Другим етапом визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА було дослідження мікроморфологічних ознак. В результаті встановлено, що серед 7 мікроморфологічних ознак, які рекомендовані для використання, інформативними є лише 2 ознаки. Це ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів у вигляді розпушення судинної стінки, набубнявіння та відокремлення клітин ендотелію, плазматичного просочування стінок артерій, наявності діапедезних периваскулярних плазморагій і геморагій (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). Інші 5 мікроморфологічних ознак не є інформативними показниками судово-медичної діагностики ОА.
Третій етап визначення критеріальної значимості діагностичних показників ОА передбачав судово-медичну оцінку показників концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі та віку. З цією метою чоловіки та жінки були поділені на чотири вікові групи – до 40 років, від 41 до 50 років, від 51 до 60 років та старших за 60 років. У кожній групі проводилося визначення критеріальної значимості показника Ет в крові та сечі для трьох ступенів алкогольної інтоксикації: від 2,5‰ до 3,4‰, від 3,5‰ до 5,0‰, 5,0‰ і більше. Окрім цього, проводилося дослідження критеріальної значимості показника концентрації Ет в крові та сечі до 2,5‰.
Найвищий рівень критеріальної значимості показників концентрації Ет в крові та сечі відповідав концентрації 5,0‰ і більше (від +6,3 до +13,5). Показники концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ відрізнялися помітно нижчим рівнем критеріальної значимості (від +1,8 до +9,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 2,5‰ до 3,4‰, а також до 2,5‰ встановлена статистично значима відмінність цього критерію між основною та контрольною групами дослідження, але з негативними показниками ДК (від –2,8 до –17,2), що вказує на інформативність таких рівнів концентрації Ет при відсутності ОА.
Відповідно до віку померлих було встановлено зростання значень ДК показників концентрацій Ет в крові та сечі: від +1,8 до +9,0 − у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 − у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 − у осіб старших за 60 років, що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від віку.
У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від ОА частіше відзначалась у осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), порівняно з особами чоловічої статі (від +1,8 до +4,1). У випадках наявності концентрації Ет в крові та сечі 5,0‰ і більше причина смерті від ОА навпаки частіше мала місце в осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), порівняно з особами жіночої статі (від +6,3 до +9,5), що свідчить про залежність смертельних рівнів концентрації Ет в крові та сечі від статі.
Четвертий етап передбачав встановлення доцільності використання концентрації АцА в крові та сечі як додаткового діагностичного критерію ОА та визначення критеріальної значимості цього показника. У результаті дослідження був встановлений прямий кореляційний зв’язок між рівнями концентрації Ет та АцА в крові, що дає підстави вважати показник концентрації АцА в крові додатковим діагностичним критерієм ОА.
Визначення критеріальної значимості показників концентрації АцА засвідчило, що судово-медичній оцінці підлягають рівні концентрації АцА в крові 0,02‰ і більше (+6,4) як інформативні показники наявності ОА, а також рівні концентрації АцА в крові до 0,001‰ (−8,2) як інформативні показники відсутності ОА.При інших концентраціях АцА в крові, від 0,001‰ до 0,02‰, встановлена відсутність статистично значимої відмінності таких рівнів концентрацій АцА між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05), що свідчить про відсутність їх діагностичного значення у випадках ОА. Результати дослідження засвідчили, що будь-який рівень концентрації АцА в сечі не є інформативним критерієм ОА, про що свідчить відсутність статистично значимої відмінності цього показника між випадками ОА та іншими причинами смерті (р>0,05).
Узагальнений аналізпроведеного дослідження дозволив скласти таблиці ДК показників ОА та розробити поетапний алгоритм судово-медичної діагностики даного виду смерті, який складається з чотирьох етапів (табл. 1-4) та шкали діагностики причини смерті (рис. 1).
