Місце віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура

Загальні показники діагностичної інформативності віртуальної СКТ-цистоскопії при раку сечового міхура наведені в таблиці 7.

Таблиця 7

Діагностична інформативність ВЦ при раку сечового міхура

Отже, не зважаючи на певні переваги об`ємно-просторового уявлення про патологічні зміни у сечовому міхурі, чутливість, а особливо специфічність, методу виявились дещо низькими для детекції та диференційної діагностики пухлинних та непухлинних захворювань.

Віртуальна цистоскопія є похідною, тобто невід’ємною частиною спіральної комп’ютерної томографії. Отже діагностика патологічного процесу сечового міхура із застосуванням будь-яких трьох- або чотирьохвимірних реконструкцій при СКТ неповноцінна без аналізу позрізових зображень. Поєднання даних віртуальної цистоскопії та двовимірних зображень дозволило отримати чіткі диференційно-діагностичні критерії для більшості об’ємних утворень сечового міхура.

Так, уретероцеле безпомилково діагностували за допомогою визначення характерної щільності на аксіальних сканах (-4+5 НU для уретероцеле проти +15+40 НU для схожої по зовнішньому вигляду та розташуванню папілярної пухлини).

У разі наявності контакту із слизовою оболонкою згортки крові при віртуальної цистоскопії мала типову неправильну форму, а основа їх була або неоднорідною або непропорційно малою. Нефіксовані згортки змінювали локалізацію при поліпозіційному дослідженні.

Середня доля або внутрішньоміхуровий компонент простати у разі Ії доброякісної гіперплазії діагностували на підставі наступних критеріїв:

· супутні трабекулярні зміни в стінці сечового міхура;

· характерне симетричне розташування відразу за отвором уретри. З 110 пухлин сечового міхура жодна не мала аналогічної локалізації.

Диференційний діагноз інвазії злоякісного ураження простати у сечовий міхур проводили на основі збільшення розмірів залози на аксіальних сканах, та наявності асиметричного бугристого компоненту в зоні проекції простати при віртуальної цистоскопії.

Критерієм, що дозволяв виявити первину локалізацію онкологічного процесу (рак сечового міхура або рак сусідніх органів), був мінімальний внутрішньоміхуровий компонент при наявності масивного пухлинного конгломерату з сусіднього органу, що виявлялось за допомогою двовимірних зображень.

При поєднанні даних віртуальної цистоскопії з двомірними зображеннями показники діагностичної інформативності виявились вищими на 4 – 7%. Особливого значення набуло підвищення специфічності метода до 92,7% ( табл. 8).

З метою визначення місця віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура проведено порівняльний аналіз можливостей візуалізації новоутворень віртуальним та традиційним оптичним методами.

Таблиця 8

Діагностична ефективність СКТ з етапом ВЦ при раку сечового міхура

За допомогою оптичної цистоскопії у 61 пацієнта було виявлено 90 (84,9%) пухлин з 106. Усі не візуалізовані новоутворення були частиною мультифокального процесу. Причиною помилково-негативних результатів у 9 (56,3%) випадках була низька якість оптичного середовища, ще у 7 (43,7%) - особливості розташування новоутворень. Показники інформативності віртуальної цистоскопії виявились дещо кращими: 102 (92,7%) з 110. Але висновок про мультицентричний характер ураження зроблено лише у 5 випадках.

Описати характер росту новоутворення, його границі та просторову локалізацію вдавалося краще за допомогою віртуального дослідження. Лише у 2 (1,9%) із 102 випадків цьому заважали крупні згортки крові на поверхні пухлин. При оптичній цистоскопії тотожна характеристика була надана лише 66-ти (73,3%) з 90 візуалізованих пухлин. В 12 (50,0%) випадках причиною отримання обмеженої інформації була низька якість оптичного середовища; в 4 (16,7%) - локалізація в зоні шийки та за більш великою пухлиною; в 8 (33,3%) - великі розміри екзофітної частки новоутворення.

Причини помилково-негативних результатів булли різними для кожного з методів. Основним фактором, що впливав на чутливість віртуальної цистоскопії, був розмір новоутворення. Локалізація та характер росту мали значення лише для невеликих пухлин. В той же час, два останніх фактори мали суттєве значення при проведенні традиційної цистоскопії.

