Державна установа

"Національний Інститут раку"

Порчук Юрій Дмитрович

УДК 616.379-008.64-06: 616.36369 ] -092-085

Комплексні ультразвукові дослідження в діагностиці та визначенні поширеності раку підшлункової залози

14.01.23 – Променева діагностика та променева терапія

А втореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 200 8

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Державній установі "Національний інститут раку"АМН України

Науковий керівник: Медведєв Володимир Єгорович, д.мед.н., професор, головний науковий співробітник Державної установи "Національний інститут раку"

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,Головко Тетяна Сергіївна,

Державна установа "Національний інститут раку",

зав відділом променевої діагностики

доктор медичних наук,Ничитайло Михайло Юхимович,

Державна установа “Національний інститут хірургії та трансплантології ім.акад.О.О.Шалімова” АМН України,

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу.

Захист відбудеться " 25 " червня 2008 р. о 13 годині

на засіданні вченой ради Д.26.560.01 при ДУ “ Національний інститут раку”(03022, м. Київ, вул.Ломоносова,33/43)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “ Національний інститут раку” (03022, м. Київ, вул. Ломоносова,33/43)

Автореферат розісланий " 21 "травня 2008 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.О. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Статистика останніх років свідчить про неухильний ріст захворюваності і смертності від раку підшлункової залози (ПЗ) (Трапезников Н.Н., 2000, Шалімов С.О. із співавт., 2007, AhmedinJ., 2005). За останні 5 років в індустріально розвинених країнах захворюваність на рак підшлункової залози (РПЗ) досягла рівня 9, а в Україні – 9,7 випадки на 100 000 населення в т.ч. для чоловіків – 11,9 і для жінок – 7,9.Середня тривалість життя хворих на рак ПЗ після появи перших симптомів не перевищує 6 місяців (ПатюткоЮ.И., 1998, Кубышкин В.А., 2003). В Україні РПЗ в структурі смертності від злоякісних новоутворень серед чоловіків посідає 6, а серед жінок – 9 місце (Федоренко З.П. із співавт., 2007).

На сьогоднішній день єдиним методом потенціально радикального лікування злоякісних пухлин ПЗ залишається хірургічний, який реально сприяє покращанню результатів виживаності хворих (Шалімов С.О. із співавт., 2007). На жаль, навіть в найкращих клініках світу операбельність РПЗ не перевершує 15−17 % (EvansD., 2003). Низька ефективність оперативного лікування пов’язана з тим, що на момент встановлення діагнозу більшість хворих знаходиться в занедбаному стані на ІІІ−ІV стадіях захворювання. В Україні в 2006 році з числа тих, хто захворів вперше, згідно TNMІІІ стадія РПЗ була встановлена у 18,8%, а ІV стадія – у 33,7 % хворих на РПЗ.

Золотим стандартом візуалізації ПЗ є рентгенівська комп’ютерна томографія (КТ). Окремі автори надають перевагу магнітно-резонансній томографії (МРТ), або ендоскопічним УЗ дослідженням (WieresemaM., 2001, ShinH., 2002, VallsC., 2002).

Натомість, серед інструментальних методів візуалізації ПЗ ультразвуковий (УЗ) набув найбільшого поширення у зв’язку з його достатньо високою інформативністю, безпечністю, найкращим співвідношенням “ефективність/ціна”.

Роботи, присвячені вивченню значення УЗ досліджень (УЗД) в діагностиці РПЗ та оцінці його поширеності почали друкувати наприкінці 80-х та на початку 90-х років (Медведєв В.Є., 1988, RollocD., ShawkerT., 1986, OrmsonN., 1987, TanacaS., 1990). Разом з тим, розвиток нових комп’ютерних технологій обробки УЗ зображень, впровадження та застосування сучасних допплерографічних (ДГ) методів вивчення ангіоархітектоніки та кількісних показників гемодинаміки у поєднанні з УЗД в В–режимі (комплексне УЗД) вимагають перегляду значення ехографії в дослідженнях ПЗ.

При наявності значної кількості публікацій із традиційної (у В–режимі) ультрасонографії ПЗ у дослідженій літературі нами не встановлено аргументованих висновків щодо ефективності комплексного УЗД в оцінюванні ступеня поширення РПЗ на навколишні органи та тканини і діагностиці регіонального та віддаленого метастазування.

