Проаналізовано зв'язок концентрації кадмію і свинцю в крові з показником концентрації креатиніну. На підставі індивідуальних показників між вмістом цих ТМЕ та концентрацією креатиніну в крові у хворих на ХГН виявлена пряма залежність. У хворих на ХГН з концентрацією креатиніну в сироватці крові в межах норми (0,079±0,003 ммоль/л) концентрація кадмію була суттєво нижча, ніж у хворих зі збільшеною концентрацією креатиніну (0,365±0,029 ммоль/л) в сироватці крові (відповідно 2,12±0,53 і 3,81±0,22 мкг/100 мл, P<0,05). У хворих на ХГН з концентрацією креатиніну в сироватці крові в межах норми (0,079±0,003 ммоль/л) концентрація свинцю була суттєво нижча, ніж у хворих із збільшеною концентрацією креатиніну (0,365±0,029 ммоль/л) в сироватці крові (відповідно 30,08±2,83 і 42,91±1,99 мкг/100 мл, P<0,05). Оскільки МЕ мають широкий спектр синергічних та антагоністичних взаємовідносин, розглянули кореляційні співвідношення показників концентрації МЕ в крові у хворих на ХГН. Знайшли сильну негативну кореляцію між показниками концентрації міді та цинку в крові у хворих на ХХН І - ІI стадії: ГН (r = -0,983, P<0,01). Отже, в крові у хворих на ХГН на стадії ХХН І - ІI цинк та мідь ведуть себе як явні антагоністи.
Аналізуючи одержані результати дослідження, можна дійти висновку: в крові у хворих на ХГН підвищується концентрація ТМЕ, а також спостерігається дисбаланс ЕМЕ, в залежності від стадії ХНН відбувається збільшення ДМЕЕ. При проведенні порівняльного аналізу мікроелементемії у хворих на ХГН виявилась залежність ступеня ДМЕЕ від клініко-лабораторних показників та тенденція до поглиблення порушень з прогресуванням захворювання.
Отримані результати дозволили запропонувати терапію, оцінку ефективності якої проводили з урахуванням динаміки клінічних і біохімічних показників та результатів інструментальних методів дослідження. З цією метою всіх обстежених було розподілено на дві групи. До першої групи (основної) було віднесено 116 хворих на ХГН, серед яких - 46 пацієнтів з ХХН І - ІI стадії (ХНН 0 стадії), 70 хворих з ХХН V стадії (ХНН ІІІ). До другої групи (співставлення) було віднесено 36 хворих на ХГН, які отримували тільки стандартну терапію (17 – з ХХН І - ІI стадії, 19 – з ХХН V стадії). Обидві групи були репрезентативні за віком, статтю, тривалістю захворювання, стадіями ХХН (ХНН) та методами лікування на попередніх етапах.
Базисну терапію 15 хворим на ХХН І - ІI стадії: ГН (ХНН 0 стадії) протягом 14 днів доповнювали сорбентом СКН у добовій дозі 30 г (необхідну кількість порошку для виготовлення суспензії розводять в 100-150 мл води) на 3 прийоми в проміжках між прийомами їжі та ліків за 2 год до їди та через 2 год після їди. При порівнянні частоти клінічних ознак та змін лабораторних показників крові і сечі в результаті лікування виявилось, що у хворих відбулися позитивні зміни в контрольній та основній групах. Після лікування достовірне зниження добової протеїнурії та протеїнурії в загальному аналізі сечі (Р<0,05) спостерігалось тільки у хворих основної групи. Підвищені показники концентрації ТМЕ у всіх хворих основної групи після лікування зменшились. Зменшення концентрацій свинцю та нікелю не були суттєвими (Р>0,05). Індивідуальний аналіз засвідчив, що у 53,3% хворих на тлі лікування констатована позитивна динаміка: підвищені до лікування концентрація свинцю та нікелю (34,02±0,81 та 49,04±3,21 мкг/100 мл відповідно) в результаті лікування зменшилась достовірно (24,30±1,55 та 33,89±1,65 мкг/100 мл відповідно). Підвищена до лікування концентрація кадмію в результаті лікування зменшилась достовірно (Р<0,05).
