Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует улучшению оттока желчи, а значит и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект лишь на 4 – 5 день терапии.
Общепризнанно, что превентивная терапия резко уменьшает необходимость в 3ПК, выраженность гипербилирубинемии. Однако широкого использования перинатальное применение фенобарбитала не нашло из-за возможных побочных эффектов, среди которых и повышенная частота геморрагического синдрома, гипервозбудимости y новорожденных.
Методы лечения, снижающие кишечно-печеночную циркуляцию билирубина.
Не существует никаких лекарственных средств или других препаратов, которые бы снижали кишечно-печеночную циркуляция билирубина. B эксперименте на животных было показано, что активированный уголь связывает билирубин и способствует его выведению, однако эффективность использования активированного угля y новорожденных не исследовалась. Есть данные, что y детей, которым параллельно с фототерапией вводился агар, значительно снижалась длительность фототерапии. Холестирамин, используемый для лечения обтурационной желтухи, повышает выведение билирубина путем связывания его с желчными кислотами в кишечнике и образования неабсорбируемого комплекса. Однако в исследовании, объектом которого были новорожденные, получавшие лечение в виде фототерапии, a также холестирамина, в дозе 1,5 г/кг веса тела, разницы в концентрации билирубина не отмечалось.
Препараты, адсорбирующие в кишечнике НБ. B меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как при рождении в крови его всего 10-15 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свечи с глицерином, поставленные в это же время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня НВ крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям c желтухой при рождении. Однако после 12 часов жизни такое лечение эффекта не имеет.
Заменное переливание крови.
Абсолютным показанием y доношенных детей является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л-ч и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л. Показанием к ЗПК в 1-e сутки жизни, помимо указанных, являются появление желтухи или выраженной бледности кожных покровов в первые часы жизни y ребенка c увеличением размеров печени или селезенки, a при анализах крови: тяжелой анемии (НВ менее 100 г/л), нормобластоза доказанной несовместимости крови матери и ребенка по группе или фактору, особенно при неблагоприятном по ГБН анамнезе.
При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же гpуппы, что и y ребенка, резус-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при НВ сыворотки крови более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь 0(I) c низким титром A-, В-агглютининов, в количестве 250-400 мл, помня, что, как правило, на следующий день надо сделать повторное ЗПK в том же объеме. Если y ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВ0-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, a значит, переливать надо ребенку кровь 0(I) группы. При ГБН c конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.
Упомянутый объем крови для ЗПK равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных cо средним объемом циркулирующей крови — 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении замену 85 % циркулирующей y ребенка крови.
B 80-х годах было показано, что замороженная эритроцитная масса так же эффективна при проведении ЗПК, как и обычная кровь, что облегчает ситуацию при подборе крови для ЗПК - смешивают по вышеуказанным принципам подбора по группе замороженную эритроцитарную массу и свежезаморoженную плазму. Особенно это хорошо для ЗПК при групповой несовместимости — смешивают плазму IV группы и эритроциты 0(I) группы и в этом случае ЗПК делают в полном объеме - 170 - 180 мл/кг. Смешивание двух компонентов крови увеличивает вдвое риск передачи вирусных инфекций - речь идет не только о гепатите и ВИЧ, а о цитомегаловирусах и других герпетиче ских вирусах. Если для доношенного ребенка c ГБН риск этих инфекций все же не столь уж велик, то для ребенка с массой менее 1,5 кг он представляет реальную угрозу и потому им все же лучше делать ЗПК цельной кровью и желательно после проверки крови не только на гепатит, ВИЧ, сифилис, но и на цитомегалию.
При проведении ЗПК необходимо помнить o следующем:
- кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предcердием; длина пупочного вeнозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равна расстоянию в см от плеча до пупка —5 см, но более точно ее можно определить по специальной номогpамме;
- многие клиники считают, что переливаемая кровь должна 6ыть подогретой до 35-37 °C (в то же время перегревание крови крайне опасно); перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое;
- начинают процедуру c выведения 30-40 мл (y недоношенных 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при полицитемии вливают столько же, сколько выводят);
- операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин с чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) c длительностью всей операции не менее 2 ч,
- на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % раствора кальция глюконата.
B сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходимы анализ мочи, a через 1-2 ч необходимо определение уровня глюкозы в крови.
Осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве и умениях врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.
1. Сердечные:
a) острая сердечная недостаточность при быстром введении больших количеств крови и развитии гиперволемии, перегрузки объемом;
б) сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитрата в крови.
