Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 38 наукових праць — 1 монографія та 37 статей і тез, із них 20 — у виданнях, атестованих ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінці друкованого тексту, ілюстрована 26 рисунками, містить 38 таблиць. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи досліджень”, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури, який містить 302 джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження
Обстежено 189 хворих, із них чоловіків — 142, жінок — 47; вік — від 25 до 74 років. ХОЗЛ діагностовано у 103 пацієнтів, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт — у 32, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень — у 14, дисемінований туберкульоз легень — у 12, туберкулома легені — в 1, хронічна емпієма плеври — у 6, хронічний абсцес легені — у 2, ідіопатична легенева гіпертензія — у 3, ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги ІІ−ІІІ функціонального класу — у 11, ревматичні пороки серця, ускладнені хронічною серцевою недостатністю IIА-Б стадії, — у 5.
Діагноз захворювання був установлений на підставі клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних, результатів дослідження функції зовнішнього дихання, показників електрокардіографії та ехокардіографії.
При визначенні ступеня легеневої недостатності (ЛН) і стадії недостатності кровообігу (НК) керувалися класифікацією Асоціації фтизіатрів та пульмонологів України (2003).
При оцінці динаміки ступеня задишки в процесі лікування хворих використали також шкалу MRC, рекомендовану для хворих ХОЗЛ (GOLD, 2006). Шкала MRC має 5 градацій оцінки ступеня задишки, що дозволяє більш точно оцінити клінічну ефективність проведеної терапії.
При розподілі пацієнтів за ступенем ЛН і стадією НК із загальної групи (189 осіб) були виключені 16 хворих з ішемічною хворобою серця й ревматичними пороками, ускладненими хронічною серцевою недостатністю.
ЛН I ступеня спостерігалася у 7 хворих (4,1%), II ступеня — у 112 (64,7%), III ступеня — у 54 (31,2%).
У 94 (54,3%) хворих мала місце застійна недостатність кровообігу (периферичні набряки, гепатомегалія): НК I стадії — у 69 (39,9%), НК II стадії — у 25 (14,5%). У 79 (45,6%) випадках клінічні ознаки декомпенсації кровообігу не спостерігалися.
Стан функції зовнішнього дихання (ФЗД) оцінювали на основі аналізу кривої форсованого видиху, записаної на апараті MasterScreen (“Viasys Healthcare”). Розраховували такі показники: життєву ємність легень (VC, % до належн.), форсовану життєву ємність легень (FVC, % до належн.), об’єм форсованого видиху за першу секунду (FEV1 , % до належн.), показник FEV1 /FVC (%), середню об'ємну швидкість видиху на рівні 25–75% FVC (MMEF25-75 , % до належн.), пікову об'ємну швидкість (PEF, % до належн.) і швидкість видиху на рівні 25% FVC (MEF25 , % до належн.), 50% FVC (MEF50 , % до належн.), 75% FVC (MEF75 , % до належн.).
Вивчення гемодинаміки проводили з використанням ехокардіографа “Irex-Meridian” компанії “Johnson-Johnson” (США). Розраховували такі показники: кінцевий діастолічний об’єм правого й лівого шлуночків серця (КДО, мл), кінцевий систолічний об’єм (КСО, мл), їхнє відношення до площі поверхні тіла — кінцевий діастолічний індекс (КДІ, мл/м2 ) та кінцевий систолічний індекс (КСІ, мл/м2 ),фракцію вигнання (ФВ, %), ударний індекс (УІ, мл/м2 ), серцевий індекс (СІ, л/хв/м2 ), частоту скорочень серця (ЧСС, в 1 хв), співвідношення об’ємів правого (пш) й лівого (лш) шлуночків (КДОПШ /КДОЛШ , КСОПШ /КСОЛШ ). Нормативні величини показників функції лівого й правого шлуночків серця отримані при обстеженні 20 практично здорових людей, ідентичних за віком і статтю.
Показники газового складу й кислотно-основного стану капілярної крові оцінювали мікрометодом за допомогою аналізатора “ABL5” фірми “Radiometer”. Аналізували такі показники: рН, напругу вуглекислого газу (рСО2 , мм рт.ст.), дійсний бікарбонат плазми (НСО3 – , ммоль/л), стандартний бікарбонат плазми (SBC, ммоль/л), надлишок буферних основ (АВЕ, ммоль/л), стандартний надлишок основ (SBE, ммоль/л), напругу кисню (рО2 , мм рт. ст.), насичення гемоглобіну киснем (sО2 , %).
