МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Мішин Михайло Юрійович

УДК 616 – 079.6 – 091.818

Cудово-медична діагностика раптової кардіальної смерті за допомогою комплексу лабораторних досліджень

14.01.25 - судова медицина

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ольховський Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет, завідувач кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Михайличенко Борис Валентинович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри судової медицини

кандидат медичних наук, доцент Сулоєв Костянтин Миколайович, Дніпропетровська державна медична академія, доцент кафедри патологічної анатомії та судової медицини

Захист відбудеться “5” червня 2008р. о 12⁰⁰ годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.03 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ) МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Оранжерейна, 9

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ) МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Автореферат розісланий “11” квітня 2008р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук

О.О. Гуріна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема судово-медичної діагностики раптової кардіальної смерті (РКС), обумовленої серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), у теперішній час є об'єктом численних досліджень, що пояснюється поширеністю цієї патології. У даний час ССЗ продовжують залишатися головною причиною смертності в багатьох розвинених країнах (Зербіно Д.Д., Малик О.Р., 2004).

На основі комплексного морфологічного дослідження провідної системи серця були отримані нові дані стосовно гістологічної будови основних структурних елементів провідної системи (Грицина І.В., 2001). Додаткові діагностичні показники, що дозволяють посмертно констатувати патологію, прояви якої метаболічні, а не морфологічні, у даний час відсутні.

У теперішній час відбулася переоцінка ключових положень патогенезу ССЗ з позиції розвитку імунного запалення в судинній стінці. Велику роль у формуванні аутоімунних процесів при серцево-судинних захворюваннях відіграє порушення балансу цитокінів. На сучасному етапі отримані неспростовні докази того, що у розвитку запального процесу, особливо його гострої фази, беруть участь адаптогенні системи всього організму, й, насамперед, імунна, ендокринна та серцево-судинна (Ардаманський Н.А., Абакумова Ю.В., 1998). Імунні порушення відіграють важливу роль у виникненні патологічних станів при РКС (Гиязов З.А, 1977; Хромова А.М., 1998).

Доведено, що в міокарді при атеросклеротичній хворобі серця (АХС) має місце активна інфільтрація тканини циркулюючими в крові моноцитами та нейтрофілами. Активовані нейтрофіли посилюють утворення супероксид - радикалів і активізують перекисне окислення білків та ліпідів (ПОЛ). Підвищене виникнення вільних радикалів при дефіциті антиоксидантів стає патологічно значущим і супроводжується порушенням функціональних характеристик міоцитів (Абакумова Ю.В., Ардаманський Н.А., 2005).

З огляду на сучасне положення в області судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження в області діагностики РКС з різних причин. Це підкреслює важливість і першочергове значення інтенсифікації наукових досліджень з проблеми диференціального розмежування РКС. За останні часи за даною проблемою була проведена дослідницька робота стосовно судово-медичної оцінки змін регіонарних лімфатичних вузлів серця при гострій ішемічній хворобі серця (Мішалов В.Д., Сулоєв К.М., 2003).

При судово-медичному дослідженні нерідко бувають випадки конкуруючих причин смерті. У вивченій літературі, щодо актуальності цієї проблеми, зустрічаються окремі роботи, в яких фахівці намагалися вирішувати питання диференціальної діагностики при РКС (Хромова А.М., Забусов Ю.Г., 1998). Так, було проведено оцінку концентрації рівнів імуноглобулінів у сироватці крові. Зміна вмісту імуноглобулінів трупної крові разом з іншими даними може бути використана для вирішення питань, пов'язаних із раптовою смертю (Костилєв Д.В., 2003).

Враховуючи сучасне становище в галузі судово-медичної експертної практики, найбільш актуальними є дослідження диференційної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ. Таким чином, можна зробити висновок про необхідність проведення досліджень у напрямку виявлення об'єктивних і достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС, обумовленої ДКМП, АКМП, АХС, гострим інфарктом міокарду без гемоперикарду (ГІМБГ).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної тематики Харківського національного медичного університету “Вивчення загальних закономірностей патологічних процесів та розроблення принципів і методів їх корекції”; теми основного плану кафедри судової медицини та основ права імені Заслуженого професора УРСР М.С. Бокаріуса ХНМУ: “Вивчення достовірності висновків експерта про причину смерті у випадках судово-медичної діагностики алкогольної кардіоміопатії” (державний реєстраційний номер 0106U001635), у виконанні якої дисертантом особисто проведені дослідження морфологічних, морфометричних ознак та імуноморфологічне обґрунтування застосування діагностичного алгоритму при РКС, що обумовлена АКМП, ДКМП, АХС, ГІМБГ. Тема дисертації затверджена Вченою Радою Харківського державного медичного університету 15 квітня 2004 року (протокол № 4).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, на підставі розробки достовірних критеріїв судово-медичної діагностики РКС з урахуванням морфологічних, імунологічних, біохімічних показників. Виходячи з поставленої мети, визначено такі основні завдання дослідження:

1. Провести статистичний аналіз динаміки РКС за даними відділу №2 ХОБСМЕ за 2001-2006рр., визначити середній показник смертності від ССЗ порівняно з даними по Україні;

2. Описати об'єктивні характерні морфологічні критерії при РКС, обумовленій ССЗ;

3. Вивчити імуногістохімічні особливості змін в міокарді осіб, смерть яких настала раптово від АХС, ГІМБГ, АКМП, ДКМП;

4. Визначити імунний статус (стан Т- і В-систем лімфоцитів, цитокіновий баланс) при РКС, оцінити вірогідність розходжень визначенних показників при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;

5. Визначити й оцінити стан АОС і ПОЛ та рівень ендогенної інтоксикації при РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП;

6. Розробити концепцію застосування комплексу морфологічних, імуногістохімічних, біохімічних, імунологічних критеріїв для судово-медичної диференційної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.

Об’єкт дослідження – судово-медична діагностика РКС від АХС, ДКМП, АКМП, ГІМБГ.

Предмет дослідження – морфологічні ознаки та лабораторні показники РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП, акти судово-медичного дослідження.

Методи дослідження: судово-медичні, морфологічні, гістологічні, імунологічні, імуногістологічні, біохімічні, мікроскопічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На регіональному рівні показано, що РКС займає перше місце серед ненасильної смертності. Вперше розроблені достовірні критеріі диференційної діагностики РКС, обумовленій ССЗ, на основі морфологічних та імунометаболічних показників, що дало можливість встановити рівень порушення імунного статусу, особливості клітинного метаболізму та морфогенезу при АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вивчено й описано особливості імунного, цитокінового та метаболічного статусу, характерні для РКС, обумовленій АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП. Вперше запропоновано комплекс діагностичних критеріїв для диференціації різних форм РКС в судово - медичній практиці. Все визначене дозволило, сумісно з даними морфологічного дослідження, вперше запропонувати концепцію застосування вагомих достовірних показників для визначення комплексу діагностичних критеріїв щодо будування алгоритму диференціації різних форм РКС для підвищення ефективності судово-медичної діагностики РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених досліджень розроблені практичні рекомендації щодо удосконалення судово-медичної диференційної діагностики різних форм РКС, що дозволить покращити якість судово- медичної діагностики. Для диференціальної діагностики РКС, що обумовлена ССЗ, рекомендується використовувати алгоритм проведення судово-медичного дослідження за допомогою лабораторних методів діагностики: проводити диференціацію РКС від ДКМП і АКМП за такими лабораторними показниками: визначення імунологічних критеріїв - CD8, CD21, TNFα, IL-1β, IL-4, клітинного цитокіну з дозозалежною активністю TGF-β, метаболічних показників - ЛДГ, МДА, ДК, каталази, SH-груп у міокарді, МДА, ДК, каталази у сироватці крові, рівню ендогенної інтоксикації - МСВ у плазмі крові, що є достовірними для розмежування цих видів смерті; проводити диференціацію РКС від АХС і ГІМБГ на підставі достовірних критеріїв, що є CD8, NK, сіромукоїди, TNFα, IL-6, IL-4, ЛДГ, МДА, ДК, каталази у сироватці крові та ЛДГ, МДА, ДК, каталази у міокарді, а також визначення відносних об´ємів лімфоцитів і клітин-продуцентів цитокінів у міокарді.

Визначений комплекс імунопатогенетичних причин РКС від АХС, ГІМБГ, ДКМП, АКМП розширює уяву про виникнення патологічних станів, що призводить до РКС. Алгоритм застосування діагностичних критеріїв при диференціації РКС впроваджено в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр судової медицини та основ права імені засл. проф. УРСР М.С. Бокаріуса й патологічної анатомії ХНМУ та у практичну діяльність Харківського обласного бюро судової медицини та Дніпропетровського ОКЗ «Бюро судово-медичної експертизи».

