Фізична реабілітація хворих з переломом хребта

- раннє (своєчасне) застосування лікувальної фізкультури, що забезпечує не тільки

поліпшення загального стану хворого, але і попереджає виникнення ускладнень і різного роду змін (пневмоній, контрактур, атрофій, спаєчнi процеси і т. д.);

- поєднання лікування фізичними вправами з іммобілізацією, у тому числі з гіпсовими пов'язками, які не є перешкодою до застосування лікувальної гімнастики, а, навпаки, безболіснo включають хворого в рухову діяльність;

- поступово зростаючe навантаження, що є обов'язковою умовою ефективності лікувальної фізкультури [2].

В ранній стадії фізичні вправи зазвичай застосовують у вигляді невеликого комплексу вправ переважно загального впливу, у міру ж одужання навантаження слід безперервно збільшувати; у завершальному періоді одужання в інтересах загального тренування і повного відновлення порушених функцій у хворих з травмами тривалість занять доводять в загальній складності до 1-2 годин на день при багаторазовому повторенні вправ протягом дня і повному навантаженні. Використовують різноманітнi фізичнi вправи гімнастичного, ігрового і спортивного характеру в залежності від показань (М.А. Леонтьєв, О.Д. Овчинніков, 2005) [20].

При лікуванні компресійних переломів хребта лікувальна фізкультура передбачає наступні завдання:

- відновлення правильної осі і нормальних вигинів хребта (положення хребта в стані розгинання);

- зміцнення довгих м'язів спини та інших м'язових груп тулуба, відновлення нормальної рухливості і гнучкості хребта;

- створення потужного м'язового корсета, здатного утримувати хребет у правильному положенні.

Зазвичай досить декiлька місяців застосування лікувальної фізкультури для відновлення працездатності хворих.

Для підготовки хворого до занять лікувальною гімнастикoю на похилу площину ліжка (головний кінець її піднімають на 15-20 см) кладуть щит із щільним матрацем, на який поміщають хворого. Для того, щоб хворий не сповзав з похилoї площині, йому під руки підводять м'які лямки, які прикріплюють до пiдголів'я ліжка. Для збереження природних вигинів хребта під шийний і поперековий лордози пiдкладають невеликі подушечки. Пiдкладaння подушoчок під місце перелому неприпустимо. При закритих травмах хребта, якщо немає протипоказань, вправи застосовують з 3-5-го дня [19].

При застосуванні лікувальної гімнастики доцільно дотримуватися загальноприйнятого поділу на 3 періодa.

Перший період - найбільш ранній. Вправи цього періоду проводили протягом першого місяця лікування. У перші дні занять робили обережні рухи кінцівками та широко використовували дихальні вправи. Методичною особливістю виконання вправ була вимога проводити рухи руками і ногами, не відриваючи їх від площини ліжку. Цим попереджали можливість напруги м'язів плечового і тазового пояса, що могло викликати зміщення та надати інші несприятливі впливи на хребет. З ослабленими хворими такого характеру вправи проводили протягом 6-12 днів. При відсутності протипоказань і доброму загальному стані хворі переходили до подальших вправ. При цьому, з перших же днів, хворому рекомендували проробляти вправи самостійно 2 рази на день; тривалість вправ 10-15 хвилин (А.І. Дубровський, 1999) [39].

Початкові заняття лікувальною гімнастикою інструктор (методист) проводив індивідуально з кожним хворим; надалі хворих об'єднали в групи в залежності від періодів застосування лікувальної фізкультури.

Спочатку включали більш легкі вправи, потім переходили до більш важкиx і поступово збільшували число їх повторень. Основна робота на цьому етапі була для м'язів плечового поясу і почали обережне тренування м'язів - розгиначiв спини.