Визначення гематокриту (Ht) проводили з використанням високошвидкісної гематокритної центрифуги СМ-70 (Латвія). Центрифуга дозволяє проводити вимір Ht із використанням мікропроб крові в капілярі.
Агрегаційна здатність тромбоцитів вивчалася за допомогою лазерного аналізатора 230-LA (НПФ “Биола”). Вивчали спонтанну й АДФ-індуковану агрегацію тромбоцитів із використанням АДФ (аденозин-5’-дифосфат динатрієва сіль, “Ренам”) у концентрації 2,5 мкм. Дослідження агрегації тромбоцитів проводилося турбідометричним методом Борна.
Стан агрегації тромбоцитів оцінювали на основі аналізу показників кривої світлопропускання та кривої середнього радіуса агрегатів. При цьому світлопропускання збідненої тромбоцитами плазми аналізатор автоматично приймає за 100%, багатої плазми — за 0%.
За кривою світлопропускання розраховуються показники ступеня й швидкості агрегації тромбоцитів. Ступінь агрегації визначається як максимальний приріст світлопропускання після додавання індуктора, виміряється у відсотках (СПсп, % — ступінь спонтанної агрегації за кривою світлопропускання, СПадф, % — ступінь АДФ-індукованої агрегації за кривою світлопропускання). Швидкість агрегації визначається як максимальнийнахил кривої світлопропускання й виміряється у відсотках за 1 хвилину (СПМНсп, %/хв — максимальний нахил кривої світлопропускання спонтанної агрегації, СПМНадф, %/хв — максимальний нахил кривої світлопропускання АДФ-індукованої агрегації).
За кривою середнього радіуса агрегатів розраховували показник агрегації: СРАсп, ум.од. — показник спонтанної агрегації за кривою середнього радіуса, СРАадф, ум.од. — показник АДФ-індукованої агрегації за кривою середнього радіуса.Швидкість агрегації визначається як максимальний нахил кривої середнього розміру, виміряється у відносних одиницях за 1 хвилину: СРМНсп, од./хв (максимальний нахил кривої середнього радіуса спонтанної агрегації, СРМНадф, од./хв (максимальний нахил кривої середнього радіуса АДФ-індукованої агрегації). Враховували також час максимальної агрегації по кривій середнього радіуса (СРt, с) та ступінь дезагрегації (СРДА, %).
В'язкість цільної крові й плазми визначали за допомогою ротаційного віскозиметра АКР-2 (Росія) при швидкостях зрушення 10-200 сек-1 , плазми — 100 сек-1 . Функціональний стан еритроцитів оцінювали на основі індексу здатності еритроцитів до деформації (ІДЕ) та індексу агрегації еритроцитів (ІАЕ). Дослідження проводили у відділі клінічної фізіології й патології внутрішніх органів (завідувач — академік АМН України, професор О.В.Коркушко) ДУ “Інститут геронтології АМН України” відповідно до договору про наукове співробітництво.
Результати оброблені методом варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента й методом оцінки розходжень сполучених варіант (Кокунин В.А., 1975) за допомогою програми Microsoft® Excel® 2000 (ліцензія №17016297). Відповідність закону нормального розподілу варіант перевіряли за допомогою методу “трьох сигм” (Лапач С.Н. та співавт., 2001).
Результати досліджень та їх обговорення
Дослідження гемодилюційного ефекту реосорбілакту й сорбілакту було проведено на підставі порівняльного вивчення в однієї й тієї самої групи хворих впливу на стан гемоконцентрації інфузії 200 мл реосорбілакту, 200 мл сорбілакту та 200 мл глюкозо-інсулін-калієвої суміші (ГІК) (референтний препарат).
У дослідженні брав участь 21 хворий (18 чоловіків і 3 жінки у віці від 45 до 76 років). У 18 пацієнтів було діагностовано ХОЗЛ у фазі ремісії: ХОЗЛ II стадії — у 5 випадках, ХОЗЛ III стадії — у 13. У 2 пацієнтів мав місце ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, в 1 — первинна легенева гіпертензія.
