МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
ТІТОВА ОЛЕНА ВАСИЛІВНА
УДК: 616.71+616.61-002.3-053.2/.6+616-036.82/86
ЗМІНИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ ТА ЇХНЯ КОРЕКЦІЯ НА РІЗНИХ ЕТАПАХ РЕАБІЛІТАЦІЇ
14.01.10 – педіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Каладзе Микола Миколайович,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач
кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії
факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Юліш Євген Ісаакович,
Донецький національний медичний університет
ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри
пропедевтичної педіатрії;
доктор медичних наук, професор
Кобець Тетяна Володимирівна,
Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідуюча
кафедри пропедевтики педіатрії.
Захист дисертації відбудеться 21.03. 2008 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).
Автореферат розісланий 18.02. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченоп ради СмугловЄ.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Актуальність даного дослідження обумовлена тим, що метаболічні захворювання кісткової тканини, відповідно до оцінки експертів ВООЗ, займають четверте місце по медико-соціальній значимості після серцево-судинної патології, онкологічних захворювань і цукрового діабету (Лук’янова О.М., Омельченко Л.І., Антипкін Ю.Г., 2004; Корж Н.А., Поворознюк В.В. та співавт., 2007).
У дитячому віці однією з причин формування недостатнього рівня мінеральної щільності кісток, як найбільш важливого чинника розвитку остеопорозу, що не модифікується у дорослих та призводить до підвищення ризику переломів, інвалідизації, погіршенню якості життя, є хронічна патологія органів і систем, які беруть участь у здійсненні регуляції мінерального гомеостазу (Лук’янова О.М., Омельченко Л.І., 2004; Антипкін Ю.Г., 2004; Щеплягина Л.А. та співавт., 2004; Сміян І.С., 2005; Коровина Н.А. та співавт., 2005).
У структурі захворюваності дітей друге місце займають хвороби органів сечової системи, поширеність яких складає 19,1 ‰ в Україні, 29,5 ‰ – у країнах СНД. Найбільшу питому вагу серед нефропатології (до 70 %) має хронічний пієлонефрит (ХП), поширеність якого серед дітей України складає 3,6 - 4,6 ‰, та на сьогоднішній день продовжує зростати. Спостерігається стійка тенденція до збільшення кількості латентних форм ХП, важкості досягнення повної ремісії (Багдасарова І.В. та співавт., 2004; Возіанов О.Ф. та співавт., 2005; Майданник В.Г., 2005; Иванов Д.Д., 2007). Схильність патологічного процесу в тубуло-інтерстиціальній тканинi нирок при ХП до прогресування і розвитку ускладнень, одне з яких – зміна фосфорно-кальцієвого гомеостазу (Майданник В.Г., 2004; Возіанов О.Ф. та співавт., 2005; Багдасарова І.В., Борисова Т.П., 2007), визначає необхідність ранньої діагностики і диференційованої корекції ренальних остеопатій.
Усунення дефіциту кальцитріолу (КТр), як основної причини розвитку остеопатії в хворих на ХП, що розвивається внаслідок зниження гідроксилювання кальцидіолу в тканині нирок, не повною мірою відповідає сучасній концепції ідеального засобу патогенетичної терапії вторинних порушень мінерального обміну (Апуховська Л.І. та співавт., 2004; Чумакова О.В., 2004; Лук’янова О.М. та співавт., 2005; Kato Shigeaki, 2004), що вказує на необхідність пошуку оптимальних методів корекції остеопенії в дітей із ХП.
Детальне вивчення структурно-функціональних властивостей кісткової тканини в дітей із ХП і змін фосфорно-кальцієвого гомеостазу в них дозволить поліпшити реабілітацію хворих з даною патологією.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційного дослідження відповідає поставленим задачам наукової програми ВООЗ на дане десятиліття за назвою "Декада Кісток і Суглобів" (2000-2010-The Bone and Joint Decade).
Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського відповідно до теми НДР кафедри: "Ефективність лікування розповсюджених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації", номер держреєстрації 0102U006362, шифр 02/01.
Мета дослідження: підвищення ефективності реабілітації дітей із хронічним пієлонефритом, через корекцію порушень структурно-функціональних властивостей кісткової тканини.
Завдання дослідження:
1. Визначити стан фізичного розвитку дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, у співвідношенні з кістковим віком.
2. Виявити особливості структурно-функціональних змін кісткової тканини в дітей із хронічним пієлонефритом залежно від форми, характеру, тривалості захворювання і рівня фізичного розвитку.
3. Оцінити стан біохімічних параметрів фосфорно-кальцієвого обміну та відображаючих його функціональні показники нирок у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, залежно від змін у кістковій тканині, особливостей перебігу захворювання і ступеня фізичного розвитку.
4. Вивчити профіль кальційрегулюючих гормонів у дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, залежно від вторинних структурних змін кісткової тканини та особливостей захворювання.
5. Визначити співвідношення маркерів кісткового ремоделювання в дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, залежно від характеру порушень структурно-функціональних властивостей кісткової тканини.
6. Розробити методи диференційованого лікування структурно-функціональних порушень кісткової тканини в дітей із хронічним пієлонефритом.
7. Оцінити результати корекції вторинної остеопенії в дітей із хронічним пієлонефритом на амбулаторному і санаторно-курортному етапах реабілітації.
Об'єкт дослідження: остеопенічний синдром у дітей.
Предмет дослідження: особливості структурно-функціонального стану кісткової тканини в дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, у віці 7-16 років на відновлювальному етапі та методи корекції виявлених порушень для оптимізації комплексної реабілітаційної терапії.
Методи дослідження: клініко-анамнестичні, лабораторні, інструментальні, статистичні методи.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено структурно-функціональні порушення кісткової тканини (КТ) у дітей при хронічному перебігу пієлонефриту без ознак ниркової недостатності, що виявлялися в зниженні кісткових денситометричних параметрів, зміні показників фосфорно-кальцієвого гомеостазу з урахуванням особливостей перебігу захворювання, віку, статі та рівня фізичного розвитку (ФР). Уперше досліджено баланс кальційрегулюючих гормонів і співвідношення маркерів кісткового ремоделювання в дітей, хворих на ХП. Виявлено частоту і чинники ризику розвитку і прогресування остеопенії у дітей із ХП.
Вперше обґрунтовано необхідність проведення раннього лікування остеопенічного синдрому в дітей із ХП і диференційованого підходу в застосуванні різних методів корекції даної патології на різних етапах реабілітації.
Вперше показано вплив санаторно-курортного лікування (СКЛ) на структурно-функціональний стан КТ у дітей, які хворіють на ХП. Вперше проаналізовано динаміку кісткових показників і параметрів фосфорно-кальцієвого гомеостазу в дітей із ХП на тлі остеопенії при оптимізації СКЛ та амбулаторного спостереження призначенням препарату "Вітрум Кальціум + вітамін D3 " і, вперше застосованого при ХП в дітей, сполучення антигомотоксичних засобів "Солідаго композітум С" і "Остеобіос".
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені чинники, що призводять до виникнення і прогресування порушень структурно-функціональних властивостей кісткової тканини (СФВКТ) у дітей, котрі хворiють на ХП, дозволили виділити групи пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку остеопенії (ОП) для проведення їм регулярного остеоденситометричного обстеження з метою своєчасного лікування остеопенічних змін. Продемонстровано інформативність різних методів дослідження, що характеризують окремі складові мінерального обміну, для оцінки стану кісткового метаболізму.
Запропоновані методи корекції остеопенічного стану у дітей, що хворіють на ХП, дозволили підвищити ефективність їхньої реабілітації в санаторно-курортних і амбулаторних умовах. Розроблено і застосовано спосіб лікування ХП в дітей на санаторно-курортному етапі (патент на корисну модель № 28913).
Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в практику дитячих санаторіїв "Чайка", "Здравниця", "Ювілейний", МДМЦ "Дружба" м. Євпаторія, дитячої міської поліклініки м. Євпаторія, поліклініки 1-го міського дитячого клінічного об'єднання м. Сімферополя. Матеріали дисертації використовуються в педагогічному процесі кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто виконані патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою дослідження, сформульовані мета та завдання роботи. Зібрано і систематизовано фактичний матеріал. Автор самостійно проводила клінічне обстеження дітей із ХП. Оволоділа методикою ультразвукової остеоденситометрії. Брала участь у заборі матеріалу для біохімічних та імунологічних досліджень. Автором проведена оцінка, статистична обробка та аналіз одержаних даних, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Запропоновано та апробовано спосіб корекції остеопенічного стану у дітей із ХП комбінацією препаратів "Солідаго композітум С" і "Остеобіос" на санаторно-курортному етапі реабілітації. Авторські права захищені патентом на корисну модель. Підготовлено наукові дані у вигляді публікацій і доповідей на конференціях, оформлена дисертаційна робота, автореферат.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідались та були обговорені на: ІІІ, VІ і VІІ конгресах фізіотерапевтів і курортологів АРК “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (м. Євпаторія, 2003, 2006, 2007); міжнародній науково-практичній конференції “Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение” (м. Євпаторія, 2006); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (м. Євпаторія, 2006); щорічній науковій конференції “День науки” (м. Євпаторія, 2002, м. Сімферополь, 2005, 2006, 2007); українській науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи” (м. Харків, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Суглобовий синдром в практиці педіатра” (м. Донецьк, 2007); VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2007); науково-практичній конференції лікарів Євпаторійського курорту “Acta Eupatorica” “Актуальные вопросы санаторно-курортной реабилитации в Евпатории” (м. Євпаторія, 2007); VII міжнародній науково-практичній конференції "Сучасні проблеми курортно-рекреаційної діяльності та технологій відновлювального лікування в умовах глобалізації” (м. Місхор, 2007); ІV конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії” (м. Київ, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 22 праці, у тому числі: 11 статей, з яких 10 у провідних спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України (4 без співавторів); 8 – у матеріалах конгресів, конференцій; 2 – у тезах доповідей; 1 патент на корисну модель № 28913.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 207 сторінках комп’ютерного тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (162 видання вітчизняних і російськомовних та 69 іноземних авторів). Робота ілюстрована 35 таблицями та 61 рисунком.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. На базі дитячих клiнiчних санаторiїв: “Чайка”, “Здравниця”, “Ювілейний” та МДМЦ “Дружба” м. Євпаторії було обстежено 310 дітей у віці 7-16 років (середній вік 12,06±2,0 р.), хворих на ХП, з них 226 (72,9 %) дівчаток і 84 (27,1%) хлопчиків. Обструктивна форма ХП спостерігалася в 244 (78,7 %) хворих, необструктивна – в 66 (21,3 %) пацієнтів. Тривалість захворювання на момент спостереження в 90 (29 %) дітей була від 1 до 3 років, у 76 (24,5 %) – від 4 до 6 років і в 144 (46,5 %) пацієнтів – 7 і більше років. Контрольну групу (КГ) склали 30 практично здорових дітей. Групу порівняння (ГП) склали діти, що проживають в різних областях України (Поворознюк В.В., Віленський А.Б., Григор’єва Н.В., 2001). Основна група (ОГ) всіх дітей, хворих на ХП, залежно від стану КТ була розподілена на дві: у І групу ввійшло 116 пацієнтів з ОП, в ІІ групу – 194 хворих з нормальним станом КТ. Всі групи були репрезентативними за віком та статю.
Діагноз ХП був верифiкований на підставі даних анамнезу, фiзикального обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Комплексні дослідження мінерального обміну проводилися в динаміці: до лікування та після закінчення повного курсу лікувально-реабілітаційних заходів.