Основною перевагою оптичної цистоскопії над методами променевої діагностики прийнято вважати можливість планування об’єму трансуретральної резекції або біопсії екзофітної частки пухлини. Найважливішими характеристиками новоутворення, що визначають показання для малоінвазивного втручання є: розмір, ступінь інвазії у стінку, локалізація та співвідношення із вічками сечоводів.

За допомогою віртуальної цистоскопії в усіх спостереженнях точно визначені розмір та локалізація новоутворень. Отримане уявлення про анатомічні особливості трикутника Льєто та стан нижньої третини сечоводів (аксіальні скани) дозволив локалізувати пухлини відносно вічок сечоводів.. Зовнішній вигляд новоутворення (ВЦ) в поєднанні зі ступенем потовщення стінки на двовимірних зображеннях надавав інформацію про Т стадію, необхідну для планування ТУР.

За ствердженням переважної кількості фахівців (Б.Н. Матвеев, 2001; М.И. Коган, 2002) у діагностичному алгоритмі раку сечового міхура СКТ вважається доцільною для точного визначення стадії доказаного інвазивного злоякісного новоутворення.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності діагностики раку сечового міхура шляхом застосування віртуальної СКТ-цистоскопії.

1. Віртуальна СКТ-цистоскопія є інформативним методом візуалізації об’ємних утворень сечового міхура. При висоті понад 5 мм вони виявляються у 100% спостережень. Точність методу становить 90,7%, специфічність - 85,3%, чутливість - 92,4%.

2. Неможливість адекватного відображення кольорових та структурних особливостей досліджуваної поверхні не дозволяє використовувати віртуальну цистоскопію як самостійний спосіб диференційної діагностики об’ємних утворень сечового міхура. Проте, комплексна оцінка віртуальних та двовимірних СКТ-зображень дозволяє підвищити показник специфічності метода від 85,3% до 92,7%.

3. Розроблено спосіб первинного подвійного контрастування порожнини сечового міхура, який дозволяє уникнути зайвого опромінення пацієнтів завдяки обмеженню показань до поліпозиційного сканування.

4. Оптимальний спосіб контрастування сечового міхура залежить від конкретної клінічної ситуації, а його вибір є індивідуальним у кожного пацієнта. Розроблено алгоритм вибору способу контрастування в залежності від характеру росту пухлини, фізіологічного об’єму сечового міхура, загального стану пацієнта, необхідності дослідження верхніх сечовивідних шляхів, стану функції нирок та прохідності уретри.

5. Віртуальна СКТ-цистоскопія поступається традиційній оптичній в оцінці кольорових характеристик та дрібних структурних змін досліджуваної поверхні. Натомість променевий метод дослідження надає достатню інформацію про стадію, просторову орієнтацію злоякісного новоутворення, його співвідношення із трикутником Льєто та вічками сечоводів, що дозволяє визначити показання для трансуретральної резекції сечового міхура та здійснити віртуальне планування хірургічного втручання.

6. Визначене місце віртуальної СКТ-цистоскопії у діагностичному алгоритмі раку сечового міхура. Доведено, що використання цього методу доцільне у пацієнтів з симптомним перебігом захворювання та у хворих, яким проведення оптичної цистоскопії неможливе на етапі первинної діагностики пухлини.

Практичні рекомендації

1. Віртуальну СКТ- цистоскопію слід застосовувати у пацієнтів, що мають клінічні прояви захворювання (макрогематурія, об’ємне утворення у проекції сечового міхура, дизурічні розлади, що не пов’язані з первинним запальним процесом).

2. На етапі збору „сирих” даних слід використовувати методику тонких зрізів: товщина скану – не більше 3 мм, інкримент – 1,5 – 1,9, пітч – 1,5.

3. Вибір способу контрастування повинен залежати від декількох факторів: характеру росту пухлини, фізіологічної ємкості сечового міхура, загального стану пацієнта, необхідності дослідження верхніх сечовивідних шляхів, стану функції нирок, прохідності уретри. При використанні ретроградного введення контрасту для запобігання ускладнень слід дотримуватись правил катетеризації та застосовувати гелі з антисептичною та знеболювальною дією.