Зокрема відсутні повідомлення щодо значення ДГ технологій в диференціальній діагностиці РПЗ та хронічного панкреатиту (ХП), що становить досить складну проблему через подібність їх клінічної картини.

Відомо, що взаємовідношення магістральних артерій та венозних судин гепатопанкреатодуоденальної зони з пухлинами ПЗ є вирішальним фактором у виборі тактики хірургічного лікування, визначенні операбельності хворого (IshikawaO., 1991, HarrosonL., 1996, DaLu, 1997, BoldR., 1999). Разом з тим, погляди на роль УЗД, в тому числі допплерографічних, в оцінюванні судинних уражень пухлинного ґенезу неоднозначні та суперечливі (KosugeT., 1991, IshidaH., 1997, LeeJ., 2000, BunkA., 2001).

У світлі принципів доказової медицини, які враховують не тільки діагностичну цінність методу, але й економічний ефект, отриманий за рахунок його застосування, питання використання УЗД у стадіюванні РПЗ набуває особливої ваги у зв’язку з необхідністю проведення диференційованого відбору хворих, перспективних для виконання радикальних хірургічних втручань. Відокремлення за допомогою УЗ методу занедбаних випадків РПЗ дозволило б скоротити тривалість і вартість обстеження за рахунок обмеженого використання таких витратних методів променевої діагностики, як КТ, МРТ, рентгенівська ангіографія, ПЕТ–КТ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з комплексним планом наукових досліджень ДУ “Національний інститут раку” МОЗ України “Розробка та вдосконалення нео– та ад’ювантних методів лікування хворих на злоякісні новоутворення органів черевної порожнини та тазу” (державна реєстрація № 0100U00254; 2004 – 2007 р.р.).

Мета дослідження. Підвищення ефективності диференціальної діагностики та стадіювання раку підшлункової залози шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження.

Завдання дослідження:

1. Визначити нормативи основних УЗ характеристик структури та ангіоархітектоніки ПЗ і ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп.

2. Систематизувати УЗ (у В–режимі) і ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM.

3. Визначити та порівняти ефективність конвенціональної ехографії, комплексного УЗД, рентгенівської КТ та тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАПБ) ПЗ під контролем УЗД у диференціальній діагностиці РПЗ та ХП.

4. Вивчити ефективність комплексного УЗД в оцінюванні: а) поширеності РПЗ на прилеглі органи та магістральні судини; б) регіонального та віддаленого метастазування.

5. Встановити місце та роль ультразвукових методів дослідження в алгоритмі передопераційного обстеження хворих на РПЗ.

Об’єкт дослідження: 196 хворих з вогнищевими утвореннями ПЗ (173 хворих на РПЗ, 23 – з хронічним панкреатитом, 87 практично здорових осіб.

Предмет дослідження : вогнищеві утворення підшлункової залози, регіональні й віддалені метастази, судини панкреатодуоденальної ділянки.

Методи дослідження: комплексне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини й заочеревинного простору, регіональних та віддалених лімфатичних вузлів; комп’ютерна томографія. Гістологічні дослідження біопсійного й операційного матеріалу. Статистичні методи обробки матеріалу.

Наукова новизна дослідження. Вперше визначені діагностичні можливості поєднаного застосування конвенціональної (В–режим) ехографії з кольоровою допплерографією в обстеженні пацієнтів з підозрою на РПЗ шляхом зіставлення їх результатів з даними КТ, інтраопераційної ревізії та морфологічного вивчення операційного й біопсійного матеріалу.

Вивчено та уточнено нормативи УЗ характеристик структури й ангіоархітектоніки ПЗ, а також ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп.

Вперше у вітчизняній практиці систематизовано основні (В–режимні) УЗ та ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM. Встановлено УЗ диференціально–діагностичні критерії РПЗ і ХП, що враховують характер ангіоархітектоніки вогнища ураження та особливості регіональної гемодинаміки. Проведено аналіз результативності КТ, комплексного УЗД, ТАПБ під УЗ контролем в диференціальній діагностиці вищевказаної патології.

