А Б В
периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания
Рис.1. Коэффициенты отклонения для CD22+ (Ряд1), CD3+ (Ряд2), CD4+ (Ряд3), CD8+ (Ряд4), CD16+ (Ряд5), HLA-DR+ (Ряд6) клеток при легком течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А), умеренного (Б) содержания CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде и с повышением их числа в полиурическом (В) периоде.
При низком содержании CD22+-лимфоцитов (<21%) количество CD3+-клеток в олигурическом периоде соответствовало нормальным значениям (62,3 + 1,9 %), а CD4-, CD8- и CD16- субпопуляции показывали стабильно низкие значения (уменьшались соответственно в 1,5; 1,6 и 1,9раза). Cитуация менялась только во второй фазе полиурического периода, когда CD8+-лимфоциты давали отрицательный “пик” значений (в 1,8 раза), а число CD16+-клеток начинало резко возрастать (на 77%). Это совпадало с ростом CD22+-лимфоцитов, а также HLA-DR+-клеток. Очевидно, что повышение числа клеток, экспрессирующих HLA-DR маркер, связано с двумя последними субпопуляциями. В клиническом течении заболевания в этих случаях мы ни разу не отмечали отклонений от типичного течения заболевания, характерного для ГЛПС легкой степени тяжести: восстановление суточного диуреза, исчезновение болевого синдрома наступало в обычные сроки (5-7 дней).
При умеренном содержании CD22+-лимфоцитов в крови (21-32%) в олигурическом периоде легких форм ГЛПС отмечалось стабильное снижение показателей (CD8+ в 1,4 раза, CD16+ в 1,8 раза) без выраженных изменений в период полиурии. Однако в тех случаях легкого течения ГЛПС, когда в первую фазу полиурического периода CD22+-клетки давали повышение уровня, стабильность субпопуляционного состава резко нарушалась: нарастало количество CD4+ (в 1,4 раза), CD8+ (в 1,5 раза) и CD16+-клеток (в 2,2 раза). Причем, если первые две категории лимфоцитов начинали показывать нормальные значения, то CD16+-клетки количественно возрастали столь резко, что значительно перекрывали этот параметр в контрольной группе. Подобная динамика иммунологических показателей сопровождалась неблагоприятными клиническими проявлениями: стойкой артериальной гипертензией, обострением фоновых почечных заболеваний, ростом частоты остаточных явлений в период реконвалесценции. Учитывая отмеченные закономерности, нами было высказано предположение об определяющей роли гуморального иммунного ответа в случаях легкого течения заболевания: чем активнее клетки, осуществляющие эту форму иммунного ответа на ранних стадиях заболевания, тем благоприятнее течение ГЛПС. Анализ корреляционных связей между отдельными субпопуляциями подтвердил это предположение. Действительно, при легком течении заболевания в олигурический период активное участие в корреляции приобретали CD22+-лимфоциты, CD16+-клетки, коррелирующие с HLA-DR+ (макрофаги!), а в первую фазу полиурии – еще и CD4+ - то есть все клетки, отвечающие за гуморальный иммунный ответ. Во вторую фазу полиурии наблюдалась отрицательная корреляция CD16+-клеток с CD3+ при отсутствии в составе корреляционных пар HLA-DR+, что дает основание предполагать рост активности естественных киллеров - ЕК - (СD16+ вне связи с HLA-DR+) на этой стадии инфекционного процесса.
Таким образом, совокупность приведенных выше клинико-лабораторных данных позволила выделить два варианта иммунной перестройки организма при легком течении ГЛПС, влияющих на его клиническую картину.
Первый вариант: неосложненное течение, когда количество CD22+-клеток в крови не превышало 32% в олигурическом периоде и оставалось на этом уровне в полиурический период. При данном варианте активность лимфоцитов, определяющих клеточный иммунный ответ, была невелика (относительно низкое содержание CD8+ и CD16+-клеток в крови). Наши наблюдения позволяют считать, что рассматриваемый вариант легкого течения ГЛПС на протяжении всего заболевания, сопровождается выраженными проявлениями гуморального иммунного ответа. В какой степени эти реакции могут носить противовирусный или аутоиммунный характер, в данной работе вряд ли можно доказать. Отметим только, что корреляции между интенсивностью зарегистрированных изменений иммунного статуса и величиной титров специфических антител к хантавирусу нами отмечено не было. Это обстоятельство в большей степени свидетельствует в пользу аутоиммунного процесса.