4. Для отримання якісного зображення слід забезпечити контрастний градієнт між порожниною та стінкою сечового міхура більше 100 HU. Адекватна інтерпретація віртуального зображення можлива при умові оптимального розправлення органу. Остання умова також запобігає виникненню „дірчатих артефактів”.

5. Уникнути появи „дихальних” артефактів при використанні тонких зрізів можливо, відмовившись від затримки вдиху. На наш погляд, слід обмежитись рекомендаціями не робити значних коливань передньою стінкою живота. Оптимальним засобом вирішення цієї проблеми є використання мультидетекторних томографів.

6. При контрастуванні за допомогою повітря для вирішення проблеми залишкової сечі доцільно використовувати поліпозиційне сканування.

7. Максимальні показники інформативності методу у детекції пухлин сечового міхура можливі при спільній оцінці двовимірних та тривимірних сканів.

8. Зіставлення лінійних розмірів, форми пухлини та потовщення стінки сечового міхура дозволяють прогнозувати Т-стадію в об’ємі, необхідному для планування трансуретральної резекції.

Список праць, обпублікованих за темою дисертації

1. Переверзєв О.С., Щукін Д.В., Ткачов А.О, Копитін М.О., Косенко А.Н. КТ- віртуальна цистоскопія - наш перший досвід // Променева діагностика, променева терапія. – 2005. - № 1. – С.54-59. Самостійно проаналізовані історії хвороб пацієнтів, проведена оптична цистоскопія, оцінені дані віртуальної СКТ- цистоскопії та написана основна частина статті. Здійснював самостійно, або приймав участь у більшості оперативних втручань.

2. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Ткачев А.А, Копытин М.А., Косенко А.Н., Просяников Н.В. Виртуальная семиотика опухолей мочевого пузыря // Урология. – 2005. - № 4. – С.39-47. Самостійно проаналізовані історії хвороб пацієнтів, проведена оптична цистоскопія, оцінені дані віртуальної СКТ- цистоскопії та написана основна частина статті. Виконував самостійно, або приймав участь у більшості оперативних втручань.

3. Ткачов А.О., Косенко А.Н., Копитін М.О., Щукін Д.В., КТ-віртуальна цистоскопія: оптимізація контрастування сечового міхура // Променева діагностика, променева терапія. – 2007. - № 1. – С.64-69. Самостійно проаналізовані історії хвороб пацієнтів, проведена оптична цистоскопія, оцінені дані віртуальної СКТ- цистоскопії та написана основна частина статті. Виконував самостійно, або приймав участь у більшості оперативних втручань. Розроблено алгоритм вибору оптимального способу контрастування в залежності від характеру процесу та супутньої патології.

4. Ткачев А.А. Виртуальная цистоскопия: возможности, ограничения, перспективы // Международный медицинский журнал. – 2006. – Том 12, № 1. – С.103-106.

5. Ткачев А.А, Копытин М.А., Косенко, Гичкин Ю.К., Дорофеева Н.А. Возможности виртуальной цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. – С.370.

6. Ткачев А.А., Копытин М.А., Косенко А.Н., Просяников Н.В., Гичкин Ю.К. Место спиральной компьютерной томографии с использованием режима виртуальной цистоскопии в диагностическом алгоритме хронического цистита // Материалы XIII научно-практической региональной конференции урологов с международным участием „Инфекция в урологии”. – Харьков, 2005. – С.239-242.

7. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Ткачев А.А, Копытин М.А., Косенко А.Н., Просяников Н.В. Виртуальная КТ- цистоскопия в диагностике опухолей мочевого пузыря // Материалы IV международного урологического симпозиума „Диагностика и лечение рака мочевого пузыря”. - Н.Новгород, 2005. – С.69-70.

8. Копитін М.О., Косенко А.Н., Ткачов А.О, Гичкін Ю.К., Шкондін О.М. Використання спіральної комп’ютерної томографії та КТ- віртуальної цистоскопії в діагностиці патології сечового міхура // Матеріали конгресу радіологів України УКР’2006. - Київ, 2006. – С.89-90.