2. Сосудистые:
a) воздушные эмболы (благодаря отрицательному давлению в пупочной вене при активном отсасывании крови и других нарушениях техники — малый диаметр катетера и широкая вена, что может привести к проникновению воздуха между стенками сосуда и катетера);
б) тромбозы воротной вены из-за травмы сосудов катетером; гипервязкости;
в) перфорация сосуда.
3. Инфекционные — вирусные, протозойные и бактериальные инфекции (сепсис, цитомегалия, гепатит и др.).
4. Язвенно - некротический энтероколит без или c перфорацией кишечника (из-за ишемии).
5. Анемия (механическая, термическая травма эритроцитов, гемолиз aллоантителами).
6. Гемоpрагический синдром вследствие тромбоцитопении, дефицита прокоагулянтов, избыточной гепаринизации, перфорации сосуда.
7. Метаболические (гипогликeмия, ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия).
8. Гипотермия.
9. Трансфузионные осложнения c внутрисосудистым гемолизом при неправильном подборе донорской крови (лихорадка, гематурия, острая почечная недостаточность, шоки др.).
10. Реакция «трансплантат против хозяина».
Строжайшее соблюдение асептики и антисептики при проведении ЗПК — необходимые условия ее проведения, в частности, в течение 2-3 дней после ЗПК назначают антибиотики обычно ампициллин.
После ЗПК обязательно назначают консервативную терапию — фототерапию, инфузионную для лечения или предотвращения гипогликемии и др. Энтеральное питание начинают через 6-8 ч. Уровень НБ в сыворотке крови определяют через 8-12 ч. После ЗПК уровень билирубина в крови повышается за счет выхoда его из тканей, поэтому показания к повторному ЗПК ставят по показателям НБ в сыворотке не ранее чем через 12 ч. Темп прироста НБ более 6 мкмоль/час — показание к повторному ЗПК. Гемосорбцию и плазмафeрез делают по тем же показаниям, что и ЗПК. Гемосорбция пpотивопоказана в тех случаях, когда представляет опасность общая гепаринизация (обязательный начальный компонент гемосорбции) — тромбоцитопения, кровоизлияния в мозг, геморрагический синдром неясного генеза. При плазмаферезе плазму больного заменяют на свежезамороженную и изотонический раствор натрия хлорида. Плазмаферез также противопоказан при тромбоцитопении.
Глава 2. «Роль медицинской сестры в уходе за новорожденными с желтухой».
2.1. Анализ заболеваемости новорожденных гипербилирубинемией в 2006 году по данным родильного дома № 20 ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова.
| Виды желтух | Доношенные новорожденные |
%0 | Недоношенные новорожденные |
%0 |
| Коньюгационная | 8 | 3,9 | 29 | 65,3 |
| ГБН | 6 | 2,95 | 2 | 4,5 |
Причина гемолитической желтухи среди доношенных и недоношенных
новорожденных
| Причина ГБН | Доношенные н/р | % | Недоношенные н/р | % |
| по АВО – системе | 4 | 66,6 | - | |
| по Rh - конфликту | 2 | 33,4 | 2 | 100 |
Использование основных методов лечения гемолитической болезни новорожденных
| Методы лечения | Доношенные н/р | Недоношенные н/р |
| Медикаментозное | 6 | 2 |
| ЗПК | - | 1 |
2.2. Анализ истории болезни новорожденного ребенка.
Мать: Журавлева Наталья Павловна, 24.08.82 г.р., поступила 20.10.2006 г.
Акушерский диагноз при поступлении: роды 2 самопроизвольные преждевременные в 34 недели. На учете не стояла.
Акушерский анамнез:
1 беременность – 2002 г, роды в срок, девочка 3300 гр, выписана на 3 сутки.
2 беременность – 2003 г, медицинский аборт без осложнений.
3 беременность – настоящая -2006, на учете не стояла, не обследована. УЗИ не делала.
20.10.06 г. в 13-00 родилась девочка, масса 2040, рост 42 см. Оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. В родовом зале давался кислород 2 минуты. Воды зеленые, что свидетельствует о наличии инфекции. Ребенок родился без асфиксии. Состояние при рождении средней тяжести, крик писклявый, тонус повышен.
Кожные покровы сухие в смазке, пропитанной «зеленью». Пуповина имбибирована «зеленью».
Диагноз : частичные ателектазы. ПП ЦНС смешанного генеза. ВУИ. Риск реализации. Хроническая внутриутробная гипоксия. Недоношенность – 34-35 недель.
С 15-05 состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет развития дыхательной недостаточности.
С целью улучшения обменных процессов и микроциркуляции проводится инфузионная терапия.