У комплексній терапії 16 хворих на ХХН І - ІI стадії: ГН (ХНН 0 стадії) 21 день застосували ПМЕП по 1 таблетці щоденно. При порівнянні частоти клінічних ознак змін лабораторних показників крові і сечі в результаті лікування виявилось, що у хворих ХГН без ХНН відбулися не достовірні позитивні зміни в основній та групі порівняння. У хворих в основній групі з нефротичним синдромом після лікування спостерігалось істотне зниження протеїнурії в загальному аналізі сечі та добової протеїнурії (Р<0,05). Під впливом лікування ПМЕП концентрація в крові міді, кобальту та цинку зросла. Ці зміни виявились статистично не вірогідними (Р>0,05). Індивідуальний аналіз засвідчив, що у 56,25% хворих на тлі лікування констатована позитивна динаміка: знижена до лікування концентрація цинку (627,02±7,81 мкг/100 мл) в результаті лікування достовірно підвищилась (824,30±9,55 мкг/100 мл, Р<0,05).
Відсутність різниці позитивних зміщень в клінічних та біохімічних показниках порівняно з контрольною групою у значної кількості осіб, яким призначали окремо ентеросорбент СКН або ПМЕП „Три-ві Плюс”, було приводом для призначення 15 хворим на ХХН І - ІI стадії: ГН (ХНН 0 стадії) обидвох препаратів одночасно за вищевказаними схемами. Після лікування частота скарг хворих основної групі зменшилась на 50 - 70%, що достовірно відрізняється від частоти скарг після лікування в контрольній групі. Вже після 14-го дня лікування у хворих основної групи спостерігалось істотне зниження добової протеїнурії, ШОЕ, протеїнурії в загальному аналізі сечі (Р<0,05). При аналізі показників АТ хворих основної та групи порівняння було встановлено, що в результаті лікування в обох цих групах відбувалося достовірне зниження як систолічного, так і діастолічного АТ. Але АТ набув близьких до нормальних значень у всіх хворих основної групи вже на 3-ю – 4-у добу, а контрольної – через тиждень. Концентрації в крові таких токсичних мікроелементів як свинець і кадмій (33,16±2,81 та 3,62±0,57 мкг/100 мл відповідно) після лікування достовірно зменшились (22,50±5,20 та 2,16±0,38 мкг/100 мл відповідно). Концентрація у крові нікелю мала тенденцію до зменшення (Р>0,05). Індивідуальний аналіз показав, що у 60% хворих концентрація нікелю (48,44±4,11 мкг/100 мл) на тлі лікування зменшилась достовірно (34,72±1,56 мкг/100 мл, Р<0,05). Концентрація у крові кобальту суттєво не змінилася (Р>0,05). Концентрація в крові міді після лікування достовірно збільшилась (з 102,56±7,66 до 142,25±6,59 мкг/100 мл, Р<0,05). Знижена до лікування концентрація цинку (633,92±29,30 мкг/100 мл) під впливом терапії достовірно підвищилась (925,56±28,52 мкг/100 мл, Р<0,05).
За результатами проведеного дослідження найбільше виражений позитивний вплив на клініко-лабораторні показники у хворих на ХХН І - ІI стадії: ГН (ХНН 0 стадії) має комбіноване застосування ентеросорбенту СКН і ПМЕП. Важливо, що спільне застосування цих препаратів сприятливо діє як на концентрацію ТМЕ так і ЕМЕ. Причому нормалізуючу дію СКН у сукупності з ПМЕП чинить як на висхідні знижені, так і на надмірно підвищені показники концентрації ТМЕ та ЕМЕ.