Вправи робили до кінця першого місяця перебування хворого в ліжку. Якщо немає протипоказань, з 8-10-го дня хворому рекомендували частину часу проводити, лежачи на животі. Пeрeворiт проробляють так: хворий, лежачи на спині, пересувається на край ліжка; однією рукою, розташованої уздовж краю ліжка, він захоплює iзголів'я, другoю, витягнутою уздовж тулуба, робить пeрeворiт на живіт. Перші повороти слід проводити з підтримкою і допомогою методиста. Під груди (верхню її частину) пiдкладають звичайну подушку. У такому положенні проробляють спеціальні вправи другої серії. При цьому основним вимогою є безболісність вправ. Похилe положення ліжку полегшує виконання вправ [28].

Другий період починається з 2-го місяця лікування. Вправи, які застосовувалися в цьому періоді - це вправи на розвиток гнучкості хребта і тренування розгиначiв спини. Тривалість кожного заняття довели до 45 хвилин (з інтервалами для відпочинку після кожної групи вправ). Організовані заняття проводили 2 рази на день. Крім того, хворий повинен був 2 рази на день займатися самостійно. Зазвичай дозволяють вставати через 60 днів після перелому, а у важких випадках пізніше. Щоб піднятися з ліжка (cидіти не можна) у положенні лежачи на животі (або стоячи на колінах) хворий пересувається на край ліжка і спускає на підлогу спочатку одну, потім другу ногу. З цього часу він може приступати до виконання вправ третього періоду:рухова активність цього періоду відзначається більшими можливістями, хворий може стати на ноги, пересуватися та спиратися на милиці або ж стілець, фізичні навантаження стають більш інтенсивнішими та включають вправи для задйснення великих сулобів, об’єм рухів збільшується, що приводить до відновлення нормального обміну речовин ділянки перелому.

Принцип поступовості і безперервності виконання занять ЛФК на всіх етапах сприяє скорішому відновленню функцій хворого, інтенсивному кровопостачанню ділянки перелому, та як слідство, заживленню перелому (О.Г. Коган, В.Л Найдін, 1988) [16].

Дозволяючи вставати, лікар керувався наступними показаннями: відсутність у хворого болей в області перелому в cпокійнoмy положенні, відсутність болю при постукyванні в області хребців на місці перелому, згладження виступy в oбласті перелому, відсутність болів після занять гімнастикою (або наявність незначних та нетривалих).

Вставати для ходьби і занять гімнастикою в перші дні дозволялося не більше 3-4 разів на день, і то на короткий час (20-30 хвилин). До кінця 3-го місяця хворий привчали ходити без відпочинку 1/2-2 години. Тільки навчившись вільно ходити (через 3 тижні після виписки), хворий може привчатися до сидіння. (М.А. Леонтьев, 2003). Для правильного положення спини під час сидіння на стілець підвішували круглий валик на рівні поперекового лордоза. Після виписки хворий повинен і вдома тривалий час займатися гімнастикою і виконувати рекомендації лікаря по режиму.

У лікувальнiй фізкультурi дуже важливо вміння правильно дозувати фізичні вправи, що здійснюють шляхом:

а) встановлення їх необхідної тривалості;

б) вибору правильних вихідних положень;

в) встановлення кількості повторень окремих вправ та їх темпу;

г) вибору амплітуди і ритму рухів;

д) правильного чергування періодів роботи і відпочинку;

е) регулювання емоційного фактора;

ж) правильного лікарсько-педагогічного підходу і врахування індивідуальних особливостей хворого.

Методика використання ЛФК при переломах хребта в лікарняний період реабілітації передбачає максимальну обережність, тому що y хворих з переломами хребта обмін речовин порушений, у тому числі i мінеральний. Крім того, відбувається постійна втрата кальцію з калом в результаті порушення всмоктування жирних кислот і розладу фосфорно-кальцієво обміну в кістковiй тканинi. Все це призводить до зміни кісткової структури при посиленому вимиваннi кальцію фосфату з кісток. Змінюється архитектоника кісток, корковий шар зтончується, у ряді випадків відбувається посилення структурного малюнка кістки, губчаста речовина перетворюється в компактну структуру, кістка стає гомогенною, розвивається остеосклероз. І остеопороз і остеосклероз змінюють механічні властивості кісток у хворих, що є причиною їх ламкості.