Алгоритм
судово-медичної діагностики причини смерті
від отруєння алкоголем
І етап – експертна оцінка сукупності макроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
Таблиця 1
Діагностичні коефіцієнти макроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
№ п/п |
Макроморфологічні ознаки ОА | ДК+ | ДК− |
| 1 | В’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки |
+3,8 | −3,8 |
| 2 | Виражена ін’єкція судин кон’юнктиви | +5,5 | −2,5 |
| 3 | Гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу | +4,2 | −3,4 |
| 4 | Гіперемія судин слизових оболонок гортані та трахеї |
+3,4 | −3,4 |
| 5 | Переповнення сечового міхура (понад 200 см3 ) | +4,1 | −2,4 |
| 6 | Ціаноз та одутлість обличчя | +3,6 | −2,4 |
| 7 | Набряк повік | +3,1 | −2,8 |
| 8 | Крововиливи під епікардом (плями Тардьє) | +2,2 | −4,1 |
| 9 | Крововиливи під легеневою плеврою (плями Тардьє) |
+1,8 | −5,0 |
| 10 | Гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу | +4,2 | −1,7 |
| 11 | Набряк легенів | +1,8 | −4,0 |
| 12 | Бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми |
+3,6 | −1,7 |
| 13 | Темно-вишневе забарвлення тканини підшлун-кової залози або крововиливи у її товщу | +2,4 | −3,0 |
| 14 | Набряк ложа жовчного міхура | +3,3 | −1,0 |
| 15 | Повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку | +0,7 | −5,0 |
| 16 | Повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку | +0,7 | −5,0 |
| 17 | Венозне повнокров’я внутрішніх органів | +0,5 | −7,6 |
ІІ етап – експертна оцінка сукупності мікроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
Таблиця 2
Діагностичні коефіцієнти мікроморфологічних ознак
отруєння алкоголем
№ п/п |
Мікроморфологічні ознаки ОА | ДК+ | ДК− |
| 1 | Ознаки порушення проникності стінок судин | +3,9 | −2,2 |
| 2 | Венозне повнокров’я внутрішніх органів | +0,5 | −7,6 |
ІІІ етап – експертна оцінка показників концентрації етанолу
в крові та сечі
Таблиця 3
Діагностичні коефіцієнти показників концентрації етанолу
в крові та сечі
| Стать | Рівень концентрації Ет, ‰ |
Вік, роки | ДК в крові |
ДК в сечі |
Чоловіки |
до 2,5 | до 40 | –12,5 | –10,5 |
| 41–50 | –16,8 | –12,1 | ||
| 51–60 | –17,2 | –10,4 | ||
| старші 60 | –13,4 | –15,9 | ||
| 2,5–3,4 | до 40 | – 5,3 | – 9,2 | |
| 41–50 | – 3,0 | – 5,7 | ||
| 51–60 | – 3,0 | – 5,5 | ||
| старші 60 | – 6,2 | – 5,7 | ||
| 3,5–5,0 | до 40 | + 1,8 | + 2,6 | |
| 41–50 | + 1,8 | + 2,6 | ||
| 51–60 | + 2,6 | + 3,9 | ||
| старші 60 | + 4,1 | + 2,6 | ||
| 5,0 і більше | до 40 | + 7,5 | + 7,5 | |
| 41–50 | + 9,0 | + 6,9 | ||
| 51–60 | + 11,0 | + 6,5 | ||
| старші 60 | + 13,5 | + 6,5 | ||
Жінки |
до 2,5 | до 40 | –8,5 | –7,5 |
| 41–50 | –9,3 | –7,5 | ||
| 51–60 | –11,8 | –7,5 | ||
| старші 60 | –11,9 | –7,5 | ||
2,5–3,4 |
до 40 | – 2,8 | – 4,9 | |
| 41–50 | – 2,8 | – 4,9 | ||
| 51–60 | – 2,8 | – 4,9 | ||
| старші 60 | – 2,8 | – 4,9 | ||
| 3,5–5,0 | до 40 | + 3,6 | + 2,5 | |
| 41–50 | + 3,6 | + 2,5 | ||
| 51–60 | + 3,6 | + 2,5 | ||
| старші 60 | + 9,1 | + 2,5 | ||
5,0 і більше |
до 40 | + 8,6 | + 6,3 | |
| 41–50 | + 7,4 | + 6,3 | ||
| 51–60 | + 9,5 | + 6,3 | ||
| старші 60 | + 7,8 | + 6,3 |
І
V
етап – експертна оцінка показників концентрації
ацетальдегіду в крові
Таблиця 4
Діагностичні коефіцієнти показників концентрації
ацетальдегіду в крові
№ п/п |
Рівень концентрації АцА, ‰ | ДКв крові |
