Таблиця 8
УЗ ознаки РПЗ згідно категорій Т (класифікації TNM)
| УЗ-ознака пухлини | Т1–2 (n=68) | Т3 (n=47) | Т4 (n=58) | ||||
| Кількість хворих | |||||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Розміри | 14−34 | 42−67 | 49−107 | ||||
Контури: рівні нерівні |
21 47 |
30,9 69,1 |
2 45 |
4,3 95,7 |
– 58 |
– 100 |
|
Межі: чіткі нечіткі |
33 35 |
48,5 51,5 |
12 35 |
25,5 74,5 |
11 47 |
18,9 81,1 |
|
Ехогенність: ізо– гіпо– гіпер– |
3 65 – |
4,4 95,6 – |
1 42 4 |
2,1 89,4 8,5 |
– 52 6 |
– 89,7 10,3 |
|
Структура: однорідна неоднорідна |
51 17 |
75 25 |
6 41 |
12,8 87,2 |
– 58 |
– 100 |
|
Наявність кольорових судинних локусів |
3 | 4,4 | 5 | 10,6 | 9 | 15,5 | |
Доведено, що найбільш ефективним методом при диференціації РПЗ та ХП є ТАПБ. Однак, хоча показники діагностичної ефективності ехографії й поліпшились завдяки застосуванню комплексного УЗД (чутливість з 76,1 % до 85,7 %, специфічність з 82,6 % до 86,3 %, точність 79,5 до 84,2 %), все одно вони залишились гіршими від показників рентгенівської КТ (табл. 9).
Таблиця 9
Показники інформативності променевих методів
в диференціальній діагностиці РПЗ
Метод Дослідження ПЗ |
Показники інформативності (%) | ||||
| Чутливість | Специфічність | Точність | ППЦ | НПЦ | |
| УЗД (В–режим) | 76,1 | 82,6 | 79,5 | 80,0 | 86,3 |
| Комплексне УЗД | 85,7 | 86,3 | 84,2 | 81,8 | 90,5 |
| КТ | 90,4 | 91,3 | 90,9 | 90,4 | 91,3 |
| ТАПБ | 95,2 | 95,6 | 95,4 | 95,2 | 95,7 |
Оцінювання діагностичних можливостей УЗД у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи та тканини проводилась на основі ретроспективного аналізу результатів ехографії 127 хворих та зіставлення їх з даними рентгенівської КТ, а також інтраопераційного дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони.
Застосування конвенціонального УЗД в В–режимі дозволило запідозрити проростання РПЗ в 12–палу кишку в 5 (13,9 %) випадках, проростання в шлунок, поперечну ободову кишку, ворота печінки за допомогою цього методу встановлено відповідно у 3 (15,8 %), 2 (28,6 %) та 3 (42,9 %) випадках. Ознаками проростання пухлиною стінок шлунку і кишки були втрата чіткості меж, потовщення стінок, відсутність перистальтики в зоні ураження. При поширенні РПЗ на ворота печінки спостерігались нечіткість контурів печінки в місці інвазії, наявність гіпоехогенних мас в проекції воріт, деформація судинного малюнка. Застосування КДК розширило коло осіб з ультразвуковими ознаками місцевого поширення РПЗ на шлунок до 5 (26,3 %) та ворота печінки до 4 (57,1 %). З іншого боку за результатами інтраопераційного дослідження проростання 12–палої кишки мало місце у 36 з 127 хворих на РПЗ (28,3 %), шлунку – у 19 (15,0 %), поперечної ободової кишки – у 7 (5,5 %), воріт печінки – 7 (5,5 %). Шляхом рентгенівської КТ проростання РПЗ у зазначені органи виявлено відповідно у 29 (80,5 %), 14 (89,7 %) та 6 (85,7 %) спостереженнях, у ворота печінки у 5 (71,4 %) випадках.
Показники інформативності ехографії та КТ у визначенні поширеності РПЗ на 12–палу кишку, шлунок, поперечну ободову кишку та ворота печінки відображені в таблиці 10.