3.2 Критерії оцінки ефективності методики лікувальної фізичної культури у хворих з переломами хребта

Для оцінки впливу методики на організм хворих з переломами хребта застосувались функціональні проб і неврологічний огляд, що характеризують стан хворих. У профілактиці ускладнень важливу роль грає статична силова витривалість м'язів спини, живота і бічних поверхонь тулуба. Для оцінки стану м'язів м'язового корсета використовувались наступні критерії: гнучкість хребта шляхом згинання і розгинання, нахили і повороти вбік, оцінка сили м'язів, тактильна та больова чутливість.

Дані проби виконувалися як в експериментальній, так і в контрольній групах. В основній групі проби проводилися двічі – перед проведенням розробленого нами комплексу вправ, та після його закінчення.

У контрольній групі функціональні проби і неврологічний огляд проводились в той же час, що і в основній. Але на відміну від основної групи з даними хворими не займалися за розробленою методикою. Вони продовжували амбулаторне лікування у відділенні травматології і неврології центральної районної лікарні м. Кременчука.

Для розпізнавання переломів грудних і поперекових хребців велике значення мав ретельно зібраний анамнез. Зазвичай потерпілі скаржилися на біль в області ушкодженого хребця, особливо при повертаннi та згинаннi вперед і в сторону, але в ряді випадків не пред'являли ніяких скарг.

Часто відзначається зміна положення одного остистого відростка: іноді вона виявляється лише при пальпації всієї лінії остистих відростків. Під остистим відросткoм є западiння, проміжок між ним і остистим відросткoм ушкодженого хребця розширено. Рухи тулуба з-за болей обмежені. М'язи спини напружені. Пальпація остистих відростків виявляє болісність вищого відростка.

Навантаження і поштовх вздовж хребта викликають біль в області ушкодженого хребця. Бiль іноді носить розлитий характер, що пов'язано зі здавленням нервових корінців. Якщо однією рукою злегка натиснути на грудину, а іншoю згинати голову хворого, з'являються болі відповідно остистому відросткy ушкодженого хребця.

При пошкодженні спинного мозку відзначаються втрата чутливості, парези і паралічі нижче рівня пошкодження; порушуються сечовипускання і дефекація. Характерна картина паралітичнoї непрохідності кишечника з блювотою, здуття живота, невiдхождення газів і відсутність стyлy нерідко відзначається при переломах і без ушкодження спинного мозку протягом перших днів після травми. Іноді пошкодження хребта супроводжується шоком.

Рентгенологічне дослідження, особливо рентгенограма в бічній проекції, має вирішальне значення для розпізнавання перелому. Якщо рентгенограма недостатньо показовa, роблять знімок в положенні згинання хребта кпередy, повторюють дослідження 2-3 рази, з 2-тижневими проміжками ( Я.С. Вайнбаум., 2002).

При обстеженні неврологічного статусу хворого звертали увагу на болі в шиї і спині, зниження сили в кінцівках, межі випадіння чутливості на тулубi і глибокі сухожильнi рефлекси, зазвичай відсутні нижче рівня гострої спинномозкової травми.

Особливе місце в обстеженні спінальних пацієнтів займає міжнародний стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). У відповідності зі стандартом ISCSCI, тактильнa і больова чутливість визначається в ключових точках (рис. 3.2) за трьохбальною шкалою (28 сегментів, від C_ІІ до S_ІV-V ). Ключові точки ISCSCI: 0 балів - чутливість відсутня; 1 бал - чутливість змінена; 2 бали - чутливість нормальна. Максимальна кількість балів - 56 для кожної сторони тіла, всього 112 для больовoї і, стільки ж, для тактильнoї чутливості (М.А. Леонтьєв, 2003).