Методи дослідження включали докладний збір анамнезу і роботу з медичною документацією, огляд та фізикальне обстеження дитини, оцінку ФР за соматометричними показниками (зріст, маса тіла, окружність грудної клітки), використовуючи методи індексів пропорційності (індекс маси тіла – ІМТ), шкал регресії за зростом. За методом Поворознюка В.В. (1997) визначався структурно-функціональний вік кісткової системи (СФВікКС) і різниця між фактичним і належним кістковим віком (ФКВ-НКВ), що характеризує темп розвитку КТ. Дослідження СФВКТ було виконано методом ультразвукової остоденситометрії на апараті "Ahіlles+" (Lunar-General Electrіc Medіcal Systems, США) з визначенням швидкості поширення ультразвуку (ШПУ, м/с), широкополосного ослаблення ультразвуку (ШОУ, дб/МГЦ), індексу міцності кісткової тканини (ІМ, %); та оцінкою одержаних даних за Z-критерієм.
Біохімічні маркери мінерального обміну – концентрація загального кальцію (Сазаг ), фосфору неорганічного (Рнеорг ) у сироватці крові, а також кальцію (Сас ) і фосфору (Рс ) у двогодинній порції сечі вивчали фотометричним методом, використовуючи набори "Філісіт-Діагностика" (ТОВ НВП, Україна). Розрахунковими методами визначався іонізований кальцій у сироватці крові (Caі ), співвідношення кальцію до креатиніну в ранковій тощаковій порції сечі (Сас /Крс ), а також функціональні показники нирок: швидкість гломерулярної фільтрації (ШГФ) за формулою Schwartz, канальцева реабсорбція (КР), кліренси фосфату (CP ) і кальцію (CCa ), канальцева реабсорбція фосфатів (RР ). За допомогою номограми Walton і Bіjvoet визначалося відношення максимальної здатності ниркових канальців реабсорбувати фосфати до швидкості гломерулярної фільтрації (TmPі/ШГФ).
Методом твердофазного імуноферментного аналізу, як маркер порушення проксимальних ниркових канальців, досліджувався рівень в2 -Мікроглобуліну (в2MГ) в сечі з використанням набору B-2 MG ELІSA (DRG Dіagnostіcs, Німеччина); у сироватці крові визначалися рівні кальційрегулюючих гормонів: паратгормону (ПТГ) – набором І-PTH ELІSA (DSL, США), кальцитріолу (КТр) – набором 1,25 Vіtamіn D ELІSA (Іmmundіagnostіk, Німеччина), кальцитоніну (КТн) – набором Calcіtonіn ELІSA (BІOMERІCA, США), і гормону росту (ГР) (Хема-Медіка, Росія).
Як маркери кісткового утворення в сироватці крові нами досліджувалися рівні активності лужної фосфатази (ЛФ) –спектрофотометричним методом, і остеокальцину (ОК) – ІФ-методом набором N-MІ Osteocalcіn (Nordіc Bіoscіence Dіagnostіcs A/S, Канада). Для оцінки напруженості кісткової резорбції в ранковій сечі натще визначали рівень дезоксипірідіноліну (ДПД) набором Metra DPD EІ kіt (Quіdel Corporatіon, США) ІФ-методом у співвідношенні із вмістом креатиніну в цій же порції сечі.