Таблиця 10
Показники інформативності комплексного УЗД у визначенні
поширеності РПЗ на навколишні органи
Показники інформативності (%) |
Методи дослідження ПЗ |
Органи, в які поширювався процес | |||
12–пала кишка |
Шлунок | Поперечна–ободова кишка |
Ворота печінки | ||
| Чутливість | УЗД (В–режим) | 13,9 | 15,8 | 28,6 | 42,9 |
| Комплексне УЗД | 13,9 | 26,3 | 28,6 | 57,1 | |
| КТ | 80,5 | 89,5 | 85,7 | 71,4 | |
| Специфічність | УЗД (В–режим) | 95,6 | 99,1 | 97,5 | 99,1 |
| Комплексне УЗД | 95,6 | 99,1 | 97,5 | 99,1 | |
| КТ | 98,8 | 98,1 | 99,2 | 99,1 | |
| Точність | УЗД (В–режим) | 71,6 | 85,0 | 93,7 | 95,2 |
| Комплексне УЗД | 71,6 | 87,4 | 93,7 | 96,8 | |
| КТ | 94,5 | 96,0 | 98,4 | 96,8 | |
| ППЦ | УЗД (В–режим) | 84,6 | 75,0 | 40,0 | 60,0 |
| Комплексне УЗД | 84,6 | 83,3 | 40,0 | 66,6 | |
| КТ | 87,9 | 94,4 | 66,6 | 71,4 | |
| НПЦ | УЗД (В–режим) | 70,1 | 86,0 | 95,9 | 96,7 |
| Комплексне УЗД | 70,1 | 87,6 | 95,9 | 97,5 | |
| КТ | 95,8 | 98,1 | 99,1 | 98,3 | |
Отже, комплексне застосування ехографії з КДК дозволило покращити діагностику інвазії РПЗ у шлунок в порівнянні з ехографією у В–режимі на 10,5 %, у печінку – на 14,2 %. Кольорова ДГ виявилась малоефективною в оцінці поширеності РПЗ на 12–палу і поперечну ободову кишки. Чутливість КТ перевищує показники комплексного УЗД у визначенні поширеності РПЗ у 12–палу кишку на 66,9%, у шлунок – на 63,2 %, поперечну ободову кишку на 57,1%, ворота печінки на 14,3 % і є методом вибору для діагностики вказаних процесів.
При аналізі метастазування РПЗ в регіональні ЛВ використовували класифікацію їх ураження за SobinL.N.etal. (2002), згідно з якою вирізняють такі блоки регіонарних лімфатичних вузлів: верхній– попереду від головки і тіла; нижній − по нижньому краю головки і тіла; передній – передні панкреатодуоденальні, пілоричні ( тільки для пухлин головки), проксимальні брижові; задній – задні панкреатодуоденальні, біля загальної жовчної протоки і проксимальні брижові; селезінковий – у воротах селезінки і біля хвоста (тільки для пухлин тіла і хвоста). Метастази в ЛВ інших локалізацій розглядаються як віддалені. УЗ ознаками метастатичного ураження ЛВ є збільшення розмірів, округла форма, нерівні, нечіткі контури, екстракапсулярний ріст та неоднорідність ехоструктури, підвищення васкуляризації в першу чергу периферичної зони, хоча вирішальну роль в УЗ діагностиці метастатично уражених ЛВ відіграють їх розміри. Чутливість методу для вузлів розмірами до 0,5 см складає 0 %; розмірами від 0,5 до 1 см – 20 %, від 1 см до 2 см – 72,5 % і більше 2 см – 83,3 %. Показники інформативності УЗД та КТ у визначенні поширеності раку ПЗ на регіональні ЛВ без урахування їх розмірів наведені в табл. 11.
