0,2 | 130 | 8,1 | 0,7 | 2,3 |
| Окремо описане ВУ | 13453 | 71,8 | 0,3 | 1215 | 76,5 | 1,0 | 4,2 |
| Народжен після 1968 | 5038 | 26,9 | 0,3 | 642 | 40,4 | 1,2 | 10,6 |
| Нема норми в РТ | 12017 | 64,2 | 0,4 | 1316 | 82,9 | 1,0 | 18,4 |
| Чоловіча стать | 2395 | 12,8 | 0,2 | 308 | 19,4 | 1,0 | 6,5 |
| Нема ознак ХТ | 16055 | 85,8 | 0,3 | 1475 | 92,9 | 0,7 | 10,2 |
| ВСЬОГО | 18718 | 1588 | |||||
ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ, ВУ – вогнищеве утворення, БВУ – багатовузлове ураження, РТ – решта тканини, ХТ – хронічний тиреоїдит.
За отриманими t-критеріями було визначено суми балів для кожного пацієнта з навчальної вибірки. Найбільша теоретично можлива сума балів становила 94,11. Таких пацієнтів серед досліджених не було. З наявних найбільшою була сума 91,8 балів.
Залежність відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями (серед всіх зі злоякісними) від суми набраних балів наведено на рис. 10, з якого видно, що графік має S-образний вигляд і підпорядковується рівнянню:
,
де: у – значення вірогідності злоякісності, x – сума балів ризику, k – коефіцієнт, отриманий в результаті використання на навчальній вибірці метода найменших квадратів. Зрозуміло, що значення коефіцієнта k коректується на контрольній на екзаменаційній вибірках. Зауважимо, що величина k може бути інтегральною характеристикою ефективності лікувальних дій.
Рис. 10. Залежність відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями
від суми балів
Вивчення залежності відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями від набраної суми балів дозволило визначити межі груп ризику стосовно наявності злоякісного росту за обраними критеріями. Так, шляхом розділення на кластери та емпіричної корекції, було визначено найбільш адекватними такі групи ризику: до 50, 50-64,9; 65-79,9; 80-89,9; 90 та більше, які нами інтерпретовано як ступінь ризику. Характеристику п’яти обраних груп ризику стосовно наявності злоякісного росту у вогнищевих утвореннях за даними навчальної вибірки наведено в табл. 6. З неї можна бачити поступове зростання відсотку хворих зі злоякісними вогнищевими утвореннями, залежно від набраної суми балів.
Відсоток пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями в кожній з груп висвітлює середню частоту злоякісності серед пацієнтів, які набрали відповідну суму балів за всіма критеріями. Саме цей відсоток було використано в подальшому в якості математичного очікування наявності злоякісності.
Таблиця 6 Залежність наявності злоякісного росту від суми балів
(навчальна вибірка)
| Ступінь ризику | Сума балів |
Кількість спостережень | Частота | ||
| доброякісніВУЩЗ | злоякісні ВУЩЗ | ||||
| абс. | абс. | % | |||
| I | <50,0 | 11538 | 10996 | 542 | 4,7 |
| II | 50,0-64,9 | 5247 | 4770 | 477 | 9,1 |
| III | 65,0-79,9 | 1743 | 1300 | 443 | 25,4 |
| IV | 80-89,9 | 167 | 63 | 104 | 62,3 |
| V | ≥90 | 23 | 1 | 22 | 95,7 |
| Всього | 18718 | 17130 | 1588 | 8,5 | |
ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ
Наступним етапом було проведено аналіз контрольної вибірки, яка була отримана також шляхом рандомізації. До неї потрапили 2053 пацієнта. Серед них зустрічались всі типи вогнищевих утворень щитоподібної залози. Зокрема було 170 зі злоякісними (за даними гістологічного чи цитологічного дослідження) та, відповідно 1883 з доброякісними новоутвореннями. Кожному пацієнту було розраховано суму балів за отриманими на навчальній вибірці значеннями. Всі отримані дані було зведено до відповідних груп ризику за діапазонами отриманих сум. Результати наведено в табл. 7. Наявність відповідності між даними навчальної та контрольної вибірки дає всі підстави користуватися наведеним методом для точного кількісного розрахунку імовірності досліджуваного результату (в нашому випадку злоякісного характеру новоутворення ЩЗ) за конкретних значень суми балів ризику. Відповідні розрахунки за допомогою методики „c-квадрат” свідчать, що ймовірність злоякісності вірогідно зростає зі збільшенням ступеня ризику (p<0,05). Це свідчить про те, що бальне прогнозування злоякісності утворень за наведеними критеріями дає змогу досить ефективно виділяти групи хворих підвищеного ризику.