| 1 | До 0,001 | −8,2 |
| 2 | 0,02 і більше | +6,4 |
Експертна оцінка сукупності діагностичних ознак отруєння алкоголем
 |
||
 |
||
Рис 1. Шкала судово-медичної діагностики причини смерті від
отруєння алкоголем
Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті від ОА складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних макро- і мікроморфологічних ознак, показників концентрації Ет в крові та сечі, показників концентрації АцА в крові. Визначення ДК ознак та їх підрахунок проводиться за допомогою таблиць алгоритму (див. табл. 1-4). Якщо під час дослідження трупа ознака мала місце, то слід використовувати ДК+, якщо ознака не була виявлена, то слід обов’язково використовувати ДК−. Таким чином, на І і ІІ етапах алгоритму слід підрахувати ДК 17 макро- та 2 мікроморфологічних ознак ОА, далі провести експертну оцінку рівнів концентрації Ет в крові та сечі з урахуванням статі і віку (ІІІ етап алгоритму), а після цього провести експертну оцінку рівнів концентрації АцА в крові (ІV етап алгоритму).
Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті ґрунтується на критеріальній значимості діагностичних показників ОА та дає змогу за допомогою шкали діагностики встановлювати достовірність висновку експерта про причину смерті від ОА (див. рис. 1). Для отримання високого ступеня достовірності висновку експерта (до 99,9%) нами був обраний найвищий рівень граничної суми ДК (ДКпоріг =±30,0), який зводить до мінімуму помилки першого (Ь=0,1%) та другого роду (в=0,1%). Якщо у підсумку ДС ознак складає +30,0 і більше (ДС≥+30,0), що перевищує граничну суму ДК, то висновок експерта про причину смерті від ОА можна вважати достовірним. Якщо ДС показників складає −30,0 і менше (ДС≤−30,0), то з тим же ступенем достовірності можна стверджувати про відсутність ОА. У випадках, коли ДС ознак складає від −30,0 до +30,0 (−30,0<ДС<+30,0), то висновок експерта про причину смерті від ОА є недостовірним. У цьому випадку необхідна подальша судово-медична верифікація причини смерті, яка передбачає пошук і оцінку нових інформативних діагностичних критеріїв ОА. Якщо у подальшому будуть встановленні такі критерії, то їхні ДК також можливо додавати до запропонованого алгоритму, а достовірність висновку експерта про ОА визначати згідно зі шкалою судово-медичної діагностики причини смерті.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичного завдання щодо визначення інформативних показників судово-медичної діагностики причини смерті від отруєння алкоголем, а також визначення та аналізу змін медико-демографічних показників смертності внаслідок цієї патології.
1. Медико-демографічні показники смертності від отруєння алкоголем, за даними Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи (1992-2006 рр.), стабільно займали високе місце в структурі загальної смертності −12,7±0,5%, насильницької смертності − 22,5±0,8%, перше місце в структурі смертельних отруєнь − 75,3±1,9%.
2. Діагностичні показники отруєння алкоголем розділяються на інформативні та неінформативні. Критеріальна значимість інформативних показників виражається у діагностичних коефіцієнтах, сукупність яких (діагностична сума) визначає наявність (≥+30,0) або відсутність (≤−30,0) отруєння алкоголем. Неінформативні показники відрізняються відсутністю критеріальної значимості і судово-медичній оцінці не підлягають.