Вивчення гемодилюційного ефекту препаратів проводили на підставі оцінки динаміки показника гемоконцентрації — гематокриту (Ht) до інфузії та через 2 години після неї. Дослідження здійснювали протягом трьох днів: у 1-й день проводили вивчення динаміки Ht після внутрішньовенного краплинного введення 200 мл розчину ГІК (Г), у 2-й день — після введення 200 мл реосорбілакту (Р), у 3-й день — після введення 200 мл сорбілакту (С). Черговість застосування препаратів у кожного наступного хворого змінювалася (у другого хворого — Р у 1-й день, С — у 2-й, Г — у 3-й; у третього хворого — С, Г та Р відповідно і т.д.).
Після інфузії глюкозо-інсулін-калієвої суміші спостерігалася незначна тенденція до зменшення гематокриту, проте динаміка показника була статистично недостовірною. Після введення реосорбілакту спостерігалося достовірне зменшення показника гемоконцентрації — гематокриту. Найбільш виражений гемодилюційний ефект справляв сорбілакт — ДHt після інфузії сорбілакту (−2,2±0,4) вірогідно (р<0,05) відрізнявся від аналогічного показника після введення реосорбілакту (−1,1±0,3).
З огляду на те, що інфузія глюкозо-інсулін-калієвої суміші, що представляє собою ізотонічний ізоосмолярний розчин, не супроводжувалася помітною гемодилюцією, можна зробити висновок, що зниження гемоконцентрації після введення сорбілакту та реосорбілакту було зумовлене не стільки введенням додаткового обсягу рідини, скільки активною дегідратацією тканин і переміщенням рідини з міжклітинних просторів у судинне русло за рахунок підвищення осмолярності крові.
Проведено вивчення безпеки застосування сорбілакту при застійній недостатності кровообігу у хворих із хронічними захворюваннями легень у зв'язку з гемодилюційним ефектом препарату й можливим перевантаженням міокарда обсягом. Отримані дані дозволяють заключити, що сорбілакт при внутрішньовенному крапельному введенні в дозі 400 мл у хворих із декомпенсованим ХЛС відрізняється хорошою переносимістю й не викликає клінічно небажаних явищ. Інфузія сорбілакту в дозі 400 мл внутрішньовенно крапельно не викликає негативних змін функціонального стану правого й лівого шлуночків серця за даними ехокардіографії.
Проведено порівняльне вивчення діуретичного ефекту й впливу на гемоконцентрацію інфузійного препарату сорбілакту та салуретика фуросеміду.
Першим етапом роботи було вивчення впливу на рідинні властивості крові (показник гемоконцентрації — гематокрит) салуретика фуросеміду. Обстежено 22 хворих (17 чоловіків, 5 жінок) у віці від 44 до 70 років. Із них ХОЗЛ діагностовано у 18 хворих (II стадії — 7, III стадії — 11), ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт — у 2, первинна легенева гіпертензія — у 2. Недостатність кровообігу I стадії мала місце у 12 пацієнтів, II стадії — у 10. Досліджувалася динаміка гематокриту до і через 2 години після внутрішньовенного введення 20 мг фуросеміду.
Через 2 години після введення 20 мг фуросемиду у 16 (73%) із 22 хворих спостерігалося збільшення Ht. При цьому в усіх пацієнтів із вихідними високими цифрами Ht (>50%, 9 осіб) після введення фуросеміду відзначалося ще більше згущення крові — показник Ht вірогідно (p<0,001) збільшився на 1,8±0,4%. Отримані результати підтверджують дані літератури (Чепкий Л.П., 2003) про негативний вплив салуретиків на рідинні властивості крові і є додатковим обґрунтуванням доцільності вивчення ефективності осмотичних діуретиків.
На другому етапі роботи у 15 хворих на ХОЗЛ (II стадії — 5, III стадії —10) проведене порівняльне вивчення діуретичного ефекту й впливу на гематокрит сорбілакту й фуросеміду. НК I стадії спостерігалася у 8 випадках, II стадії — у 7.
У перший день дослідження хворому проводили інфузію 200 мл глюкозо-інсулін-калієвої суміші (ГІК) і визначали добовий діурез (вихідний показник). У другий день внутрішньовенно крапельно вводили 200 мл сорбілакту з визначенням добового діурезу, а також Ht до і через 2 години після інфузії. Аналогічне дослідження з фуросемідом проводили через 2 дні після проби із сорбілактом (для виключення залишкового ефекту сорбілакту). Фуросемід (20 мг) уводили внутрішньовенно струйно після інфузії 200 мл ГІК. Протягом двох днів між пробами із сорбілактом і фуросемідом хворому вводили ГІК у дозі 200 мл.