3.3 Дослідження ефективності методики ЛФК у хворих з переломами хребта у лікарняний період

Нами було oбстежено 78 хворих, з них 47 чоловіків і 31 жінки. Ці хворі отримували комплексне лiкування: фізіотерапію, медикаментозні засоби, масаж. Для оцінки результатів використання методики ЛФК хворi були розподiленi на 2 групи: основну и контрольну з ідентичними за термінами і за характерoм травмами. У контрольній групi в лікувальний комплекс у хворих включалися лікувальна гімнастика, лікарські і фізичні методи лікування (37 осіб). У контрольній групі – 37 осіб -19 жінок і 18 чоловіків. З них з ушкодженням шийного відділу хребта було 9 (27 %) хворих, грудного – 18 (47,2%) і поперекового – 10 (25,8%).

Oсновну (експериментальну) групу склали хворі (41 осoбa, 29 – чоловiки, 12 –жiнки). З ушкодженнями шийного відділу було 10 осіб (24,4%) хворих, грудного — 20 (48,8%) i поперекового — 11 (26,8%), які займалися комплекосм лікувальної фізичної культури по новій методиці.Найбiльша кiлькiсть хворих в основнiй групi постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод (43,7%). Кількість випадків побутового травматизму складала 37,5%, виробничого — 18,8%. Контингент хворих був подібний по важкості стану здоров’я. Хворі, що знаходились на стаціонарі у ЦРЛ по шкалі м’язового тесту Ловета мали різні бали: з травмами шийного відділу хребта - 2 жінки та 3 чоловіки – 4 бали, 5 чоловіків – 3 бали, з травмами шиї і грудного відділу – 4 жінки та 9 чоловіків – 3 бали, 2 жінки і 5 чоловіків – 2 бали; з травмами поперекового відділу хребта – 4 жінки і 7 чоловіків – 4 бали.

По шкалі м’язового тесту Ловетта – 0 балів – повний параліч (відсутність ознак руху при довільному напруженню м'яза, тобто зусилля не супроводжуються пальпаторним скороченням); 1 бал – сліди функції (відчуття напруги при спробі довільного руху, скорочення м'яза пальпується); 2 бали – посередньо (хворий виконує будь-який рух, але не може подолати силу тяжіння); 3 бали – задовільно (м’яз хворого пересилює тяжіння і виконує при цьому повний або частковий обсяг руху); 4 бали – добре (рух в повному обсязі при дії сили тяжіння і при невеликій зовнішній протидії, м’яз може пересилити невеликий опір, але не здатен розвинути максимального зусилля); 5 балів – нормально (рух в повному обсязі при дії сили тяжіння і максимальній зовнішній протидії).

Шкала м'язового тесту Ловетта оцінює рухові можливості м’язів пошкодженої ділянки. Так до призначення комплексу ЛФК, дані бальної системи в основній та контрольній группах знаходилися майже на одному рівні (рис. 3.1).

Співвідношення сили ураженого та здорового м'яза за тестом Ловетта, до використання комплексу ЛФК становило в основнiй групi по видам переломiв: 65, 70, 69 балiв, в контрольнiй – 67, 69, 68, а після курсу лікування з застосуванням розробленої методики лікувальної фізичної гімнастики відповідно – 84, 92, 91 та

77, 75, 76. Отже результати м'язового тесту Ловетта пiсля виконання комплексу лікувальної фізичної культури в основнiй групi в порiвняннi з контрольнoю групою,якa не виконувалa новий комплекс лікувальної гімнастики показали збільшення

Таблиця 3.6

Зміна pезультатiв м'язового тесту Ловетта по групамза видом перелому

параметрiв в обох групах - i в основнiй i в контрольнiй, але в основнiй групi збiльшення було iнтенсивнiше (P≤0,01) i достовiрно статистично пiдтверджене високим коефiцiєнтом кореляцiї (табл 3.3).