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив пошук і аналіз літературних джерел. Ідею, напрямок досліджень, мету та завдання було обрано безпосередньо з науковим керівником доктором медичних наук, професором В.О. Ольховським. Самостійно обрано методологічні підходи, згідно з якими виконано дослідження з оцінки морфологічних, імуногістохімічних та метаболічних досліджень. Самостійно оброблено та проведено аналіз реєстрів розтинів за 2001 – 2006 рр. Автором самостійно проведено судово-медичну експертизу трупів осіб, що загинули від різних форм РКС, самостійно забрано матеріал для дослідження, проведено дослідження по вивченню морфологічних ознак при різних формах РКС. Самостійно досліджено та проаналізовано ефективність застосування лабораторних показників при різних формах РКС. Автором було проведено аналіз імунометаболічних досліджень та узагальнення одержаних лабораторних результатів. Всі положення, висновки, статистична обробка одержаних результатів належать пошукувачу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що викладені у дисертації, доповідались на V Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції судових медиків та криміналістів «Актуальні питання та перспективи розвитку судової медицини та криміналістики» (Харків, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200–річчю з дня заснування ХДМУ «Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині» (Харків, 2005); Міжвузівських конференціях молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2006, 2007рр); ІІ Національному конгресі з імунології «Сучасні досягнення клінічної імунології й алергології» (Київ – Миргород, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 самостійні), 6 робіт – у матеріалах і тезах конгресів, з`їздів і конференцій (1 з них самостійна).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою та складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів й методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації – 137 сторінок. Робота має 16 таблиць, 15 рисунків та 22 фотографії. Список використаної літератури включає 136 джерел, з них вітчизняних і російських – 114, опублікованих за кордоном – 22.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для судово-медичного дослідження були: зразки сироватки крові та фрагменти міокарду осіб, що загинули, від РКС, обумовленої АХС (20 випадків), АКМП (20 випадків), ДКМП (20 випадків), ГІМБГ (20 випадків). Контрольна група – зразки сироватки крові та фрагменти міокарду осіб, що померли від механічної травми – 20 випадків.

Морфологічні та гістологічні дослідження виконані за загальноприйнятими методами (Автанділов Г.Г., 1999; Герасименко О.І., Гаврик О.С., 1996; Лілі Р., 1969; Оболонський Н.А., 1994; Сапожніков А.Г., 2000).

Імунологічні дослідження проведені за методикою визначення субпопуляцій Т- та В- лімфоцитів периферичної крові з використанням МКАТ у РІФ; рівні СРБ та цитокінів визначали ІФА (Караулов А.В., 2002). Імуноморфологічне дослідження виконано з використанням непрямого методу Кунса. Типовано основні клони імунотропних клітин: загальна популяція Т-лімфоцитів (CD3+), Т-хелпери (CD4+), Т-цитотоксичні лімфоцити (CD8+), В-лімфоцити (CD21+), NK-клітини, клітини-продуценти цитокінів (Автанділов Г.Г., 1999). Для оцінки ступеня метаболічних порушень у крові та міокарді, обрано показники, які характеризують рівень енергетичного обміну (лактатдегідрогенази (ЛДГ), активність процесів ПОЛ: малоновий діальдегід (МДА), дієнові кон’югати (ДК) та стан антиоксидантної системи (АОС): вміст сульфгідрильних груп (SH) та каталази. Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації проводили спектрофотометрично: визначали вміст молекул середньої ваги (МСВ) у плазмі крові. Облік і аналіз отриманих результатів проведено за допомогою автоматичного аналізатора «MULTISKAN EX». (Конторщикова К.Н., 2000). Одержані результати досліджень оброблено методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).

Результати власних досліджень та їх обговорення. За результатами статистичного аналізу РКС за даними відділу №2 ХОБСМЕ за 2001 – 2006 роки (рис. 1) спостерігається висока смертність від ССЗ (82,4 - 94,2%).

За даними архіву відділення № 2 відділення експертизи трупів ХОБСМЕ в 2001-2006 рр. РКС склала 86,80% (рис.2).

Що стосується аналізу даних випадків раптової смерті від ССЗ захворювань, то перше місце займає смертність від АХС – 63,9%; кардіоміопатії: АКМП – 18,8%, ДКМП – 0,6%); ГІМБГ – 1,8%; інші (перикардит, післяінфарктний кардіосклероз, коронарокардіосклероз, тощо) - 9,1%; ГХ – 5,8% (рис. 3).

Спостерігаючи динамічну картину смертності від ССЗ щодо співвідношення статі та віку померлих, можна констатувати той факт, що чоловіки гинуть у 2 рази частіше, ніж жінки, фактично незалежно від віку. За період 2001-2006 роки було 2048 випадків РКС від ССЗ серед жінок, що склало 33,2% та 4125 випадків РКС від ССЗ серед чоловіків, що склало 66,8%. Порівнюючі щорічні показники смертності залежно від статі видно, що у 2001 смертність від ССЗ у чоловіків перевищувала жіночу у 1,46 рази, у 2002 році – 2,2 рази, у 2003 - 2004 роках у 2 рази, у 2005 році – у 2,2 рази, у 2006 році – 2,3 рази, що ілюстративно наведено на рис. 4.