Вперше досліджено можливості та оцінено ефективність комплексного УЗ обстеження та КТ у визначенні місцевого поширення РПЗ та встановлено роль УЗ методів в оцінюванні розповсюдження процесу на магістральні судини з урахуванням довжини контакту останніх з пухлиною.

Встановлено можливості та обмеження комплексного УЗ дослідження в оцінюванні регіонального й віддаленого метастазування при РПЗ.

Практичне значення роботи. Висновки й рекомендації наукової роботи мають практичне значення і можуть бути застосовані в діяльності медичних закладів онкологічного та загально–лікувального профілів. Отримані автором дані дають змогу раціонально використовувати комплексне УЗД в діагностиці РПЗ. Запропоновані до застосування ехографічні характеристики ПЗ у здорових осіб різних вікових груп, що враховують ангіоархітектоніку та ДГ показники регіональної гемодинаміки мають важливе значення для відокремлення патологічних структурних змін ПЗ.

Напрацьований комплекс УЗ диференціально–діагностичних ознак РПЗ і ХП сприятиме підвищенню ефективності обстеження хворих з підозрою на РПЗ та мінімізації діагностичний помилок.

Впровадження розроблених методичних підходів в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи та тканини, контролі регіонального та віддаленого метастазування у хворих на РПЗ дозволяє оптимізувати процес передопераційного обстеження, скоротити його та обмежити застосування інвазивних і високовартісних методів. Деталізація УЗ ознак поширеності раку ПЗ слугує важливим підґрунтям вибору адекватної лікувальної тактики у хворих даного профілю.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обґрунтована актуальність проблеми та розроблено наукові положення роботи, сформульовано завдання дослідження. Автором особисто виконано збір та аналіз первинних матеріалів, проведено комплексні УЗ дослідження хворих на РПЗ та ХП, результати яких було зіставлено з клінічними, морфологічними та інструментальними даними.

Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження та його інтерпретацію, сформульовано основні висновки. Автором вивчено та проаналізовано за темою дисертації результати наукових досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених, порівняно їх з власними даними.

Апробація матеріалів роботи. Основні положення дисертації були викладені та обговорені на конгресі “Ультразвукові дослідження в онкології” (Київ, 2001); Українському конгресі радіологів (Яремча, 2003); конференції “Застосування методів ендоваскулярної хірургії й інтервенційної радіології в сучасній медицині”(Луцьк, 2003), науково–практичній школі–семінарі “Ультразвукова діагностика в хірургії” (Судак, 2005); засіданні Волинського регіонального відділення спеціалістів ультразвукової діагностики (Луцьк, 2005), засіданні регіонального хірургічного товариства (Луцьк, 2006), засіданні Українського допплерівського клубу (Київ, 2006).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 5 публікаціях, серед яких у журналах, затверджених ВАК України, – 3, у матеріалах і тезах з’їздів та наукових конференцій – 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 153 сторінках машинопису. Робота складається з таких розділів: вступ, огляд літератури, матеріали та методи обстеження,3 розділи власних досліджень, аналіз таузагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 55 таблицями та 72 рисунками. Список використаних джерел містить 202 найменування, у тому числі 62 – кирилицею, 140 – латинським шрифтом.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Матеріали даної роботи базуються на результатах дослідження 196 хворих віком від 20 до 75 років з вогнищевими утвореннями ПЗ, які проходили обстеження і лікування в Волинській обласній клінічній лікарні (м. Луцьк) в період з 1999 року до 2006 рік. Зі злоякісними пухлинами ПЗ було 173 пацієнти, з хронічними запальними процесами – 23. Морфологічним варіантом злоякісних пухлин в 84,3 % випадків була аденокарцинома (табл. 1).

Результати досліджень статистично оброблені з використанням пакета програм STATISTICA 6 на ПК. Для оцінювання вірогідності обчислювань використовувався критерій Стьюдента для малих вибірок.

За нашими даними РПЗ частіше трапляється у чоловіків і виникає в більшості хворих (94,2 %) після 40 років. Порівняльний аналіз частоти захворюваності серед чоловіків і жінок виявив їх співвідношення 2:1, за винятком групи, що об’єднувала осіб віком понад 70 років, у яких цей показник складав 1:1.