Второй вариант: отклонение от типичного течения, когда исходно невысокое количество CD22+-клеток возрастало в первую фазу полиурического периода с последующим значительным ростом числа клеток, несущих CD16-маркер в корреляции с HLA-DR+-клетками. Мы предполагаем, что, начиная с перехода в полиурию, интенсивность гуморального иммунного ответа сохранялась почти исключительно за счет эффекторных механизмов элиминации антигенов с участием макрофагов, тем более, что особых изменений со стороны лимфоцитов, участвующих в клеточном иммунном ответе, мы здесь не отмечали.
В целом гипотетические представления о взаимосвязи клинических особенностей легкого течения ГЛПС и иммунологических проявлений данной формы заболевания представлены в схеме на Рис.2.(стр.17)
Анализ соотношения иммунологических показателей при среднетяжелой форме ГЛПС.
При среднетяжелом течении, также как и при легких формах ГЛПС, мы выделили два варианта клинического течения инфекционного процесса с различиями в иммунопатогенезе, а основным иммунологическим критерием такого различия служила динамика в количестве CD22+-клеток. При этом мы не сталкивались со случаями высокого содержания данной субпопуляции в крови больных. Иными словами, в схеме иммунопатогенеза среднетяжелого течения ГЛПС также четко проявляется зависимость от индивидуальных особенностей иммунного реагирования организма больного (Рис.3).
А Б В
периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания
Рис.3. Коэффициенты отклонения для CD22+ (Ряд1), CD3+ (Ряд2), CD4+ (Ряд3), CD8+ (Ряд4), CD16+ (Ряд5), HLA-DR+ (Ряд6) клеток при среднетяжелом течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А), умеренного (Б) содержания CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде и с повышением их числа в полиурическом (В) периоде.
Для низкого содержания CD22+-клеток (<21%) наиболее характерным было сочетание с низким уровнем CD4+-субпопуляции на протяжении олигурического периода и первой фазы полиурии (уменьшение в 1,6 раза). Затем величины показателя нарастали и к периоду реконвалесценции достигали нормальных значений. Этот рост на протяжении второй фазы полиурии и реконвалесценции совпадал с выраженным уменьшением числа неактивированных В-лимфоцитов (CD22+) (в 1,6 раза). Что касается остальных субпопуляций, то они демонстрировали стабильное снижение. Таким образом, развитие гуморального иммунного ответа при среднетяжелом течении ГЛПС даже в наиболее благоприятном варианте как бы запаздывало по сравнению с легкими формами болезни.
Особенностью иммунологической перестройки при данном варианте течения ГЛПС служила и определенная последовательность вовлечения лимфоцитов в клеточный иммунный ответ. В олигурическом периоде наибольшее отклонение в сторону уменьшения показателей обнаруживали СD16+-клетки на фоне нормальных величин со стороны клеток, экспрессирующих НLА-DR маркер (то есть речь идет о ЕК, не несущих этот маркер в составе рецептора). Снижение их количества регистрировалось не только при ГЛПС, но и при среднетяжелых формах ОПН токсической природы. Учитывая этот факт, а также неспецифический характер взаимодействия ЕК с клеточными мишенями и способность их к участию как в реакциях противовирусной защиты, так и в аутоиммунных процессах, возникает предположение о том, что в ранние периоды ГЛПС эти клетки являются участниками механизмов аутоиммунного повреждения в почках. Начиная с олигурии и в первую фазу полиурического периода, наблюдалось снижение уровня СD4+-лимфоцитов. На фоне отсутствия в этот период динамики со стороны клеток, отвечающих за гуморальный иммунный ответ, можно думать об участии в клеточных реакциях Тh1, которые относятся к категории СD4+. Эти клетки вместе с СD16 субпопуляцией с высокой степенью достоверности коррелируют с уровнем мочевины и креатинина в олигурическом периоде ГЛПС. Со второй фазы полиурического периода доминирующую роль в клеточных реакциях, судя по динамике и обилию корреляционных связей, занимали СD8+-клетки (цитотоксические Т-лимфоциты). Изменения со стороны этих клеток при среднетяжелых формах относятся к числу специфичных признаков для ГЛПС, так как, во-первых, показывают высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем мочевины при данном заболевании, а во-вторых, также как и СD22+-лимфоциты, не снижаются при ОПН другой этиологии.