Таблиця 11
Показники інформативності УЗД та КТ в визначенні поширеності РПЗ на регіональні ЛВ
Метод дослідження |
Показники інформативності (%) | ||||
| Чутливість | Специфічність | Точність | ППЦ | НПЦ | |
| УЗД | 68,4 | 64,2 | 66,1 | 60,9 | 71,4 |
| КТ | 81,6 | 83,1 | 82,7 | 67,4 | 91,4 |
Пошук віддалених метастазів за допомогою УЗД здійснювався в паренхімі та на поверхні печінки, на очеревині. Внутрішньотканинне метастазування печінки шляхом дослідження в В-режимі у хворих на рак ПЗ виявили в 25 випадках, за допомогою комплексного УЗД – в 27. Методом КТ, що слугував засобом верифікації УЗ висновків, метастатичне інтраорганне ураження печінки встановлено у 31 хворого. За даними УЗД, розміри метастатичних вогнищ коливались від 0,5 до 5,7 см. Поодинокі метастази зафіксовані у 7 хворих (25,9 %), множинні – у 20 (74,1 %) Найчастіше візуалізували гіпоехогенні метастази (77,8 %), вигляд “мішені” мали метастатичні вогнища у 14,8 %. При дослідженні метастазів за допомогою ДГ у 20 випадках (74,1 %) вони оцінені як аваскулярні, в 6 – як гіповаскулярні (22,3 %), в 1 випадку нейроендокринного РПЗ – як гіперваскулярні (3,7 %). Серед гіповаскулярних метастазів у 2 спостереженнях візуалізували судини з венозним типом кровотоку, в 3 випадках по периферії метастазів визначали судини з артеріальним кровотоком колатерального типу, в 1 – також по периферії ураження фіксували судини як з артеріальним, так і з венозним спектром кровотоку. В 8 випадках (29,6 %) були виявлені огинаючі судини венозного типу. Комплексне УЗД уможливило покращити чутливість діагностики внутрішньоорганних метастазів печінки в порівнянні з конвенціональною ехографією з 80,6 % до 93,5 %.
Як комплексне УЗД, так і КТ виявили вкрай низьку ефективність в діагностиці поверхневих метастазів печінки (табл. 12).
Таблиця 12
Показники інформативності комплексного УЗД і КТ в діагностиці поверхневих метастазів в печінку в порівнянні з операційними і лапароскопічними даними (n=173)
Метод дослідження |
Показники інформативності (%) | ||||
| Чутливість | Специфічність | Точність | ППЦ | НПЦ | |
| УЗД | 12,5 | 98,7 | 94,8 | 33,3 | 95,9 |
| КТ | 25,0 | 99,3 | 96,0 | 66,7 | 96,5 |
Візуалізація методами комплексного УЗД уражених ЛВ очеревини була можливою лише в 2–х випадках, в 3–х – УЗ висновки були хибно позитивними, в 9–ти – хибно негативними. ЛВ очеревини на фоні асциту мали вигляд гіпоехогенних утворень різного розміру (в середньому 17,4+ 9,2 мм), округлої форми з чіткими контурами. Комплексне УЗД в порівнянні з УЗД в В-режимі не дало змоги отримати додаткову діагностичну інформацію. Операційними і лапароскопічними методами метастатично змінені ЛВ очеревини були виявлені в 11 випадках. За нашими даними методом УЗД метастатично уражені ЛВ очеревини виявлені лише в 18,2 % випадків. У 9 хворих досліджуваної групи мало місце поєднане метастатичне ураження очеревини і печінки. Показники інформативності УЗД та КТ в діагностиці метастазів очеревини представлені в табл. 13.
