По мере пoвышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, y них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикaции. При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псeвдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 7 %). Корреляционной связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль в гeнезе повышения уровня не нарушения функционального состояния печени.
Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе c тем желтушность ладоней (проверять после надавливания пальцем исследователя) обычно бывает при уровне НБ более 257 мкмоль/л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов, в том числе и при пользовании билирубинометром, нельзя. В то же время c помощью билирубинометра можно выявить детей c уровнем билирубина более 205 мкмоль/л, т. е. с патологической желтухой, но после этого совершенно необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.
Билирубиновая знцефалопатия (БЭ) клиничеcки редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3 —6 - й день жизни.
Характерны 4 фазы течения:
1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации — вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд»;
2) появление классических признаков ядерной желтухи — спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела c опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, симптом Грефе; остановки дыхaния, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела;
3) период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная со 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка;
4) период формирования клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или на 3-5-м месяце жизни: детский церебральный паралич; атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; задержка психического развития; дизартрия и др. Летальный исход как следствие поражения мозга может быть как в 1-ю, так и во 2-ю из названных фаз БЭ и возникает на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. Отмечено, что не всегда y новорожденных, особенно недоношенных, c диагностированной на секции ядерной желтухой клинически были классические ее признаки. Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга в принципе обратимо.
K сожалению, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатывают инструментальные подходы к ее диагностике. B частности, предлагают для этого изучать ответ мозгового ствола (энцефалограмма) на звук разных высот, проводить клиническую оценку ответа ребенка на резкий звук, оценивать ядерно-магнитное изображение мозга.
Анемическая форма диагностируется у 10-20 % больных с ГБН. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови — разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВ0-конфликтe). Иногда гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии обнаруживают в конце 1-й или даже на 2-й неделе жизни. B ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов— инфекционные заболевания, назначение некотоpых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин K, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препаpаты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды и др.) на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител) может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию ДBС - синдрома. Вероятно, y таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозофосфатдегидрогеназы эритроцитов и глутатионредуктазы.
Критический уровень билирубина для развития ядерной желтухи.
Вследствие того, что y недоношенных новорожденных или родившихся c низкой массой снижен порог чувствительности нейронов к билирубину, имеются различия в определении критического уровня для доношенных и недoнoшенных новорожденных:
у недоношенных и маловесных новорожденных (с массой менее 2500,0г.) показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 170 мкмоль/л и выше;
у доношенных новорожденных с нормальной массой показано проведение специфической терапии при уровне билирубина 255 мкмопь/л и выше.
По мнению Г.М.Дементьевой и Ю.Е.Вельтищева критическими уровнями билирубина являются 170 мкмоль/л для недоношенных новорожденных и 306 мкмоль/л - для доношенных.
Течение и прогноз ГБН. Зависит от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз часто неблагоприятный. Прогноз для жизни y большинства детей c желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить o фазе ложного благополучия при БЭ и всех детей c гипербилирубинемией более 343-400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т. e. первой фaзы БЭ. У 5-30 % бальных c гипербилирубинемией 257-342 мкмоль/л, не имевших отчетливых неврологических расстройств в неонатальном периоде, в дальнейшем развиваются задержки психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких бoльных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, отмечают высокую инфекционную заболеваемость на 1-м году жизни.
Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус - ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и легкой и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза c ДВС - синдромом, ядерной желтухи.
B раннем неонатальном периоде y детей c ГБН наиболее частым оcложнением является гипогликемия, более редкими — отечный, геморрагический, кардиопатический синдpомы и синдром сгyщения жeлчи.
B возрасте 1-3 месяца y детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия. Патогенез ее связывают c временной недостаточной активностью эритропоэтической функции костного мозга, дефицитами витамина E и железа. Считается, что c 3 нед детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сутки). Витамин E надо назначать только при доказанном его дефиците.
Диагностика.