З метою визначення ехографічних ознак нормальної структури ПЗ поглиблений аналіз комплексного УЗД проведено 87 пацієнтам (44 – чоловіки і 43 – жінки різних вікових груп), які не мали клінічних виявів патології ПЗ та гепатобіліарної системи.

Таблиця 1

Розподіл злоякісних пухлин ПЗ за морфологічними видами (n=173)

Хворих на РПЗ за ступенем поширеності процесу (стадією захворювання) згідно класифікації TNM з урахуванням розмірів та локалізації злоякісних новоутворень, проростання ними прилеглих органів, ураження судин панкреато–дуоденальної зони та регіональних лімфатичних вузлів (ЛВ) і, нарешті, наявності віддалених метастазів у відповідності до класифікації Міжнародного протиракового союзу UICC (5–е видання, 1997 року), розподілено (табл. 2) на наступні групи: стадія I: T1 – 2, Т0, N0, M0; стадія II: T3, N0, M0; стадія III: T1 – 3, N1, M0; стадія IVA: T4, N0 – 1, M0; стадія IVВ: T1 – 4, N0 – 1, M1; де категорії: Т1 – пухлина розміром до 2 см; Т2 – пухлина розміром більше 2 см, але обмежена тканиною залози; Т3 – проростає в будь-яку з таких структур: дванадцятипала кишка, загальна жовчна протока, тканини навколо підшлункової залози; Т4 – пухлина поширюється на будь – яку зі структур (шлунок, селезінка, ободочна кишка, прилеглі великі судини – портальна вена, черевний стовбур, верхня брижова і загальна печінкова артерії й вени); N0 – регіональні ЛВ не уражені; N1 – уражені регіональні ЛВ; М: М0 – немає віддалених метастазів; М1 – є віддалені метастази.

Після поглибленого клініко–лабораторного обстеження всім 196 хворим з вогнищевими утвореннями ПЗ проводили комплексне УЗД (поєднання конвенціональної сонографії в В–режимі з методиками допплерографії: кольорової, енергетичної, імпульсної). Дані комплексних УЗД зіставляли з результатами КТ, висновками морфологічного дослідження операційного й аутопсійного матеріалу, цитологічних досліджень (табл. 3).

Таблиця 2

Розподіл хворих на РПЗ по стадіях згідно класифікації TNM

Згідно шифрів МКБ–0 (С25, С25.1, С25.2) хворих на злоякісні пухлини ПЗ розподілено також відповідно локалізації ураження в наступних анатомічних областях ПЗ: головка; тіло; хвіст; мультифокально (рис. 1).

Таблиця 3

Методи дослідження хворих з підозрою на РПЗ (n=196)

УЗД проводили на апаратах “Versa” (Сіменс, Німеччина), “Nemio” (Японія), “Voluson-730” та “LogicBook” (Дженерал Електрик, США) з використанням мультичастотних конвексних датчиків 2−6 МГц. Застосовувались стандартні параметри приладу, що використовуються для сканування органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

ТАПБ здійснювалась за допомогою пункційних насадок або спеціалізованого пункційного датчика з центральною направляючою, що забезпечує проведення пункційної голки типу Сhiba довжиною 200 мм з зовнішнім діаметром 0,6 мм (22G), 0,9 мм (20G), і 1,2 мм (18G) згідно стандартних рекомендацій (Медведєв В.Є., 1995). Отриманий матеріал фіксувалиетиловим спиртом і фарбували за Романовським для подальшого цитологічного дослідження.

Рентгенівську КТ органів черевної та грудної порожнин проводили на спіральному комп’ютерному томографі Somatom (Siemens, Німеччина) за стандартною методикою.Внутрішньовенне контрастне підсилення КТ зображень з “Ультравістом” (Шерінг, Німеччина) проводилась для диференціаціїї збільшених лімфатичних вузлів (ЛВ) та судин.