З метою з´ясування особливостей кількісного показника смерті від ССЗ проводили визначення показника смертності на 1000 відповідного населення, яке обслуговується теріторіально відділом №2 ХОБСМЕ. Згідно статистичних даних відділ №2 ХОБСМЕ обслуговує територію на якій мешкає 626089 людей. Таким чином, середній показник смертності по регіону, що обслуговує відділ №2 ХОБСМЕ склав 1,64 ‰.

У дисертації було досліджено морфологічні особливості РКС від ССЗ. При проведенні морфологічного дослідження РКС, що обумовлена ГІМБГ, ДКМП, АКМП, АХС, було встановлено наступні факти: РКС від АХС характеризувалась наявністю ознак атеросклерозу коронарних артерій, в міокарді – кардіосклерозом. При РКС, обумовленій ГІМБГ, спостерігалась в′ялість, блідність, іноді набряк міокарду в ділянці ішемії, гістологічно – запальні зміни в стінці магістральних гілок коронарних артерій, набряк інтими. При РКС від АКМП макроскопічно – помірна гіпертрофія серця, під епікардом виявлялось підвищене скупчення жирової клітковини, міокард в′ялий, гістологічно: жирова дистрофія та фрагментація кардіоміоцитів. При РКС, обумовленій ДКМП спостерігалась нерівномірна гіпертрофія серцевого м′язу, гістологічно: нерівномірна атрофія кардіоміоцитів, дифузний міжм`язовий склероз, незначна інфільтрація строми лімфоїдними елементами. Для встановлення диференційного діагнозу між різними формами РКС, а саме від ДКМП, АКМП, ГІМБГ, АХС необхідно провести ряд лабораторних досліджень, що підтвердять або виключать причину смерті.

Міжклітинна сигналізація в імунній системі здійснюється безпосередньо за рахунок контактних взаємовідношень клітин з антигеном, шляхом активації поверхневих молекул (CD-маркерів) та за допомогою “білків зв’язку” – цитокінів. З атеросклерозом пов’язані: СРБ, проатерогенний медіатор IL-1β, TNF-α. Антиатерогенними властивостями володіють IL-4, TGF β. Тому одним із завдань нашого дослідження було вивчення імунного та цитокінового статусу при РКС від ГІМБГ, АХС, ДКМП. Первинний ГІМБГ характеризувався зниженням кількості загальних Т-клітин (CD3), Т-супресорів (CD8). У трупів осіб, померлих від АХС, було виявлено зниження вмісту в крові кількості Т-лімфоцитів (CD3, CD8), а кількість В-лімфоцитів - відповідала показникам контрольної групи, що призводило до дисбалансу регуляторного індексу.

При РКС, внаслідок ГІМБГ та АХС, встановлено достовірне підвищення концентрацій IL-1β, IL-4, IL-6 та TNF-a порівняно з контрольною групою (р<0,001). При ДКМП концентрація IL-4 не відрізнялась від контрольної групи, при АКМП рівень його знизився (табл.1, 2).

Таблиця 1

Показники імунного статусу при РКС

*р<0,001, ** р<0,01, ^# р<0,05 порівняно з контрольною групою осіб, що загинули від механічної травми.

Імуногістохімічно в міокарді при ГІМБГ визначено наступні клітини-продуценти: CD3, CD4, CD8 – Т-лімфоцити, CD21 - В-лімфоцити, макрофаги, моноцити, плазмобласти з IgM й IgG. Значно підвищеною була кількість клітин-продуцентів IL-1β, IL-6, TNFα. У серці при ДКМП, як і при АКМП, мали місце лімфогістіоцитарні інфільтрати, що локалізувалися периваскулярно та не поширювалися на суміжні відділи строми міокарду. У складі інфільтрації, також, як і при ГІМБГ, але в незначній кількості типували CD3, CD4, CD8 – Т-лімфоцити, CD21, макрофаги, моноцити, NK-клітини.

Таблиця 2

Показники цитокінового статусу при РКС

*р<0,001 порівняно з контрольною групою людей, що померли від механічної травми.

Серед елементів інфільтрації значно зменшилась доля макрофагів, клітин-продуцентів прозапальних цитокінів й збільшилась доля плазмобластів. Ендотеліоцити десквамовані, середній показник інтенсивності світіння ендотеліоцитів судин серця має тенденцію до зниження порівняно з такою при АХС, де у стромі і судинах серця виявились поодинокі клітини, що експресують рецептори до ED1, а також інтерлейкінам - IL-1β, IL-6, TNF α. В стромі міокарду визначено інтерстіціальні колагени І і ІІІ типів.

При РКС від АХС, ГІМБГ, АКМП, ДКМП у судинах серця чітко виражені базальні мембрани, на яких розташовані ендотеліоцити, що експресують рецептори до ендотеліну.


8-09-2015, 23:08