3. До інформативних макроморфологічних ознак отруєння алкоголем належать: в’язкий світло-сірий слиз у проксимальних відділах тонкої кишки (+3,8); виражена ін’єкція судин кон’юнктиви (+5,5); гіперемія слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки або крововиливи у її товщу (+4,2); гіперемія слизових оболонок гортані та трахеї (+3,4); переповнення сечового міхура (+4,1); ціаноз та одутлість обличчя (+3,6); набряк повік (+3,1); крововиливи під епікардом (+2,2) та легеневою плеврою (+1,8) (плями Тардьє); гіперемія та дрібні ерозії слизової оболонки шлунка або крововиливи у її товщу (+4,2); набряк легенів (+1,8); бурувато-червоні вогнища крововиливів на черевній поверхні діафрагми (+3,6); темно-вишневе забарвлення тканини підшлункової залози або крововиливи у її товщу (+2,4); набряк ложа жовчного міхура (+3,3); повнокров’я та виражений набряк м’якої мозкової оболонки, судинних сплетінь шлуночків головного мозку (+0,7); повнокров’я та виражений набряк речовини головного мозку (+0,7); венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5). До інформативних мікроморфологічних ознак отруєння алкоголем належать ознаки порушення проникності стінок судин усіх калібрів (+3,9) та венозне повнокров’я внутрішніх органів (+0,5).
4. Інформативними показниками отруєння алкоголем є концентрації етанолу в крові та сечі від 3,5‰ і більше (від +1,8 до +13,5). Рівень смертельної алкогольної інтоксикації знаходиться у залежності від віку, про що свідчить зростання значень діагностичних коефіцієнтів показників концентрацій етанолу відповідно до віку померлих: від +1,8 до +9,0 – у осіб до 50 років, від +2,5 до +11,0 – у осіб від 51 до 60 років, від +2,5 до +13,5 – у осіб старших за 60 років. У випадках наявності концентрації етанолу від 3,5‰ до 5,0‰ причина смерті від отруєння алкоголем частіше мала місце в осіб жіночої статі (від +2,5 до +9,1), ніж чоловічої (від +1,8 до +4,1), але при збільшенні концентрації етанолу до 5,0‰ і більше причина смерті від отруєння алкоголем навпаки частіше відзначалась у осіб чоловічої статі (від +6,5 до +13,5), ніж жіночої (від +6,3 до +9,5), що вказує на залежність смертельних рівнів концентрації етанолу від статі. Концентрації етанолу в крові та сечі до 3,4‰ є інформативними показниками відсутності отруєння алкоголем (від −2,8 до −17,2).
5. Інформативним показником отруєння алкоголем є наявність концентрації ацетальдегіду в крові 0,02‰ і більше (+6,4). Інформативним показником відсутності отруєння алкоголем є концентрація ацетальдегіду в крові до 0,001‰ (−8,2), що дає підстави вважати показник концентрації ацетальдегіду в крові додатковим діагностичним критерієм отруєння алкоголем. Концентрація ацетальдегіду в сечі не є інформативним показником отруєння алкоголем і судово-медичній оцінці не підлягає.
6. Результати дослідження дозволили визначити, що одним із шляхів оптимізації експертної оцінки отруєння алкоголем є використання запропонованого алгоритму діагностики, який дає змогу підвищити об’єктивність і точність судово-медичної діагностики даного виду смерті.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Судово-медична діагностика причини смерті від отруєння алкоголем може проводитися за допомогою запропонованого алгоритму діагностики, який складається з поетапної математичної оцінки сукупності інформативних діагностичних макро- і мікроморфологічних ознак, показників концентрації етанолу в крові та сечі, показників концентрації ацетальдегіду в крові.
2. Для експертної оцінки макроскопічних змін при отруєнні алкоголем (І етап алгоритму) необхідно визначити наявність 17 макроморфологічних ознак та за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму.
3. Для експертної оцінки мікроскопічних змін при отруєні алкоголем (ІІ етап алгоритму) необхідно визначити наявність 2 мікроморфологічних ознак та за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів визначити їх діагностичну суму.
4. Для експертної оцінки показників концентрації етанолу в крові та сечі (ІІІ етап алгоритму) слід користуватися таблицею діагностичних коефіцієнтів та залежно від статі і віку визначати коефіцієнти відповідно до рівнів концентрації етанолу в крові та сечі.