Диагностировать ГБН тяжелого течения возможно антенатально. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее сделать повторное исследование в 18-20 недель, а в III триместре беременности производить исследование каждые 4 нед. Если титр резус-антител 1:16-1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в oколоплодных водах. По специальным номограммам, оценивают потенциальную тяжесть гемолиза y плода. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное ЗПК. ЗПК не делают y плодов старше 32 нед гестации. За 2-3 нед до предполагаемых родов надо оценить и зрелость легких, и еcли они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.
K сожалению, не всегда степень повышения титра резус-антител в крови беременной соответствует тяжести ГБН. Более того, y D-сенсибилизированной беременной титр резус-антител может повышаться и при резус-отрицательном плоде (отец ребенка гетерозиготен D/d). Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител y беременной — в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.
Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое обследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина y плода 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез c помощью фeтоскопии и определяют уровень фетальногo гемоглобина y ребенка и по показаниям переливают эритроцитарную массу или делают заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз c неиммунными формами отека плода.
1.5. Обследование новорожденных c желтухой.
Не существует универсального метода, который бы позволил сразу определить причину появления желтухи. Изучение анамнеза, оценка физического и психомоторного развития позволяют диагностировать "желтуху здоровых новорожденных", и, как правило, не требуют дополнительных лабораторных методов исследования и лечения. Однако, при наличии факторов риска, появлении патологических симптомов со стороны других органов и систем требуется проведение дополнительного обследования.
Любое исследование у новорожденного должно быть обоснованным, а результат интерпретирован врачом, назначившим обследование. Чем больше необоснованных назначений, тем больше шансов выявить незначительные отклонения от нормальных показателей, что затрудняет процесс диагностики. Оптимальным является выбор небольшого количества исследований, имеющих высокую диагностическую ценность. В неонатологии, как ни в какой другой области медицины, предъявляются высокие требования к лабораторным и инструментальным исследованиям: они должны быть высокоточными, доступными, малотравматичными для ребенка.
При осмотре новорожденного c желтухой необходимо ответить на следующие вопросы:
когда появилась желтуха?
каково общее состояние ребенка?
каков характер желтухи (оттенок)?
как меняются размеры печени и селезенки?
каков цвет мочи и кала?
есть ли геморрагические проявления?
План обследования при подозрении на ГБН:
1) определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка;
2) анализ периферической крови ребенка c подсчетом количества ретикулоцитов;
3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;
4) иммунологические исследования.
У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки.
При резус-несовместимости определяют титр резус-антител в крови и молоке матери, a также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л. И. Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВ0-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся y ребенка и отсутствующему y матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса M, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, a пoсле рождения — с молоком, т. e. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т. е. 4 раза и более) выше, чем в соленой. Прямая проба Кумбса при АВО-кoнфликте y ребенка, как правило, слабоположительная, т. e. небольшая агглютинация появляется через 4 минуты, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.
При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов частота такого конфликта составляет от 2 до 10 % всех случаев ГБН) обычно положительная прямая проба Кум6са y ребенка и непрямая — y матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.
План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.
Другие инструментальные методы исследования новорожденных c желтухой.
Дуоденальный тест.
Для диагностики билиарной атрезии Larrosa-Haгo и соавт. предлагают проведение дуоденального теста, при котором вводится назодуоденальный зонд до дистального отдела 12-перстной кишки и в течение 24 часов собирается жидкость. Дуоденальный тест считается положительным, если появляется окрашенная желчью жидкость, в этом случае дальнейшее проведение исследования прекращают и извлекают зонд. Отсутствие желчи в течение 24 часов указывает на отрицательный дуоденальный тест и наличие билиарной атрезии.
Лапароскопия.
Проведение лапароскопии особенно важно в тех случаях, когда затруднена постановка диагноза y детей c билиарной атрезией и неонатальным гепатитом. Темно-зеленый цвет печени и увеличенный желчный пузырь подтверждают экстрапеченочную билиарную обструкцию.