Таблиця 7. Залежність наявності злоякісного росту від суми балів
(контрольна вибірка)
| Ступінь ризику | Сума балів |
Кількість спостережень | Частота | Очікувана частота злоякісних (за навчальною вибіркою), % |
||
| доброякісні ВУЩЗ | злоякісні ВУЩЗ | |||||
| абс. | абс. | % | ||||
| I | <50,0 | 1253 | 1186 | 67 | 5,3 | 4,7 |
| II | 50,0-64,9 | 564 | 515 | 49 | 8,7 | 9,1 |
| III | 65,0-79,9 | 209 | 176 | 33 | 15,8 | 25,4 |
| IV | 80-89,9 | 23 | 6 | 17 | 73,9 | 62,3 |
| V | ≥90 | 4 | 0 | 4 | 100 | 95,7 |
| Всього | 2053 | 1883 | 170 | 8,3 | 8,5 | |
ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ
В якості екзаменаційної вибірки було використано хворих, яких обстежували в першому кварталі 2007 року. Всі 3 пацієнти, які отримали Vгрупу ризику, та 11 (57,8%) серед тих, що отримали IV - вже прооперовано з остаточним діагнозом злоякісної пухлини ЩЗ.
Слід зауважити, що визначення груп ризику можуть бути використані в практичній діяльності ендокринологічних клінік завдяки простоті та доступності отримання даних, серед яких лише один широко розповсюджений метод інструментальної діагностики – УЗД ЩЗ. На сьогодні прийняття рішення лікарем щодо подальшого плану лікування хворого з вогнищевим утворенням ЩЗ, на поточному контрольному огляді, базується лише на даних УЗД та пальпації. При цьому серед даних УЗД фактично використовується лише розмір утворення, хоча, як було доведено низкою досліджень, розмір далеко не завжди корелює зі злоякісністю.
Використання запропонованих груп ризику дозволяє за короткий час (шляхом визначення суми балів) віднести хворого до відповідної категорії та, зокрема, вчасно призначити пункційну біопсію, запропонувати оперативне лікування чи тільки контрольне обстеження через деякий час.
Проведене дослідження стосується автоматизованої обробки великих масивів даних. Це є безперечною перевагою впровадження медичної автоматизованої системи в практичну діяльність клініки. З іншого боку, аналіз багатотисячного реєстру не може не мати похибок, пов’язаних з так званим “людським фактором”. Крім того, не всі пацієнти, які потрапили до аналітичного масиву, були досліджені на всіх етапах. Вони могли змінити місце мешкання, перейти до спостереження в іншу клініку чи, навпаки, потрапити до інституту ендокринології вже після оперативного лікування. Тим не менше, саме велика кількість спостережень (біля 21 000) дозволяє проводити подібний аналіз. На великих масивах сумарна похибка від всіх зазначених чинників не є вирішальною. Саме це і доводять отримані результати на контрольній та екзаменаційній вибірках.