Таблиця 13
Показники інформативності комплексного УЗД і КТ в діагностиці метастазів в очеревину в порівнянні з операційними і лапароскопічними даними (n=173)
Метод дослідження |
Показники інформативності (%) | ||||
| Чутливість | Специфічність | Точність | ППЦ | НПЦ | |
| УЗД | 18,2 | 98,7 | 93,6 | 40,0 | 94,7 |
| КТ | 72,7 | 98,1 | 96,5 | 72,7 | 95,2 |
Вивчали пухлинну інвазію в судини, які мають значення для оцінки резектабельності пухлини, зокрема – в портальну, селезінкову, верхню брижову вени, черевний стовбур, загальну печінкову, селезінкову, верхню брижову артерії. Оцінювання поширеності РПЗ на прилеглі артерії й вени проводили згідно класифікації AngelyE. etal. (1997), в якій, залежно від довжини контакту пухлини з судинною стінкою, вирізняються такі рівні судинного ураження: 0 – відсутність контакту, І – короткий контакт (менший 2 см), ІІ – довгий контакт (більший 2 см, або охоплення пухлиною по колу більше 50 %), ІІІ–й – судина знаходиться в складі пухлини. Згідно з цією класифікацією при рівнях 0 і І інвазія в судинну стінку відсутня, тоді як рівні ІІ і ІІІ є її ознаками. Враховуючи, що статистично достовірної різниці інформативності кольорової ДГ у визначенні рівнів судинного ураження окремо для венозної і артеріальної систем нами не встановлено, було проведено загальний аналіз результатів комплексного УЗД для всієї судинної системи.
Шляхом комплексного УЗД на доопераційному етапі 0–й рівень судинного ураження виявлено у 14 хворих, І–й рівень – у 58 пацієнтів, ІІ–й – у 31, ІІІ–й – у 8. Хибно негативні та хибно позитивні висновки зафіксовано відповідно у 11 та 5 спостереженнях. При оперативному втручанні встановлено, що в 2 пацієнтів з 0 за даними УЗД рівнем судинного ураження і в 9 – з рівнем Iбула присутня інвазія пухлини в судини. При виявленні шляхом УЗД ІІ–го рівня судинного ураження у 36 хворих оперативні втручання не підтвердили висновок УЗД в 5 випадках. 3 із цих хибно позитивних результатів були обумовлені наявністю у хворих метеоризму, який не дозволив чітко встановити довжину контакту.
При рівні ураження ІІІ хибних висновків УЗД за результатами операційного втручання не встановлено.
Показники інформативності УЗД в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки представлені в табл. 14.
Таблиця 14
Показники інформативності УЗД в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки
| Чутливість | Специфічність | Точність | Позитивна передбачувана цінність |
Негативна передбачувана цінність |
| 78,0 % | 93,5 % | 87,4 % | 88,6 % | 86,7 % |
У ході дослідження було проведено аналіз показників ефективності імпульсної допплерографії в оцінці ступеня обструкції судин пухлиною окремо для венозної і артеріальної систем (табл. 15, 16). Критеріями обструкції взяті показники лінійної швидкості кровотоку (ЛШК). На думку Кунцевич Г.І. (2004), локальне збільшення ЛШК свідчить про наявність гемодинамічно значущої екстравазальної компресії судини пухлиною.
Таблиця 15
Показники інформативності ІД в оцінюванні ступеня пухлинної обструкції вен
| Чутливість | Специфічність | Точність | Позитивна передбачувана Цінність |
Негативна передбачувана цінність |
| 72,6 % | 95,3 % | 87,4 % | 85,3 % | 88,2 % |
Таблиця 16
Показники інформативності ІД в оцінюванні пухлинної обструкції артерій
| Чутливість | Специфічність | Точність | Позитивна передбачувана Цінність |
Негативна передбачувана цінність |
| 52,9 % | 97,0 % | 83,5 % | 75,0 % | 92,3 % |
Отримані дані свідчать, що ІД є відносно результативним методом оцінки пухлинної інвазії в портальну систему, в той же час вона є незадовільним в оцінці інвазії в артеріальне русло.