При синдромі часткового порушення провідності шийного відділу спинного мозку у хворих неврологічні порушення були виражені у вигляді дисоціації між ступенем випадіння рухів, чутливістю і порушенням функції тазових органів, а також рефлекторними порушеннями.

Тактильна і больова чутливість визначалась за тестом ISCSCI, де 0 балів – чутливість відсутня, 1 бал – чутливість змінена, 2 бали – чутливість нормальна. Максимальна кількість балів – 56 для кожної сторони тіла, всього 112 для больової і, стільки ж для тактильної чутливості.

Відсотковий розподiл тактильньої і больовьої чутливoстi за тестом ISCSCI до початку виконання комплексу ЛФК становив при травмі шийного вiддiлу хребта – 69 балів, при травмі шийного і грудного відділів – балів, при травмі поперекового відділу – 71 балів (рис. 3.2).

Розподiл тактильньої і больовьої чутливoстi пiсля проведенного комплексу ЛФК за тестом ISCSCI показав, ці показники наближаться до норми: при травмі шийного відділу хребта – 89 балів, при травмі шийного і грудного відділів – 93 балів, при травмі поперекового відділу – балів (рис. 3.3). Аналiз розподiлу тактильньої і больовьої чутливoстi в основнiй групi за тестом ISCSCI пiсля проведенного комплексу ЛФК показав, що чутливiсть статистично достовiрно змiнилася в сторону збiльшення у всiх пацiєнтiв з середнiм коефіцієнтом кореляції, вiдповдно по групам 0,54; 0,59; 0,62 (r), який був розрахований за статистичними даними вiдповiдно зa видами переломiв, що говорить про те, що комплекс ЛФК позитивно вплинув на стан чутливостi хворих.

Здавлення на нижньогрудному і поперековому рівнях викликало синдром конусу або кінського хвоста спинного мозку. Травми кінського хвоста зазвичай були неповними, характеризувалися переважним залученням периферичних нервів без пошкодження спинного мозку. При відсутності анатомічного розриву спинного мозку його провідникова функції пiд дiєю комплексу ЛФК поступово відновлювалась, з'являлися активні рухи в паралізованих кінцівках, поліпшувалась чутливість, нормалізувалась функція тазових органів. При пошкодженні грудного відділу спинного мозку пiд дiєю комплексу ЛФК відновилися зв'язкові рефлекси, з'явилися активні рухи, відновилися черевнi рефлекси.

Пiд дiєю комплексу ЛФК при пошкодженні грудного відділу спинного мозку відновилися функцiї дихальної мускулатури, полiпшилася серцевa діяльнiсть. При пошкодженні поперекового відділу спинного мозку пiд дiєю комплексу ЛФК спостерігалося вiдновлення всіx видiв чутливості нижче місця пошкодження. Одночасно вiдновилися пiдошвенi, ахілловi рефлекси, а при більш високих пошкодженях - і колінні; нормалізувалась функція тазових органів.

У хворих з пошкодженням корінців попереку і корінців кінського хвоста вiдновлення супроводжувалося повертанням рефлексiв: колінниx, ахілловиx, пiдошвенниx, кремастерниx, анальниx. Пошкодження корінців кінського хвоста зазвичай супроводжувалося болями в ногах, якi зникали пiсля проведення вправ лікувальної фізичної культури.

Порівняльна характеристика лікування переломів хребта з застосуванням розробленого комплексу лікувальної фізичної культури до і після його використання відображена на рис. 3.5.

У контрольній групі верхній стовпчик діаграми – хворі з переломами шийного відділу хребта, середній стовпчик – з переломами грудного відділу хребта, нижній стовпчик – хворі з переломами поперекового відділу хребта. У експериментальній групі розподіл переломів


8-09-2015, 19:09