С 15-50 состояние с ухудшением до очень тяжелого по дыхательной недостаточности. Абсолютная зависимость от кислорода. В легких дыхание ослабленное по всем легочным полям. Кожа с желтушным оттенком.
Заключение: РДС. Ателектазы легких ПП ЦНС синдром возбуждения смешанного генеза. ВУИ. Риск ГБН по Rh – фактору (у матери 2 группа крови, Rh (-)). Недоношенность 34 недели. Хроническая внутриутробная гипоксия.
Начата искусственная вентиляция легких.
В 16 -00 введена 1 доза Куросурфа.
16 -15 . С антигипоксической целью внутривенно назначен оксибутират натрия 20% - 2,0 мл.
По анализам – повышение билирубина до 211 мкм/л, что является критическим. Риск ГБН. Отправлена кровь на экспресс- тест на определение Rh – фактора.
21- 00. Состояние очень тяжелое. Желтуха кожных покровов усилилась. По анализам: билирубин – 211 мкмоль/л, гемоглобин – 146 г/л, лейкоциты – 61 * 109 , глюкоза – 3,7 ммоль/л.
Учитывая анамнез, тяжесть состояния, тканевую гипоксию, желтуху видимую «на глаз», высокие цифры билирубина, снижение уровня гемоглобина, высокий лейкоцитоз, ставится диагноз: «ГБН. Генерализованная внутриутробная инфекция без чёткого очага локализации. ПП ЦНС инфекционно-гипоксического генеза. Синдром возбуждения. Ателектазы легких. Недоношенность 34 недели».
Учитывая высокие цифры билирубина, клинически значимую желтуху показана операция ЗПК.
21-30 . Получен гемакон эритромассы 0 (1) Rh (-) 200, 0 от 20.10. донор Андросов Е.В. № 22998 -31786, плазма С3-160,0 от 28.02. – донор Барышникова Е.С. № 339382-3001. Проведены пробы на групповую резус – совместимость сыворотки ребенка и крови донора. Кровь по группе и Rh – фактору совместима.
22-00 . Операция ЗПК.
Проведена катетеризация пупочной вены. Фиксация катетера в культе пуповины лигатурой, к коже – лейкопластырем.
Выведено 20 мл крови ребенка, затем поочередно вводилось 20 мл эритромассы и 10 мл плазмы. После каждых 10 мл инфузата выводилось по 10 мл крови ребенка. Через 100 мл введенных сред в вену вводилось 1,0 мл 10% раствора кальция глюконата.
Всего введено 200 мл эритромассы 0 (1) Rh (-). 90 мл плазмы.
Выведено 270 мл крови ребенка (20 мл эритромассы введено на анемию).
Операция без осложнений. Закончена в 23-40.
Тактика медицинской сестры при заменном переливании крови.
Подготовка к операции:
- м/с стерильно одевается;
- готовит 3 пробирки для определения уровня билирубина;
- готовит 10% глюконат кальция (для нейтрализации цитрата натрия, который содержится в донорской крови);
- готовит антибиотик, который вводится в конце процедуры для профилактики бактериальных осложнений;
- заправляет 2 системы эритроцитарной массой и плазмой;
- готовит емкость для обеззараживания выведенной крови;
- накрывает стерильный стол со стерильным материалом;
- подогревает кровь до 28 С;
- аспирирует содержимое из желудка ребенка;
- делает очистительную клизму, пеленает в стерильное белье, оставляя открытой переднюю стенку живота;
- укладывает на подготовленные грелки (или в кувез).
Во время операции:
- подает шприцы с кровью и плазмой, кальцием;
- промывает шприцы;
- ассистирует врачу;
- следит за температурой тела и основными жизненными функциями.
После проведения заменного переливания крови:
- отправляет пробирки с кровью в лабораторию;
- собирает мочу на общий анализ;
- ведет контроль за общим состоянием ребенка;
- проводит фототерапию;
- проводит по назначению врача инфузионную терапию;
- по назначению врача организует лабораторное обследование больного ребенка: определение уровня билирубина сразу после ЗПК и через 12 часов, исследование анализа мочи после операции, определение уровня глюкозы в крови через 1-3 часа после операции.
3-50 . Состояние тяжелое. Кожа желтушная.
7-00 . Состояние тяжелое. Кожа иктеричная. Синдром «белого пятна» 1-2 сек.
Проводится постоянная фототерапия .
Для проведения фототерапии используется лампа AMEDAсветоволоконная.