Умеренное содержание СD22+-клеток (21-32%) в крови больных среднетяжелыми формами ГЛПС изменяло иммунологический фон при данном заболевании в сторону еще большего преобладания клеточных иммунных реакций. Последние достигали максимума развития с участием всех заинтересованных субпопуляций (СD4+, СD8+, СD16+) еще в первую фазу олигурического периода. СD22+-лимфоциты практически не имели динамики и показывали довольно стабильный уровень на протяжении всего заболевания, из всех признаков гуморального иммунного ответа можно указать только на некоторую корреляцию в динамике НLА-DR+ и СD16+ клеток (макрофагов) в течение первой фазы полиурического периода. Преобладание клеточного иммунного ответа мы связывали с большим разнообразием клинических проявлений и развитием осложнений в течении ГЛПС: из 25 человек, отнесенных в указанную подгруппу, только у одного не было установлено каких-либо особенностей по сравнению с группой больных со среднетяжелым течением ГЛПС на фоне исходно низкого содержания СD22+-клеток. В остальных случаях имели место явления менингизма, более выраженные и длительные проявления интоксикации (головная боль, тошнота, рвота, астеновегетативные нарушения) и болевого синдрома (интенсивные боли в пояснице и животе), артериальная гипертензия, отставание нормализации лабораторных показателей. В рамках данной группы больных целесообразно выделить категорию из 4 человек, у которых во вторую фазу полиурического периода наблюдалось стойкое возрастание уровня СD22+-лимфоцитов выше 32%. Все эти пациенты имели особенности в течении заболевания в виде выраженного геморрагического синдрома (петехиальная сыпь, носовые кровотечения, субсклеральные гематомы и др.), а один из них еще и в виде угрозы развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойкое снижение артериального давления на протяжение всего периода олигурии). Наиболее значительные изменения в иммунограммах проявлялись в виде интенсивного роста показателей содержания СD8+ и СD16+-клеток в крови (соответственно на 156 и 149%), начиная со второй фазы полиурического периода. Отмечено четкое соответствие динамики этих показателей, которому сопутствовало увеличение со стороны СD4+ и НLА-DR+-клеток. Соответствие этих иммунологических признаков определенным клиническим изменениям позволяет нам с той или иной степенью достоверности интерпретировать их как очень резко выраженную форму клеточного иммунного ответа, протекающую в сосудистом русле с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и ЕК.
Итак, среднетяжелое течение ГЛПС с иммунопатогенетической точки зрения (схема на Рис.4) (стр.18) отличается от легкого течения преобладанием механизмов клеточного иммунного ответа. Вариант повышения числа СD22+-клеток не столько в олигурию, сколько в полиурический период мы трактовали как преобладание клеточных реакций, протекающих в сосудистом русле. Контроль доли специфических (Tctl – опосредованных) или неспецифических (ЕК – опосредованных) механизмов в этом процессе целесообразно осуществлять, ориентируясь на количество СD8+-клеток в крови больных, которое при благоприятном течении заболевания либо стабильно остается на низких цифрах, либо проявляет динамику к снижению.
Анализ соотношения иммунологических показателей при тяжелой форме ГЛПС.
Тяжелые формы ГЛПС показали большее разнообразие как клинических, так и соответствующих им иммунопатологических вариантов течения заболевания. Здесь также велика диагностическая роль такого критерия как уровень в крови СD22+-лимфоцитов, причем последний показатель приобретает не только диагностическую, но и прогностическую значимость, поскольку еще в олигурический период позволяет предположить возможность развития разнообразных осложнений, в том числе и угрожающих жизни больного (инфекционно-токсический шок, кровотечения различной локализации, затяжная анурия). Об этом свидетельствует тот факт, что количество СD22+-лимфоцитов проявляло высокую корреляционную взаимосвязь с важнейшим биохимическим критерием степени тяжести данного заболевания - уровнем креатинина сыворотки крови. Эта корреляция носила отрицательный характер, то есть низкие уровни указанных клеток сочетались с наиболее высокими биохимическими показателями и отражали адекватность иммунного ответа на высокую степень тяжести патологического процесса.
Низкое содержание СD22+-клеток (<21%) в крови (Рис.5) в олигурический период при тяжелом течении ГЛПС, как и при остальных формах заболевания, являлось прогностически наиболее благоприятным (неосложненным) с клинической точки зрения. Оно сопровождалось неуклонным ростом числа HLA-DR+-клеток, которое достигало максимума к первой фазе полиурии.
А Б В
периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания
Рис.5. Коэффициенты отклонения для CD22+ (Ряд1), CD3+ (Ряд2), CD4+ (Ряд3), CD8+ (Ряд4), CD16+ (Ряд5), HLA-DR+ (Ряд6) клеток при тяжелом течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А), умеренного (Б) и высокого (В) содержания CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде.
Затем их количество резко падало во вторую фазу полиурического периода (в 1,4 раза) и вновь резко увеличивалось в период реконвалесценции (в 1,8 раза). Проведенные исследования показали, что описанное падение экспрессии HLA-DR маркера во вторую фазу полиурии могло быть обусловлено подъемом числа естественных киллеров (ЕК) в крови, о чем свидетельствует совпадение отрицательного “пика” HLA-DR+-клеток и положительного “пика” CD16+ (повышение в 2,3 раза).