Система прийняття рішень щодо діагностики та лікування вогнищевих утворень щитоподібної залози. Для визначення дискретної системи прийняття рішень щодо діагностики та лікування вогнищевих утворень ЩЗ було визначено інформативні клінічні та лабораторні ознаки, на яких вона буде базуватися. Система прийняття рішень в діагностиці та лікуванні вогнищевих утворень ЩЗ складається з низки правил, за якими здійснюється вибір плану обстеження, постановка діагнозу та призначення лікування. Кожне з правил є самостійною одиницею та може стосуватись будь-якої кількості вхідних параметрів серед наявних. Кожне правило представлено у вигляді переліку умов та переліку визначених за схемою обстежень, діагнозів та рекомендацій.
Серед запропонованих правил більшість базується на загальноприйнятих та неодноразово доведених підходах. До таких, зокрема, відносяться визначення ТТГ та УЗД ЩЗ, що рекомендуються всім пацієнтам. Саме з цих обстежень починається діагностика захворювань ЩЗ за переважною більшістю сучасних схем. Треба зазначити, що мова йде не про первинну діагностику дільничного лікаря загальної практики, а про етап звернення щонайменше на рівні ендокринолога поліклініки.
Низка правил є безпосереднім результатом проведених нами досліджень щодо перебігу вогнищевих утворень ЩЗ. В свою чергу, всі розроблені правила складають основу алгоритму діагностики та лікування вогнищевих утворень ЩЗ. В процесі роботи алгоритму опрацьовуються всі наявні правила та формується результат. Такий підхід дозволив реалізувати запропонований алгоритм діагностики та лікування вогнищевих утворень ЩЗ у вигляді самостійної комп’ютерної програми (рис. 11), яка визначає обсяг необхідних діагностичних та лікувальних процедур.
Рис. 11. Зовнішній вигляд утиліти визначення лікувально-діагностичної тактики при вогнищевих утвореннях ЩЗ
Застосування механізму створення комп’ютерної програми, що працює за зазначеними правилами, дозволила визначити більшість клінічних ситуацій (більш, ніж 75,5 мільйонів випадків). Для кожної з них програма надасть відповідний план діагностики та лікування.
Створений алгоритм діагностики та лікування вогнищевих утворень ЩЗ успішно апробовано в клініці Інституту ендокринології та Київському міському центрі ендокринної хірургії.
Оцінка ефективності впровадження медичної інформаційної системи. Чітке відокремлення факторів, які могли б бути застосовані виключно для оцінки ефективності впровадження МІС в лікувальному закладі є важкою задачею [Гусев А.В., Романов Ф.А., Дуданов И.П., Воронин А.В., 2005]. Показники ефективності впровадження медичної інформаційної системи можна поділити на кількісні та якісні. До першої групи належать економія кадрів, ресурсів та часу працівників. До другої належать показники якості лікування. Окремо треба розглянути також порівняння розробленої МІС з існуючими.
Стосовно кількісних показників, то на прикладі клініки Інституту ендокринології та обміну речовин, як некомерційного закладу, неможливо визначити економічну ефективність. Те саме стосується і економії кадрового складу, який існує тільки у відповідності до штатного розкладу. Між тим можна зазначити, що на всіх етапах автоматизації не було додано ні однієї посади оператора, інженера чи адміністратора.
Якісні показники надання медичної допомоги вкрай важко відокремити в медичному закладі як такі, що пов’язані безпосередньо з використанням МІС. Тим не менше, практично всі дослідники підкреслюють таку залежність. Лікарі Інституту ендокринології та обміну речовин, які працюють з МІС також визначають, що якість безумовно лише підвищилась, щонайменше за рахунок швидкого отримання наявної в реєстрі медичної інформації та економії часу, про що наведено вище.
Порівняння з іншими медичними інформаційними системами є важливим та водночас, практично дуже складним питанням. Дійсно, для чистого експерименту необхідно один та той же медичний заклад спочатку автоматизувати за допомогою однієї інформаційної системи, а потім за допомогою іншої. При
8-09-2015, 22:13