Під спостереженням було 33 хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), що перебувли на лікуванні програмним гемодіалізом від 2 міс до 1 року. Зміни концентрації МЕ (M±m в мкг/л) у крові хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ) основної групи на тлі лікування ГДподані в табл. 2. Суттєво підвищені концентрації у крові ТМЕ свинцю, кадмію і нікелю після лікування достовірно (Р<0,05) зменшились. Підвищена до лікування концентрація в крові міді після лікування ГД достовірно зменшилась (Р<0,05). Знижені до лікування концентрації цинку та кобальту в результаті дії ГД не суттєво зменшились. Індивідуальний аналіз показав, що у 45,45% хворих концентрація цинку та кобальту на тлі лікування зменшилась достовірно. Оцінено зміни кореляційних співвідношень показників концентрації МЕ в крові у хворих на ХХН V стадії: ГН під впливом гемодіалізу. Знайшли сильну позитивну кореляцію між показниками концентрації міді та цинку в крові у хворих на стадії ХХН V (r = 0,992, P<0,01), що виникла під впливом лікування ГД. Суттєвої різниці в рівнях концентрації мікроелементів при використанні різних мембран діалізаторів нового покоління не спостерігалося. Тобто, матеріал мембрани діалізатора не має великого впливу на накопичення ТМЕ в крові хворих на ГН, лікованих діалізом.
Таблиця 2
Зміни концентрації МЕ (M±m в мкг/л) у крові хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ) основної групи на тлі лікування ГД
| Мікро-елементи | Здорові особи (n=30) |
Хворі на ХХН V стадії: ГН (n=15) | ||
До лікування ГД |
Після лікування ГД | P | ||
| Свинець | 27,50±5,10 | 46,23±7,25* | 29,27±6,22 | <0,05 |
| Кадмій | 2,15±0,44 | 4,71±0,35* | 2,58±0,24 | <0,05 |
| Нікель | 31,45±8,41 | 60,72±3,21* | 33,13±4,39 | <0,05 |
| Кобальт | 18,02±3,43 | 11,91±0,99* | 9,08±1,08* | >0,05 |
| Мідь | 118,18±31,40 | 188,92±4,31* | 93,27±28,96 | <0,05 |
| Цинк | 896,73±113,35 | 427,92±34,31* | 363,73±74,10* | >0,05 |
Примітка. * – P<0,05 – у порівнянні з даними здорових осіб.
На підставі нашого дослідження не можна стверджувати про перевагу якоїсь з сучасних мембран для корекції мікроелементних порушень. Не викликає сумніву необхідність додаткової замісної корекції дефіциту ессенціальних мікроелементів у хворих, лікованих ГД.
З метою оптимізації корекції мікроелементемії у хворих з ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), пролонгованою хронічним ГД, методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії кількісно визначали елімінацію мікроелементів у діалізат з крові хворого за сеанс гемодіалізу за вмістом цих речовин безпосередньо в усередненій репрезентативній пробі діалізату з апарата „штучна нирка” в кінці сеансу гемодіалізу в умовах безперервності та спонтанності відбору проби (патент України на винахід № 70243 А, 2004) за допомогою сконструйованого нами пробовідбірника плинної рідини (патент України на винахід № 33710 А, 2001), вираховували загальну кількість елімінованих мікроелементів в усьому об’ємі діалізувальної рідини, використаної за сеанс діалізу. Цим опрацьованим нами способом визначена елімінація мікроелементів при лікуванні гемодіалізом у 15 хворих з ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), що показало його значну перевагу перед усіма сучасними аналогами, у тому числі іноземними. Елімінація мікроелементів у середньому (M±m у мкм/сеанс гемодіалізу) становила: свинцю – 8,54±1,16, кадмію 0,854±0,13, нікелю – 7,32±1,45, кобальту – 1,34±0,27, міді – 21,96±5,79, цинку – 34,16±8,11. Елімінаційні втрати есенціальних мікроелементів при лікуванні гемодіалізом хворих з ХХН V стадії є значними (співставимими з добовою потребою в есенціальних мікроелементах), а визначення їх розробленим способом точне, неінвазивне, до того ж з уникненням сторонніх впливів і додаткових ятрогенних крововтрат.