У таблиці 1 представлені дані порівняльного вивчення впливу на стан гемоконцентрації фуросеміду й сорбілакту.
Таблиця 1
Вплив фуросеміду й сорбілакту на величину гематокриту у хворих із хронічним легеневим серцем (М±m, n=15)
| Показник | Вихідний | Через 2 години після інфузії | t | ||
Ht, % rHt, % |
ГІК (200,0) + фуросемід (20 мг) | ||||
48,9 ± 1,4 – |
51,3 ± 1,5 +2,4 ± 0,6 |
1,17 4,00* |
|||
Ht, % rHt, % |
Сорбілакт (200,0) | ||||
49,9 ± 1,5 – |
48,7 ± 1,6 –1,2 ± 0,5 |
0,55 2,40* |
|||
Примітка. * – Розбіжності статистично достовірні.
Після внутрішньовенного крапельного введення 200 мл ГІК із подальшим струйним уливанням 20 мг фуросеміду відзначене достовірне (р<0,001) зростання Ht, що свідчило про збільшення згущення крові. Після інфузії сорбілакту спостерігалося достовірне (р<0,05) зменшення величини Ht. Таким чином, незважаючи на діуретичну властивість сорбілакту, результатом якого має стати зменшення об’єму циркулюючої крові, препарат за рахунок активної дегідратації тканин зчинив гемодилюційний ефект.
Вихідний показник добового діурезу (у день з інфузією ГІК) становив 804,6±85,0 мл. У день дослідження впливу фуросеміду з ГІК добовий об’єм сечі збільшився до 1575,0±150,5 мл (р<0,001). Після введення сорбілакту добовий діурез збільшився меншою мірою (1105,0±101,9; р<0,05), при цьому добовий обсяг сечі після застосування фуросеміду був вірогідно (р<0,05) більшим, ніж після інфузії сорбілакту. Таким чином, сорбілакт, на відміну від фуросеміду, зчиняє більш м'який діуретичний ефект. Водночас сорбілакт є багатофункціональним препаратом, що має вплив і на інші ланки патогенезу ХЛС.
У хворих із тяжкою декомпенсацією кровообігу застосування сорбілакту з метою досягнення діуретичного ефекту може бути недостатнім, при цьому неминуче сполучення препарату із салуретиками. Однак сполучення сорбілакту з фуросемідом дозволяє істотно зменшити дозу останнього, а за рахунок активної дегідратації тканин і збільшення об’єму плазми внаслідок впливу сорбітолу — попередити можливе згущення крові й ризик мікротромбоутворення.
Вивчення впливу сорбілакту на стан агрегаційної здатності тромбоцитів invitro проведено у 38 хворих із хронічними запальними захворюваннями легень (31 чоловік, 7 жінок), вік — від 27 до 76 років (у дослідженнях брала участь мол. наук. співроб. Є.О.Меренкова). ХОЗЛ діагностовано у 14 пацієнтів, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень — у 9, дисемінований — у 8, хронічна емпієма плевральної порожнини — у 3, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт — у 4.
Забір крові проводили з кубітальної вени ранком натще. У дві пробірки з 3,8% розчином цитрату натрію додавали по 5 мл крові (співвідношення крові й цитрату становило 9:1). В одну з них (контроль) додавали 200 мкл ізотонічного розчину хлориду натрію, в іншу — 200 мкл сорбілакту. При цьому концентрація препарату в досліджуваній крові відповідала такій після внутрішньовенної інфузії 200 мл препарату. Період інкубації крові становив 25 хвилин.
Аналіз показників кривої світлопропускання дозволив установити тенденцію до зменшення ступеня й швидкості спонтанної агрегації в пробах із додаванням сорбілакту. Динаміка показників АДФ-індукованої агрегації була статистично достовірною (ДСпадф = −13,4±6,0; t=2,23), тобто сорбілакт у пробах invitro знижує агрегаційну здатність тромбоцитів у присутності індуктора агрегації АДФ. Отримані результати підтверджуються й даними аналізу показників кривої середнього радіуса — у пробах із сорбілактом вірогідно зменшилося значення СРМНадф і збільшився час максимальної агрегації. Таким чином, інфузійний препарат сорбілакт у пробах invitro справляє антиагрегаційну дію.