Залежно вiд запропонованих способів корекції остеопенії та етапу реабілітації були сформовані наступні групи. 1 група – 30 дітей з ХП та ОП знаходилися на традиційному СКЛ, яке включало в себе: І-ІІ лікувально-руховий режим; кліматолікування: аеротерапія по І-ІІ режиму, геліотерапія по ІІ режиму та таласотерапія по І-ІІ режиму (у літній період); збалансоване харчування з включенням продуктів з підвищеним вмістом кальцію (1200-1500 мг/добу); бальнеотерапію і прийом всередину мінеральних вод; пелоїдотерапію (грязьових аплікацій на область "трусів" при температурі 38-40 °С, експозицією 8-10 хвилин, через день, на курс 10 процедур); і додаткові заходи залежно від спектра супутньої патології: ручний масаж (м'язів спини, живота, коміркової зони), електрофізіопроцедури, фітотерапія, а також фармакотерапія полівітамінами та іншими препаратами за показаннями. 2 група – 20 хворих на ХП дітей з ОП, яким на СКЛ додатково призначався препарат "Вітрум Кальціум + вітамін D3 " по 1 таблетці на добу наприкінці основного прийому їжі 20-30 днів (крім літнього періоду) для підвищення ефективності традиційної санаторно-курортної реабілітації з метою корекції вторинної ОП. 3 групі – 20 пацієнтам для лікування ОП на СКЛ додатково призначалися антигомотоксичні засоби "Солідаго композітум С" по 2,2 мл в/м 1 раз у 3 дні №5 та "Остеобіос" по 10-12 капель 2 рази в день 20-30 днів. В амбулаторних умовах 4 група хворих (17 дітей) отримувала корекцію ОП препаратом "Вітрум Кальціум + вітамін D3 ", а 5 група (17 пацієнтів) – комбінацією "Солідаго композітум С" і "Остеобіос" за вище описаними схемами.
Статистична обробка даних проводилась з використанням методів параметричної та непараметричної статистики за допомогою статистичної програми Statistica 6.0 (Statsoft, США). Визначались основні статистичні характеристики: середнє, помилка середнього і стандартне відхилення. Перевірка гіпотез щодо рівності двох середніх виконувалась з використанням парного критерію Вілкоксона і U-тесту Манна-Уїтні. Для оцінки ступеня взаємозв’язків проводився кореляційний аналіз з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Спірмена (r).
Результати досліджень та їх обговорення. При антропометричному дослідженні негармонійний ФР був відзначений у 104 (33,5 %) хворих на ХП дітей: найбільше часто у віці 13 - 16 років (у 42,5 % хворих), а також серед хворих дівчаток – на 13,2 % (у 1,6 рази) частіше, ніж у хлопчиків. У віковому інтервалі 10 - 12 років дисгармонійність ФР у два рази частіше відзначалася серед хлопчиків, ніж серед дівчаток. Період 13 - 16 років відрізнявся найвищою частотою дисгармонійного ФР серед хворих на ХП дівчаток (50 %), що було в 3 рази більше, ніж у хлопчиків у цьому віці. Відставання фактичного структурно-функціонального віку кісткової системи від належного (ФКВ-НКВ) відзначалося в 85 (27,4 %) хворих на ХП, з яких в однієї половини затримка в кістковому розвитку була на 0,5 - 1 рік, а в іншої – більше ніж на 1 рік. У результаті середні арифметичні значення СФВікКС і показника (ФКВ-НКВ) у хворих на ХП дітей основної групи були достовірно нижче (Р<0,01, Р<0,001), ніж у дітей ГП і КГ. Це свідчило про відставання дітей із ХП від здорових по кістковому віку (КВ) внаслідок низьких темпів розвитку кісткової системи (КС).
У дітей основної групи СФВікКС прямо пропорційно залежав від віку (r=0,87, Р<0,05). У 2 рази частіше відставання ФКВ від НКВ відзначалося в хворих на ХП у віці 10 - 12 років (40 %), у порівнянні з віковими періодами 7 - 9 років (22,2 %) і 13 - 16 (19,0 %) років. Середній темп росту КТ достовірно був нижче серед дівчаток у порівнянні з хлопчиками (Р<0,05). Серед дівчаток відставання КВ відзначалося в 2 рази частіше у віці 10 - 12 років, а серед хлопчиків такі зміни були частіше (на 5 - 8 %) також у віці 10 - 12 років у порівнянні з іншими віковими періодами. Це вказувало на те, що значна
8-09-2015, 20:14