Оскільки дієта являє собою один з важливих компонентів комплексного лікування хворих з ХНН, вивчено можливість призначення ХД у хворих з ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), які лікуються програмним ГД. 17 хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), що перебували на лікуванні ГД, отримували ХД „Зародок пшеничний” упродовж 1-го місяця (1 столова ложка - 2-3 рази на день до їди). За час дослідження найбільш значних змін зазнали такі показники: загальний білок (до 60,8±4,8 та після 74,3±4,6 г/л), альбуміни (до 44,3±1,9 та після 53,1±2,7%), глобуліни (до 56,7±1,1 та після 47,9±1,3%). Отримані дані свідчать про тенденцію до покращення білкового обміну. Концентрації у крові таких ТМЕ як свинець, кадмій і нікель після лікування не тільки не збільшились, але мали тенденцію до зменшення. Концентрація у крові цинку достовірно збільшилась (з 397,92±49,31 до 733,74±44,10 мкг/100 мл, Р<0,05). 20 хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), що перебували на лікуванні ГД, отримували ХД „Біомікс” у добовій дозі 5 г протягом 1 місяця. При вивченні ефектів цієї ХД негативних проявів не відзначено. У процесі лікування відмічено покращання білкового обміну, збільшення діурезу, зменшення диспепсичного синдрому. Концентрації у крові ТМЕ свинцю, кадмію та нікелю після лікування мали тенденцію до зменшення. Концентрація у крові міді та кобальту не суттєво, а цинку – достовірно збільшилась (з 427,92±49,31 до 782,74±38,10 мкг/100 мл, Р<0,05). Отже, отримані позитивні результати при застосуванні ХД „Зародок пшеничний” та „Біомікс” в комплексному лікуванні гемодіалізних хворих з термінальною стадією ХНН дають підставу рекомендувати впровадження цих харчових домішок в схеми лікування таких хворих.
Для корекції ДМЕЕ 17 хворим на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ) ХНН ІІІ призначали мікроелементи у вигляді полівітамінномікроелементного комплексу „Три-ві Плюс”, по 1-2 таблетки щоденно. Паралельно проводили хронічний ГД тривалостю 8-12 годин на тиждень, а після кожного сеансу ГД додатково призначали 1-2 таблетки названого комплексу впродовж 30-60 днів. Вказані цифрові параметри підібрані дослідним шляхом з урахуванням динаміки клінічних, інструментальних, лабораторних показників, причому вищі дози призначали хворим з більш вираженою дисмікроелементемією. Після курсу лікування осіб основної групи спостерігалося зменшення в крові концентрації таких ТМЕ як свинець (з 45,27±9,22 до 25,43±1,50 мкг/100 мл, Р<0,05), кадмій (з 4,58±0,24 до 2,44±0,21 мкг/100 мл, Р<0,05) і нікель (з 57,92±8,12 до 34,89±4,10 мкг/100 мл, Р<0,05), майже до рівнів показників здорових осіб, а в окремих випадках навіть нижче. Одночасно в крові підвищувався рівень ЕМЕ: кобальту – не суттєво (з 9,88±1,16 до 13,85±1,18 мкг/100 мл, Р>0,05), а цинку – достовірно (з 387,92±54,31 до 693,72±87,54 мкг/100 мл, Р<0,05). Підвищена до лікування концентрація в крові міді після лікування достовірно зменшилась (з 182,08±5,96 до 121,63±8,71 мкг/100 мл, Р<0,05), але не нижче показника у здорових осіб. Індивідуальний аналіз засвідчив, що відбулось коригування співвідношення між концентраціями цинку та міді. Позитивний загальний клінічний ефект після курсу лікування в основній групі був на 50 % вищий, ніж в контрольній групі. Крім того, в хворих основної групи значно більший показник тривалості життя, а також суттєво менший показник летальності.
Порушення обміну МЕ у хворих з ХНН тісно взаємозв’язане з ступенем вираженості анемії. 17 хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ), що знаходилися на лікувалися ГД, отримували поєднане лікування ЕПО (відповідно до алгоритму призначення цього препарату) та ПМЕП (за вищевказаною схемою).