Для оцінювання КТ критеріїв інвазії пухлини в судинну стінку було використано КТ класифікацію втягнення судин при аденокарциномі ПЗ (Loyer E.M. etal.,1996), за якою визначено такі типи ураження судин: тип А – жировий прошарок відділяє пухлину і/або нормальну паренхіму ПЗ від сусідніх органів; тип В – нормальна паренхіма обмежує гіподенсну пухлину від сусідніх органів; тип С – гіподенсна пухлина не відмежована від сусідніх пухлин, межує з ними; тип D – гіподенсна пухлина не відмежована від сусідніх судин, пухлина межує з судинами або частково оточує їх; тип Е – гіподенсна пухлина оточує судини, немає ніяких жирових прошарків між пухлиною і судинами; тип F – судини втягнуті в пухлину. Показники інформативності КТ в оцінюванні інвазії пухлини в судинну стінку наведені в табл. 18.
Таблиця 18
Показники інформативності КТ
в оцінюванні рівнів інвазії судинної стінки (n=127)
| Чутливість | Специфічність | Точність | Позитивна передбачувана цінність |
Негативна передбачувана цінність |
| 88,0 % | 94,8 % | 92,1 % | 91,6 % | 92,4 % |
Зіставлення результативності комплексного УЗД й КТ у визначенні інвазії РПЗ в судини свідчить на користь КТ.
Застосування сучасних ДГ технологій підвищує ефективність УЗД в діагностиці та стадіюванні РПЗ, але за результативністю комплексне УЗД поступається рентгенівській КТ, що диктує необхідність використання останньої в алгоритмі обстеження пацієнтів з підозрою на РПЗ як уточнюючого методу (рис. 2).
ВИСНОВКИ
Розв’язане актуальне для променевої діагностики і онкології завдання, яке полягає в розробці тактики застосування променевих методів, насамперед ультразвукових, у діагностиці та визначенні поширеності РПЗ. На значному клінічному матеріалі обґрунтовані переваги поєднаного застосування конвенціональної ехографії з кольоровою допплерографією.
1. З віком у нормі акустична картина ПЗ закономірно змінюється, спостерігається поступове підвищення ехогенності, панкреатична протока розширюється, швидкість кровотоку в артеріях гепатопанкреатодуоденальної зони зростають, а в венах портальної системи – зменшується.
2. Основними акустичними ознаками РПЗ є наявність вогнищевого утворення переважно з нерівними контурами та нечіткими межами, акустичні характеристики та ангіоархітектоніка якого змінються в залежності від розмірів пухлини та стадії процесу.
3. Застосування комплексного УЗД покращує, в порівнянні з конвенціональною ехографією, результативність диференціальної діагностики РПЗ та ХП (чутливість – з 76,1 % до 85,7 %, специфічність – з 82,6 % до 86,3 %, точність – з 79,5 % до 84,0 %), але методом вибору залишається ТАПБ під УЗ–контролем (чутливість 95,2 %, специфічність 95,6 %, точність 95,4 %).
4. Діагностичні можливості комплексного УЗД в оцінюванні розповсюдження РПЗ на прилеглі органи, особливо 12 – палу кишку, шлунок, залишаються незадовільними, чутливість складає відповідно 13,9 % та 15,8 %, в поперечну ободову кишку та ворота печінки – 28,6 % та 42,9 %. Застосування комплексного УЗД дозволяє покращити інформативність ехографії у визначенні інвазії в шлунок та ворота печінки (до 26,3 % і 57,1 % відповідно), хоча методом вибору є КТ.
5. Результативність комплексної УЗ діагностики метастатичного ураженння регіональних ЛВ з трансабдомінального доступу залежить від розмірів останніх, найкращі показники метод демонструє при розмірах уражених ЛВ більше 2 см (чутливість – 83,3 %).
6. Діагностика поверхневих метастазів печінки та метастатично уражених ЛВ очеревини у хворих на РПЗ залишається складною проблемою як для комплексного УЗД, так і для КТ (чутливість 12,5 % та 25 %, 18,2 % та 72,7 % відповідно). Застосування кольорової ДГ робить можливим підвищення чутливості УЗД у діагностиці інтраорганних метастазів печінки з 80,6 % до 93,5 %.