Процедура проводится с целью уменьшения токсичности непрямого билирубина, благодаря образованию изомера, растворимого в воде. Время проведения сеанса – по 3 часа с 2 часовым интервалом.
Подготовка к процедуре фототерапии:
- медицинская сестра надевает на ребенка светозащитные очки,
- пеленкой закрывает половые органы;
- проверяет работу аппаратуры.
Во время процедуры:
- медицинская сестра предохраняет ребенка от перегревания. Для этого она регулярно ведет контроль за температурой тела, общим состоянием организма.
- медицинская сестра проводит профилактику дегидротации. Для этого она должна контролировать питьевой режим (10 -15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки), оценивать состояние кожных покровов, слизистых оболочек.
- контроль за появлениями побочных эффектов фототерапии: диарея со стулом зеленого цвета, транзиторная сыпь на коже, синдром «бронзового ребенка» (окрашиваются сыворотка крови, моча, кожные покровы) и др.
21.10.06 . Состояние ребенка тяжелое. Кожа иктеричная. По органам без ухудшения.
Для дальнейшего лечения переводится в отделение патологии новорожденных ДГКБ №1.
Выводы:
1. Знание медицинской сестрой первых симптомов заболеваний, сопровождающихся гипербилирубинемией, поможет в сестринской диагностике данной группы.
2. Владение техникой инвазивных процедур, фототерапии и т.д. позволит организовать сестринский уход на каждом этапе выхаживания новорожденных.
3. Знание особенностей проведения манипуляций, позволит выявить побочные эффекты на ранних этапах их появления и возможно предупредить развитие осложнений.
Заключение
Понятно, что только своевременное выявление причин, вызывающих неонатальную желтуху, позволяет определить рациональную тактику ведения ребенка. При этом в первую очередь необходимо определить тип гипербилирубинемии (преимущественно прямая? преимущественно непрямая?), что позволяет сразу очертить круг наиболее вероятных причин развития желтухи. Очень важно также определить сроки появления желтухи и характер ее течения, сопоставляя выраженность гипербилирубинемии с клиническим состоянием н/р и наличием у него пре и постнатальных факторов «высокого риска».
При этом нельзя забывать, что непрямая гипербилирубинемия, интенсивно нарастающая в первые часы и дни жизни ребенка, может привести к развитию такого грозного состояния как билирубиновая энцефалопатия. В этих случаях необходимо своевременно использовать методы патогенетического лечения (фототерапия, обменное переливание крови). В то же время исключение гемолитического генеза непрямой гипербилирубинемии, а также отсутствие убедительных данных в пользу транзиторных нарушений конъюгации при этом определяют необходимость продолжения поиска причин, вызывающих развитие желтухи. Прямые гипербилирубинемии могут быть обусловлены инфекционными и метаболическими поражениями печени. При этом, если появление желтухи нельзя объяснить инфекционными, обменными, и эндокринными нарушениями необходима своевременная консультация хирурга.
Таким образом, целенаправленное выяснение причин, приводящих к развитию желтухи у н/р детей, комплексный анализ клинического статуса, а также детальная оценка фоновых состояний позволяют своевременно установить диагноз и выбрать адекватную тактику ведения ребенка, что не только улучшает прогноз заболевания, но и повышает качество его жизни в дальнейшем.
Библиография
1. «Неонатология»: учебное пособие в 2 т./Н.П.Шабалов. – М.: МЕ Дпресс- информ. 2004.
2. «Педиатрия», справочник семейного врача/ Т.В. Парийская, Н.В.Орлова – М.. АСТ, СПб, 2006.
3. «Справочник неонатолога», под ред В.А.Таболина, Н.П.Шабалова. М., 1984.
4. «Неонатология». Учебник для студентов, интернов педиатрических факультетов медицинских институтов. СПб, «Специальная литература», 1997.
5. «Физиология и патология новорожденных детей», Авиценум, Прага. ЧССР. 1986.
6. «Сестринское дело в педиатрии». Л.И.Захарова, С.И.Двойников и др., Самара, Перспектива. 2000.
7. «Ребенок от рождения до юности» Г.А.Маковецкая. Л.И.Захарова. Т.И.Стуколова, Самара. Самарский государственный медицинский университет, 1997.
8. «Пропедевтика детских болезней», МазуринА.В., Воронцов И.М., М., 1985г.
9. «Руководство по неонатологии»/ под редакцией Яцык Г.В., М., МИА, 1998г.
10. «Практические навыки и умения медсестры педиатрического профиля», серия “Библиотечка медицинского работника”. Ростов Н/Д: Феникс, 2002 г.
9-09-2015, 00:10