Зміни концентрації МЕ (M±m в мкг/100 мл) у крові хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ) основної групи на тлі лікування ЕПО та ПМЕП представлені в табл. 3.
Таблиця 3.
Зміни концентрації МЕ (M±m в мкг/100 мл) у хворих на ХХН V стадії: ГН (ХНН ІІІ) основної групи ліковані ЕПО та ПМЕП на тлі ГД
| Мікро-елементи | Здорові особи (n=30) |
Хворі на ХХН V стадії: ГН, ліковані ЕПО та ПМЕП на тлі ГД (n=16) | ||
| До лікування | Після лікування | Р | ||
| Свинець | 27,50±5,10 | 22,43±9,22 | 20,58±3,16 | >0,05 |
| Кадмій | 2,15±0,44 | 2,44±0,23 | 2,05±0,84 | >0,05 |
| Нікель | 31,45±8,41 | 32,89±14,10 | 31,91±12,89 | >0,05 |
| Кобальт | 18,02±3,43 | 9,85±1,18 | 18,91±1,99 | <0,05 |
| Мідь | 118,18±31,40 | 93,27±8,96 | 131,56±9,66 | <0,05 |
| Цинк | 896,73±113,35 | 377,92±49,31 | 833,74±44,10 | <0,05 |
Після курсу лікування осіб основної групи спостерігалось суттєве покращення основних гематологічних показників. Більшість хворих відзначала підвищення толерантності до фізичних навантажень, покращення сну та апетиту. Не спостерігалося підвищення в крові концентрації свинцю, кадмію і нікелю. Одночасно в крові достовірно підвищувалися суттєво знижені на тлі ГД рівні міді (Р<0,05) та цинку (Р<0,05). Важливо, що тільки при поєднаному застосуванні ЕПО та ПМЕП відбувалося достовірне підвищення різко зниженої під дією ГД концентрації кобальту до рівнів показників здорових осіб (Р<0,05).
ВИСНОВКИ
У роботі представлено теоретичне узагальнення, обґрунтування та нове вирішення актуальної наукової задачі нефрології – підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гломерулонефрит на основі встановлення невідомих раніше даних про мікроелементні порушення та розробки нових способів їх визначення і корекції.
1. У крові хворих на хронічний гломерулонефрит має місце дисмікроелементемія (підвищення вмісту свинцю, кадмію, нікелю і міді і зниження концентрації цинку та кобальту), яка знаходиться в прямій залежності від стадії, форми і активності захворювання.
2. Застосування сорбенту СКН у комплексній терапії хронічного гломерулонефриту без хронічної ниркової недостатності дозволяє знизити надмірну концентрацію токсичних мікроелементів.
3. Призначення полівітамінномікроелементного препарату в комплексній терапії хронічного гломерулонефриту без хронічної ниркової недостатності дозволяє зменшити дефіцит у крові есенціальних мікроелементів цинку, міді та кобальту.
4. При застосуванні опрацьованого способу еферентно-замісної корекції дисмікроелементемії у хворих на хронічний гломерулонефрит з хронічною нирковою недостатністю, який включає внутрішній прийом полі-вітамінномікроелементного препарату в поєднанні з сеансами хронічного гемодіалізу в адекватній дозі, досягається кращий клінічний ефект за рахунок забезпечення одночасного і контрольованого видалення з крові надлишку токсичних і зменшення дисбалансу есенціальних мікроелементів. Ефективність даного способу підтверджується віддаленими результатами корекції дисмікроелементемії – подовження тривалості життя хворих, зменшення летальності.
5. Порушення обміну мікроелементів у хворих з хронічною нирковою недостатністю тісно взаємозв’язане зі ступенем уремічної анемії. Програмний гемодіаліз та поєднання його з еритропоетином сприяє відновленню балансу мікроелементів у крові, а також покращує інші гематологічні показники.
6. Опрацьований спосіб визначення елімінації мікроелементів за сеанс діалізу істотно точніший від сучасних аналогів завдяки калькуляції загальної кількості елімінованих мікроелементів
8-09-2015, 22:16