7. Комплексне УЗД демонструє достатньо високі можливості в оцінюванні інвазії РПЗ у судинну стінку, але за ефективністю поступається КТ (чутливість 78,0 % проти 88,0 %). ІД доцільно використовувати з метою виявлення наявності гемодинамічно значущої екстравазальної компресії судин пухлиною.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
– УЗ дослідження з кольоровою ДГ судин панкреатодуоденальної ділянки необхідно включати в алгоритм інструментального обстеження пацієнтів з клінічними ознаками захворювання на РПЗ.
– УЗ дослідження слід розпочинати з використання режиму сірої шкали (В–режим). У разі виявлення УЗ ознак вогнищевого ураження ПЗ слушно використовувати режими кольорової ДГ та ІД, які дозволяють оцінити стан судин панкреатодуоденальної зони і виявити гемодинамічні розлади кровотоку. Для оцінки інтрапаренхіматозного кровоплину доцільно використовувати методику ЕДК.
– Методом вибору у визначенні поширеності РПЗ на навколишні органи є КТ.
– У разі сумнівної УЗ картини потрібно використовувати інші методи променевої діагностики: КТ, МРТ, рентгенконтрастну ангіографію.
– Оцінювання гемодинамічних порушень шляхом використання ДГ в режимі КДК, ЕДК та ІДК при наявності сучасноїдіагностичної апаратури не вимагає значних часових затрат і може бути включена в стандартний протокол УЗД органів черевної порожнини у хворих з підозрою на РПЗ.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Порчук Ю.Д. Можливості кольорової допплерографії в діагностиці раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.– 2001.– № 2.– С. 131–132.
2. Порчук Ю.Д. Можливості допплерографії в діагностиці набрякової форми гострого панкреатиту і раку підшлункової залози // Променева діагностика променева терапія (збірка наукових робіт Асоціації радіологів України).– 2003.– С. 313–314.
3. Порчук Ю.Д. Дуплексна допплерографія в діагностиці пухлинної інвазії судин при раку підшлункової залози // Променева діагностика, променева терапія.– 2005.– № 4.– С. 8–12.
4. Порчук Ю.Д. Оцінка кровопостачання підшлункової залози у хворих з хронічним панкреатитом в залежності від тривалості перебігу за даними ультразвукової допплерографії // Променева діагностика, променева терапія.– 2006.– № 2.– С. 16–21.
5. Медведєв В.Є., Порчук Ю.Д. Променеві методи дослідження в діагностиці раку підшлункової залози (огляд літератури та власні спостереження) // Променева діагностика, променева терапія.– 2007.– № 2.– С. 13–19. (Особистий внесок дисертанта: виконана клінічна частина роботи: проведено обстеження пацієнтів, аналіз результатів комплексного УЗД).
АНОТАЦІЯ
Порчук Ю.Д. Комплексні ультразвукові дослідження в діагностиці та визначенні поширеності раку підшлункової залози. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23.– Променева діагностика, променева терапія.– ДУ “Національний інститут раку” МОЗ України.− Київ, 2008.
Дисертація присвячена підвищенню ефективності діагностики та стадіювання раку підшлункової залоз (РПЗ) шляхом поєднаного застосування конвенціонального ультразвукового дослідження (УЗД) і кольорової допплерографії (ДГ).
В основу роботи покладено результати обстеження 173 хворих на РПЗ, 23 – з хронічним панкреатитом (ХП), 78 – практично здорових осіб різних вікових груп. Морфологічна верифікація діагнозу проводилась шляхом дослідження: операційного (12) та аутопсійного (11) матеріалу; біопсійного матеріалу, взятого при лапароскопії (46); цитологічного матеріалу, отриманого шляхом черезшкірної тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії підшлункової залози (44).
Вивчено та уточнено нормативи основних ультразвукових (УЗ) характеристик структури та ангіоархітектоніки підшлункової залози (ПЗ), а також ДГ показників регіональної гемодинаміки у здорових осіб різних вікових груп. Систематизовано основні УЗ та ДГ ознаки РПЗ з урахуванням стадії процесу за категоріями Т класифікації TNM. Встановлено УЗ
8-09-2015, 22:17