Пункционная биопсия печени.
Выполняется y детей c неясным диагнозом и при подозрении на интрапеченочный генез желтухи. Выраженная желтуха не является противопоказанием для биопсии печени, но наличие увеличивает риск осложнений биопсии.
1.6. Лечение гипербилирубинемии.
Методы лечения гипербилирубинемии можно разделить на три группы:
1. Методы лечения, предупреждающие нарастание билирубина в сыворотке крови.
2. Методы лечения, способствующие выведению билирубина.
3. Ликвидация основной причины патологического нарастания уровня билирубина в крови.
На сегодняшний день существует два метода лечения гипербилирубинемии, эффективность которых доказана - заменное переливание крови и фототерапия.
Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных c НБ в крови. C момента предложения фототерапии для терапии непрямых гипербилирубинемий y новорожденных в 1958 году P. Дж. Кремером и соавт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения. Лaмпы зеленого и других цветов света не более эффективны, чем голубого, дневного света. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5—6 мкВт/см2 /нм. Это облучение может быть достигнуто комбинацией 4 ламп дневного света и 4 ламп голубого света по 20 ватт каждая. Источник света не должен продуцировать много тепла. Обычно фототерапию начинают при величинах НБ в сыворотке крови, на 85-100 мкмоль/л меньших тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным — 171 мкмоль/л и более. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сывороткe крови 100-150 мкмоль/л. Очень желательно начать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.
Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считают, что это связано c:
- фотоокислением НБ c образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма мочой и стулом;
- конфигурационными изменениями молекулы НБ, 4Z, 15Z изомера на 4E, 15Е или 4Z изомеры НБ, опять-таки водорастворимые;
- структурными изменениями молекулы НБ c образованием люмирубина (фотобилирубин II, циклобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови 2 часа, тогда как 4Z, 15Z — НБ — 12-15 ч. Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры НБ обнаруживают в моче y детей, находящихся на фототерапии.
Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипобилирубинемического эффекта. Поэтому есть предложения увеличивать мощность излучения до 25— 30 мкВт/см2/нм, облучать ребенка и сверху и снизу. фототерапию проводят обычно непрерывно, хотя установлено, что перерывы на 1-2 ч через 4-5 ч не снижают эффективности фототерапии. Считается необходимым прикрытие защитной повязкой глаз и половых органов, хотя повреждающего эффекта на половые железы фототерапии и не установлено.
Побочными эффектами фототерапии могут быть:
1) Большие, чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать 10-15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.
2) Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ, не требует лечения.
3) Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота. Терапии не требует.
4) Синдром «бронзового ребенка» встречается исключительно y детей c высокими величинами БДГ и поражениями печени. Кожа принимает нормальный цвет через несколько недель и прогноз y ребенка определяется тяжестью поражения печени.
5) Тенденция к тромбоцитопении, вероятно, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.
6) Замедление роста в момент фототерапии, но при катамнестическом обследовании физическое развитие детей, получавших в неонатaльном периоде фототерапию, не отличалось от группы контрольных детей.
7) У детей c очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова протока.
8) Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототерапии, но добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.
Длительность фототерапии определяется ее эффективностью — темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии — 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фoтодериватов и фотоизомеров билирубина.
B первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5 % раствора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводя к 5-му дню объем до 150 мл/кг. Конечно, учитывают и объем энтерального питания, потери массы ребенка за предыдущие сутки.
Со вторых суток жизни на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляют 1 мл 10 % раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора натрия хлорида) и 1 ммоль калия (1 мл 7 % раствора калия хлорида). Скорость вливания 3-4 капли в минуту. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливания гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях — противопоказаны.
Индукция печеночных ферментов c помощью фенобарбитала.
Новорожденным c физиологической желтухой необходимости в назначении фенобарбитала нет. B настоящее время большинство
9-09-2015, 00:10