Вивчення впливу реосорбілакту invitro на стан агрегації тромбоцитів проведено у 26 хворих (чоловіків — 17, жінок — 9; вік — від 25 до 69 років). Вісім пацієнтів лікувалися у клініці з приводу ХОЗЛ, у 5 хворих мав місце фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, у 4 — дисемінований, в 1 — туберкулома легені, у 3 — хронічна емпієма плевральної порожнини, у 2 — хронічний абсцес легені, у 3 — ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.
Методика досліджень не відрізнялася від такої при проведенні проб із сорбілактом.
У пробах із реосорбілактом спостерігалася тенденція до зменшення показника спонтанної й АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, проте зміна показників бути статистично недостовірною. Застосування методу оцінки розбіжностей сполучених варіант дозволило одержати достовірне зменшення показника АДФ-індукованої агрегації в пробах із реосорбілактом. Разом із тим можна заключити, що реосорбілакт поступається сорбілакту за виразністю антиагрегаційної дії в цілому по групі — зменшення світлопропускання в тесті з АДФ-індукованою агрегацією спостерігалося тільки у 16 (61,5%) пацієнтів.
Механізми антиагрегаційної дії сорбілакту та реосорбілакту вимагають вивчення. Однак з огляду на те, що препарати відрізняються за складом тільки концентрацією сорбітолу, можна припустити, що антиагрегаційна властивість сорбілакту та реосорбілакту зумовлена впливом саме цього компонента препаратів.
Вивчення впливу одноразової інфузії сорбілакту на агрегаційну здатність тромбоцитів проведено у 12 хворих (чоловіків — 9, жінок — 3; вік — від 42 до 60 років). Із них у 8 пацієнтів діагностовано ХОЗЛ III стадії у фазі ремісії, у 4 — ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт.
Результати досліджень представлені у таблиці 2.
Таблиця 2
Вплив інфузії сорбілакту на стан агрегаційної здатності тромбоцитів (М±m, n=12)
| Показник | До інфузії | Через 2 години після інфузії | t |
| СПсп, % | 1,8 ± 0,5 | 1,3 ± 0,4 | 0,78 |
| ДСПсп, % | -0,5 ± 0,3 | 1,67 | |
| Спадф,% | 46,9 ± 6,5 | 38,4 ± 5,8 | 0,98 |
| ДСПадф, % | -8,5 ± 3,1 | 2,74* | |
| СПМНсп, %/хв | 5,0 ± 2,1 | 4,6 ± 2,0 | 0,14 |
| ДСПМНсп, %/хв | -0,4 ± 0,8 | 0,50 | |
| СПМНадф, %/хв | 55,6 ± 8,0 | 45,4 ± 7,8 | 0,91 |
| ДСПМНадф, %/хв | -10,2 ± 3,8 | 2,68* |
Примітка. * - Розбіжності статистично достовірні (р<0,05).
Після інфузії сорбілакту відзначалася тенденція до зниження інтенсивності спонтанної агрегації тромбоцитів, а також зменшення ступеня АДФ-індукованої агрегації, про що свідчило достовірне зменшення показників ДСПадф і ДСПМНадф. Разом із тим, динаміка показників агрегаційної здатності тромбоцитів після інфузії сорбілакту була виражена меншою мірою порівняно з результатами вивчення впливу препарату в пробах in vitro. Необхідно зазначити, що при вивченні агрегації тромбоцитів in vitro у дослідженні не бере участь ендотелій судин, що відіграє важливу роль у процесах агрегації тромбоцитів. Крім того, у пробах in vitro не враховується метаболізм сорбілакту, що починається вже у процесі інфузії і сприяє зниженню концентрації препарату в крові.
Як ілюстрація на рисунку 1 представлені криві світлопропускання до інфузії сорбілакту та після того у хворого К.
контроль сорбілакт
АДФ (2,5 мкм)
Світлопропускання:
Макс. 55.6 (в 4’30”) Макс. нахил 65.7 (в 0’52”) |
Макс. 37.3 (в 4’57”) Макс. нахил 37.7 (в 0’56”) |
Рис. 1 Вплив одноразової інфузії сорбілакту на стан агрегаційної здатності тромбоцитів у хворого К.
Після введення препарату відзначається зниження інтенсивності світлопропускання, що вказує на зменшення ступеня агрегації тромбоцитів.
Дослідження
8-09-2015, 22:31