При умеренном содержании CD22+-лимфоцитов (21-32%) в крови больных с тяжелым течением ГЛПС некоторое понижение числа HLA-DR+-клеток во вторую фазу олигурического – первую фазу полиурического периодов сочеталось с падением числа CD4+-клеток (в 1,2 раза). В этот же период отмечалось низкое содержание в крови CD8+ (в 1,3 раза) и CD16+ (в 1,7 раза) субпопуляций. Первые к периоду реконвалесценции приходили по значениям к норме, а вторые, начиная со второй фазы полиурического периода, давали очень резкий подъем и в реконвалесценцию в 1,5 раза превышали значения в контрольной группе.Изменения в иммунограмме свидетельствовали о слабо выраженном гуморальном ответе на фоне постепенного нарастания клеточных механизмов и их переходa в сосудистое русло (увеличение числа клеток в крови). Клинически отмечалось осложненное течение инфекции при явлениях инфекционно-токсического шока различной степени выраженности (26,7% больных – 4 человека). Несмотря на это у данных больных смена отдельных периодов и фаз заболевания происходило в обычные сроки и оно имело благоприятный исход.
В отличие от легкого и среднетяжелого течения ГЛПС при тяжелых формах уже во вторую фазу олигурического периода регистрировались высокие значения CD22+-клеток (>32%) и заметное их преобладание (до 72%) на последующих стадиях заболевания. На практических же примерах было продемонстрировано преобладание клинически неблагоприятных форм течения ГЛПС при данном варианте иммунной перестройки в ходе заболевания: гораздо более выраженные почечные, геморрагические и инфекционно-токсические нарушения, рост частоты остаточных явлений в реконвалесценцию. Высокое содержание СD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде сопровождалось значительным запаздыванием специфических реакций, а на первое место выступали неспецифические защитные механизмы с участием СD16-субпопуляции.Особая роль CD16+-клеток при тяжелом течении ГЛПС и высоком cодержании CD22+-лимфоцитов проявлялась в резких подъемах первых в олигурию (в 2 раза) и периоде реконвалесценции (в 2,3 раза), а также спадом (в 1,7 раза) в первую фазу полиурии. Эти колебания не соответствовали изменениям со стороны HLA-DR+-клеток, то есть, вероятнее всего, были связаны с динамикой ЕК, не экспрессирующих HLA-DR маркер.Таким образом, при тяжелом течении прогноз развития осложнений связан не только с СD22-субпопуляцией, но и требует обязательного учета числа клеток, отвечающих за клеточные реакции (схема на Рис.6) (стр.19).
Чтобы установить, в какой степени эти наблюдения специфичны для ГЛПС, было проведено сопоставление субпопуляционного состава лимфоцитов/макрофагов во вторую фазу олигурического периода ГЛПС, когда максимально проявляется ОПН, с вариантами развития этого состояния в условиях токсического поражения почек. Сравнительный анализ тяжелых форм ОПН вирусного и токсического генеза показал, что различия отмечаются по количественному составу всех субпопуляций, кроме СD16+-клеток, однако, степень таких различий неоднозначна. Особенно велико несоответствие в количестве СD22+-клеток, снижение которых при ГЛПС таково, что различие между показателями при ОПН разной этиологии увеличивается до 60%.
А Б
 |
 |
Рис.7. Диаграмма соответствия интегральных показателей для субпопуляций лимфоцитов/макрофагов процентному содержанию CD22+-клеток в крови больных в олигурическом (А) и полиурическом (Б) периодах тяжелого течения ГЛПС без применения (Ряд1) и с применением (Ряд2) кортикостероидных препаратов.
Учитывая тот факт, что 70% обследованных нами больных с тяжелым течением ГЛПС получали в ходе лечения КС-препараты, а также результаты клинических наблюдений, показавшие, что в ряде случаев применение гормонов сочетается с удлинением сроков заболевания, большей выраженностью геморрагических проявлений и ростом частоты остаточных явлений в период реконвалесценции, мы сочли целесообразной выработку четких диагностических критериев для назначения гормонов. Для этого мы с помощью системного многофакторного анализа провели сопоставление интегральных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов/ макрофагов в крови больных тяжелыми формами ГЛПС, получавших и не получавших кортикостероиды (Рис.7). Влияние последних на интегральные показатели не зависело от периода заболевания, а проявлялось в наибольшей степени только при очень низком (9-14%) и очень высоком (36 % и выше) содержании CD22+-клеток в крови, усугубляя их. Поскольку высокое содержание клеток, эксперессирующих CD22 маркер (неактивированных В-лимфоцитов), мы сочли клинически неблагоприятным признаком, то,
8-09-2015, 21:41