9. Копитін М.О., Косенко А.Н., Ткачов А.О, Гичкін Ю.К., Дорошенко О.Н. Використання спіральної комп’ютерної томографії та КТ-віртуальної цистоскопії в діагностиці патології сечового міхура // Матеріали Української науково-практичної конференції „Стандартизація рентгенологічного, комп’ютерно-томографічного та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем”. - Вінниця, 2006. – С.85-86.

10. Копытин М.А., Косенко А.Н., Ткачев А.А., Гичкин Ю.К. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии с использованием виртуальной цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря // Материалы научно-практической конференции „Ультразвукова та функціональна діагнгостика в ангіології” – Київ, 2006. – С.32-33.

11. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Ткачев А.А, Копытин М.А., Косенко А.Н., Просяников Н.В. Виртуальная КТ-цистоскопия в диагностике опухолей мочевого пузыря // Материалы XIV научно-практической конференции „Современные достижения онкоурологии”. – Харьков, 2006. – С.147-151.

12. Косенко А.Н., Копитін М.О., Дорошенко О.М., Гичкін Ю.К., Ткачов А.О. Порівняння можливостей ультразвукового дослідження та спіральної комп’ютерної томографії з використанням віртуальної цистоскопії у виявленні раку сечового міхура // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні питання використання сучасного рентгенологічного обладнання” – Ялта, 2007. – С. 54 – 55.

АННОТАЦИЯ

А.А.Ткачев. Место виртуальной СКТ-цистоскопии в диагностичес-ком алгоритме рака мочевого пузыря. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, и лучевая терапия. Государственное учреждение “Национальный институт рака”, Киев, 2008.

Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности выявления опухолей мочевого пузыря путем использования в диагностическом алгоритме виртуальной СКТ-цистоскопии.

В диссертации представлены результаты исследования 106 пациентов с различной патологией мочевого пузыря, среди которых преобладала группа с раком мочевого пузыря – 65 (61,9%). Контрольную группу, в которой какие-либо изменения в мочевом пузыре отсутствовали, составили 15 человек. Все пациенты подверглись комплексному обследованию, которое включало в себя лабораторные исследования, ультрасонографию, оптическую цистоскопию, гистологическое исследование операционного материала. СКТ проводили при помощи однослайсового томографа SeleCT SP (Marconi). Использовали следующие технические параметры: толщина среза – 3,3 мм, инкримент – 1,5-1,9, питч – 1,5. Полость мочевого пузыря контрастировали путем ретро-градного введения комнатного воздуха (88 пациентов) или 10% раствором меглюминовой соли диатризоатной кислоты (14 пациентов). У 4 пациентов 76% раствор меглюминовой соли диатризоатной кислоты вводили внутривенно. Интерактивную интралюминальную навигацию осуществляли при помощи коммерческой программы Voyager.

Сравнение трех методик контрастирования продемонстрировало, что при создании между слизистой органа и его полостью контрастного градиента более 100 HU и адекватном расправление мочевого пузыря вид контрастного вещества не влиял на качество виртуального изображения. Для достижения данных условий целесообразно использовать предложенный алгоритм выбора оптимального способа контрастирования в зависимости от общего состояния пациента, физиологической емкости мочевого пузыря, состояния верхних мочевыводящих путей, вида экзофитной части опухоли, проходимости уретры.

Внешний вид внутренней поверхности при виртуальной цистоскопии отличался от традиционных оптических изображений. Это связано с невоз-можностью метода передавать мелкие структурные особенности и цветовые характеристики изучаемой поверхности. Проведение дифференциальной диагностики между различными объемными образованиями было возможным при помощи добавочных критериев и данных двухмерных изображений. Виртуальная семиотика опухолей мочевого пузыря зависела от их размеров и вида экзофитной части. Ворсинчатая поверхность, в отличие от гладкой и бугристой, не находила своего отображения. Все новообразования данного вида описывались как гладкие или бугристые в зависимости от размеров и характера ворсин. Основание опухоли визуализировалось четко, в тех случаях, когда экзофитный компонент преобладал над эндофитным. При инфильтративных формах (соотношение высоты и ширины менее 0,2) границы новообразования определялись по нарушению циркулярной складчатости.