Для лапароскопічної панкреатоскопії з біопсією використовували обладнання і інструменти фірми “Карл Шторц”(Німеччина). Під ендотрахеальним наркозом в районі пупка за допомогою голки Береша створювали пневмоперітонеум в межах 12−14 мм рт. ст. (в залежності від комплектації хворого). В цій ділянці в черевну порожнину вводили лапароскоп, а по серединній лінії (в епігастрії) та середньо ключичній (під 10 ребром) – маніпулятори. В lig. gastrocolicі виділяли безсудинне вікно, зв’язку розтягували маніпуляторами і через безсудинну зону в сумку малого чіпця вводили лапароскоп. Проводили огляд доступних відділів ПЗ, оцінювали наявність, величину та візуальну характеристику ЛВ по ходу селезінкової артерії, гепатодуоденальної зв’язки і в позаочеревинному просторі. При проведенні біопсії вводили додатковий маніпулятор і брали зразки тканини з ПЗ або ЛВ для подальшого морфологічного дослідження. Гемостаз здійснювався високочастотною електрокоагуляцією.

Морфологічна верифікація діагнозу проводилась шляхом дослідження: операційного та аутопсійного матеріалу; біопсійного матеріалу отриманого при лапароскопії; цитологічного матеріалу, отриманого шляхом черезшкірної ТАПБ ПЗ.

Результати дослідження та їх обговорення. При вивченніехографічних ознак нормальної ПЗ нами встановлено поступове зменшення її розміру на всіх ділянках, тобто як головки, так і тіла, й хвоста. Але, якщо до 60-ти річного віку ці зміни були незначні, а відмінність показників в різних вікових групах не достовірна (р>0,5), то у осіб після 60 років внаслідок виражених атрофічних змін розміри ПЗ достовірно зменшувались (р<0,5) (табл. 4). Віковою перебудовою структури залози пояснюються також зміни акустичної щільності (ехогенності) органу, що відображається у поступовому підвищенні ехогенності ПЗ на всіх ділянках (табл. 5) та розширенні панкреатичної протоки (табл. 6).

Таблиця 4

Передньо–задні розміри ПЗ в нормі у осіб різних вікових груп

Примітка * – достовірність відмінностей від показників в 1,2,3 групах р<0,5,** – достовірність відмінностей від показників в інших групах р<0,5

Вивчення вікової перебудови ПЗ в нормі свідчить, що активний початок зростання щільності тканини передує змінам розмірів залози.

З віком спостерігалась також тенденція допідвищення показників лінійної швидкості кровотоку в артеріях, зниження – у венах, а також зростання індексів периферійного опору.

Таблиця 5

Акустична щільність ПЗ в нормі у осіб різних вікових груп

Примітка * – ехогенність ПЗ порівнювалась з ехогенністю інтактної печінки

Таблиця 6

Діаметр панкреатичної протоки ПЗ залози у нормі у осіб різних вікових груп

Примітка * – достовірність відмінностей від показників 1 та 2 груп р<0,5

Хворі на РПЗ з морфологічно верифікованим діагнозом було поділено на групи згідно категорій Т класифікації стадій РПЗ за TNM (табл. 7).

Таблиця 7

Розподіл хворих на РПЗ згідно категорій Т (класифікації TNM)

Встановлено, що розвиток процесу характеризується збільшенням розмірів пухлини ПЗ і, як наслідок, зміною форми та розмірів ПЗ у зоні ураження, з’явою нерівності контурів, тенденцією до втрати чіткості меж пухлини, неоднорідністю структури. У 90 % спостережень на всіх стадіях розвитку процесу акустична щільність пухлини залишалася зниженою. Дослідження ангіоархітектоніки пухлин показало, що зі збільшенням розмірів пухлин підвищується частота візуалізації внутрішньопухлинного кровотоку (табл. 8).

Ретроспективний аналіз особливостей доопераційного обстеження хворих з підозрою на РПЗ (n=196) дозволив виділити групу пацієнтів (44), в яких з метою диференціації злоякісних та запальних процесів вивчали морфологічні зміни у зразках тканини з вогнищевих уражень ПЗ, виявлених за допомогою комплексного УЗД та КТ. Забір матеріалу здійснювався шляхом черезшкірної біопсії під УЗ контролем та/або під час лапароскопічного втручання. У 21 з


8-09-2015, 22:17