5. Для більш повної верифікації причини смерті від отруєння алкоголем слід визначати концентрацію ацетальдегіду в крові, а експертну оцінку його рівнів проводити за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів (IV етап алгоритму).
6. Для експертної оцінки отруєння алкоголем необхідно скласти загальну суму діагностичних коефіцієнтів ознак на усіх етапах алгоритму (діагностична сума), а висновок про причину смерті визначати згідно зі шкалою судово-медичної діагностики, яка дозволяє встановлювати наявність (≥+30,0) або відсутність (≤−30,0) отруєння алкоголем, або вказує на необхідність проведення подальшої судово-медичної верифікації причини смерті, якщо діагностична сума складає від −30,0 до +30,0.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Бондаренко В.В., Ольховский В.А., Вороной Ю.Ю. Использование концентрации ацетальдегида при судебно-медицинской диагностике острых отравлений алкоголем // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2004. − № 1. – С. 309–314. (Здобувач проаналізував літературу і архівний матеріал бюро, виконав забір крові та сечі від трупів, порівняв окремі групи спостережень, узагальнив результати, сформулював висновки і практичні рекомендації, оформив роботу, підготував її до друку).
2. Бондаренко В.В. Про доцільність використання концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діагностики гострих отруєнь алкоголем // Український судово-медичний вісник. – 2005. – № 2. – С. 26–29.
3. Бондаренко В.В. Структурний аналіз отруєнь алкоголем у Харківському регіоні за останні 15 років та визначення діагностичної цінності показників отруєння алкоголем – концентрації етанолу й ацетальдегіду в крові та сечі // Медицина и … Научно-практический журнал. – 2007. – № 1. – С. 47–51.
4. Бондаренко В.В. Алгоритм судово-медичної діагностики причини смерті у випадках гострого отруєння алкоголем // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. − № 2. − С. 28–33.
5. Бондаренко В.В. Судово-медичне значення концентрації ацетальдегіду в крові у випадках діагностики причини смерті від отруєння алкоголем // Патологія. – 2007. – Т. 4, № 3. – С. 51–54.
6. Декларац. патент на винахід 33267 А Україна, МПК 6 А61В 10/00. Спосіб діагностики гострого отруєння алкоголем: Декларац. пат. на винахід 33267А Україна, МПК 6 А61В 10/00 В.О. Татаренко, В.В. Бондаренко; ХДМУ. – № 99020576; Заявл. 02.02.99; Опубл. 15.02.01, Бюл. № 1. – 2 с. (Здобувач виконав повну підготовку тексту заявки на винахід, аналіз літератури, статистичну обробку отриманого матеріалу, склав формулу).
7. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В. Співвідношення концентрацій етанолу і ацетальдегіду у випадках гострого отруєння алкоголем // Анотована програма конференції, присвяченої до 100-річчя ХОБСМЕ. − Х., 1997. – С. 25–26. (Здобувач проаналізував літературу, виконав забір крові та сечі від трупів, проаналізував результати, сформулював висновки).
8. Бондаренко В.В. Доцільність визначення концентрації ацетальдегіду в судово-медичній діагностиці отруєння алкоголем // М-ли наукової конференції, присвяченій пам’яті проф. Ю.С. Сапожнікова. – К., 1997. – С. 56–57.
9. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В. Соотношение этанола и ацетальдегида при острой алкогольной интоксикации // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики: Сб. науч. работ. – Х.: Право, 1998. – С. 104–107. (Здобувач проаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та сечі, сформулював висновки).
10. Бондаренко В.В., Ковтюх Ю.В. Соотношение этанола и ацетальдегида в случаях острого отравления алкоголем // Актуальные вопросы судебной экспертизы и криминалистики на современном этапе судебно-правовой реформы: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию ХНИИСЭ. – Х.: Право, 1998. – С. 245−246. (Здобувач проаналізував літературу та результати роботи, виконав забір крові та сечі, сформулював висновки).
11. Бондаренко
8-09-2015, 22:31