Анализ полученных результатов продемонстрировал высокие возмож-ности виртуальной СКТ-цистоскопии в выявлении опухолей мочевого пузы-ря – из 110 новобразований при помощи данной методики были визуализиро-ваны 102. Причинами ложно-отрицательных результатов были опухоли, которые вдавались в полость мочевого пузыря менее чем на 5 мм и распо-лагались в шейки или проекции треугольника Льето. Показатели информа-тивности были следующими: чувствительность – 92,4±2,52%, специфичность – 85,3±3,37%, точность – 90,7±2,76%. Наиболее важным фактором, влияю-щим на возможность детекции опухолей, является их размер. Выявлена пря-мая корреляционная зависимость. t-критерий для новообразований до 5 мм в максимальном размере или более 5 мм равняется 3,8. Аналогичные показатели (t-критерий 3,4) получены при оценке максимальной высоты экзофитной части - до 5 мм и более 5 мм.

Сравнение оптической и виртуальной цистоскопии продемонстрировало ряд преимуществ метода – минимальная инвазивность, 100% возможность выявления опухолей вдающихся в полость мочевого пузыря более чем на 5 мм вне зависимости от локализации, качества оптической среды, проходимости уретры, емкости мочевого пузыря. Недостатки виртуальной цистоскопии удалось преодолеть либо при помощи совместной оценки с двухмерными изображениями (низкие возможности в описании анатомии треугольника Льето), либо благодаря адекватному использованию метода в диагностическом алгоритме (выявление опухолей размером менее 5 мм, невозможность диагностики рака in situ). Оптимальным местом является этап выявления опухоли у пациентов с клиническими проявлениями заболевания. В этом случае спиральная компьютерная томография с методикой виртуальной цистоскопии позволяет выявить опухоль в проекции мочевого пузыря и провести дифференциальный диагноз и оценку Т-стадии в объеме необходимом для планирования дальнейшей лечбно-диагностической эндоскопической манипуляции.

По результатам исследования разработаны практические рекомендации относительно эффективного использования виртуальной СКТ-цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря.

Ключевые слова: виртуальная СКТ-цистоскопия, рак мочевого пузыря, оптическая цистоскопия, опухоль мочевого пузыря.

АНОТАЦІЯ

А.О.Ткачов. Місце віртуальної СКТ-цистоскопії в діагностичному алгоритмі раку сечового міхура. – Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. Державна установа “Національний інститут раку”, Київ, 2008.

Дисертація присвячена проблемі підвищення ефективності виявлення пухлин сечового міхура шляхом використання віртуальної СКТ-цистоскопії у діагностичному алгоритмі.

Результати базуються на даних обстеження 106 пацієнтів з різноманітною патологією сечового міхура, серед котрих переважали хворі на рак сечового міхура – 65 (61,9%). Загальна кількість пухлин дорівнювалась 100. Дослідження проведені за допомогою одношарового спірального комп’ютерного томографу SeleCT SP (Marconi) з використанням наступних технічних параметрів: товщина зрізу 3,3 мм; інкримент – 1,5 – 1,9 (перевагу віддавали більшим показникам); пітч – 1,5; 120 kV; 84 mAs. Контрастування порожнини сечового міхура здійснювали за допомогою трьох методик: ретроградне введення кімнатного повітря (88 пацієнтів) або 10% розчину меглюмінової солі діатризоатної кислоти (14 пацієнтів), та внутрішньовенне введення 76% розчину меглюмінової солі діатризоатної (4 пацієнта). Інтерактивну інтралюмінальну навігацію здійснювали за допомогою комерційної програми Voyager. Оптичну цистоскопію застосовували у 95 хворих.

На основі отриманих даних розроблен алгоритм вибору оптимального способу контрастування сечового міхура.

Описана віртуальне зображення внутрішньої поверхні сечового міхура в нормі та при різноманітної патології. Надані характеристики пухлин сечового міхура в залежності від виду поверхні, Т-стадії.

Отримані високі показники інформативності метода у виявлені пухлин сечового міхура: точність - 90,7±2,76%, специфічність - 85,3±3,37%, чутливість - 92,4±2,52%. Помилково-негативні результати мали місце у 8 випадках (пухлини розташовані у шийці чи трикутнику Льєто з висотою менш 5 мм).

Порівняння оптичної та віртуальної СКТ-цистоскопії дозволило виявити переваги та недоліки останньої та розробити


8-09-2015, 19:28