Проведення ЛДФ показало, що базальні значення кровотоку при обох формах захворювання в вогнищі ураження достовірно (p<0,05) вище за норму: базальні значення ЛДП у хворих на екзему склали в середньому 65,89±1,65 ПО, при трофічних виразках - 94,23±7,42 ПО, в контролі - 40,37±2,85 ПО. При проведенні постуральної проби у всіх групах реєстрували зниження ЛДФ–потоку, - у хворих на екзему до 52,47±1,59 ПО (р<0,05), у хворих на трофічні виразки до 83,39±7,79 ПО (р<0,05), що все одно перевищувало показники контрольної групи – 30,34±2,64 ПО. При аналізі реактивності судин гемомікроциркуляторного русла виявлено, що рівень зниження ЛДП у хворих в обох групах нижчий за контроль (р<0,05) та становить у хворих на екзему 20,77±0,90 %, а у хворих на трофічні виразки – 10,49±0,69 %, що достовірно менше за рівень контрольної групи – 25,66±1,46 %.
Під час дослідження з загальної кількості обстежених хворих (106 осіб) була виявлена група із 32 жінок хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та венозні трофічні виразки з екзематизацією, які знаходилися в ПМП та мали прояви клімактеричного синдрому (КС). При ретельному обстеженні у цих жінок виявлені суттєві порушення гормонального гомеостазу. У більшості хворих - 15 осіб КС був помірної ступені тяжкості (ММІ дорівнював 12-34 балам), КС слабкої ступені важкості спостерігали у 11 хворих (ММІ дорівнював 37-58 балам), важкий КС був визначений лише у 6 хворих жінок (ММІ складав > 58 балів). Загальний ММІ у жінок хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та венозні трофічні виразки з екзематизацією складав 39,28±2,87 бали, що достовірно перевищувало показник контрольної групи – 9,55± 0,47 балів (р<0,05), та свідчило про наявність у хворих КС помірної ступені важкості.
Порушення гормонального гомеостазу у обстежених жінок проявилося і в зміні рівня гонадотропних та статевих стероїдних гормонів. Так, рівень ЛГ у хворих становив 25,06±1,34 МО/л, що достовірно перевищувало показник контрольної групи - 19,15±0,58 МО/л (р<0,05). Вміст ФСГ в контрольній групі та у хворих становив, відповідно, 28,65±1,4 МО/л та 59,67±3,10 МО/л (р<0,05). Встановлено, що у обстежених хворих жінок ПМП рівень ЛГ/ФСГ, який вважається одним з критеріїв оцінки тяжкості клімактеричного синдрому, був практично в 2 рази меншим за показник контрольної групи, що додатково свідчило про наявність у хворих вираженого клімактеричного синдрому. Під час обстеження у хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на венозні трофічні виразки з екзематизацією, що знаходилися в ПМП, виявлено зменшення рівнів статевих стероїдних гормонів (Е2 та П) в порівнянні з пацієнтками відповідного віку з контрольної групи. Рівень естрадіолу у хворих жінок становив 20,06±1,11 пг/мл (в контрольній групі - 35,12±1,65 пг/мл, р<0,05). Відмічено також достовірне зменшення рівня прогестерону в групі хворих до 0,15±0,02 нг/мл, в порівнянні з контролем (0,32±0,03 нг/мл, р<0,05).
На основі аналізу виявлених порушень в результаті проведених досліджень, було розроблено комплексне патогенетичне лікування хворих.
Комплексне стандартне лікування включало місцеву та системну терапію.
Системна терапія передбачала в гострому періоді екземи експургаторний метод; гіпосенсибілізуючу терапію (10 мл 30% розчину тіосульфату натрію внутрішньовенно через день чи глюконат кальцію по 0,5 г 3 рази на день); сечогінні засоби (2 мл 1% розчину фуросеміду внутрішньом'язево через день) при вираженій ексудації та набряку тканин; вазоактивні препарати (пентоксифілін по 0,2 г 3 рази на день); імунокорегуючу терапію (настоянка ехінацеї по 30 крапель 3 рази на день); седативні препарати (екстракт валеріани по 0,02 г 3 рази на день); гепатопротектори (карсил по 0,035 г 3 рази на день); системну антибіотикотерапію при приєднанні вторинної інфекції за даними бактеріологічних досліджень з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків; системні кортикостероїди – при важкому перебігу захворювань (дипроспан 1 мл внутрішньом'язево 1 раз на 10-14 днів).
Місцева терапія залежала від стадії процесу та полягала в щоденному туалеті шкіри теплою мильною водою, застосуванні примочок та вологовисихаючих пов’язок із розчинами протизапальних, антибактеріальних, в’яжучих засобів, індиферентних кератопластичних та кортикостероїдних паст та мазей. З метою очищення трофічних виразок від гнійно–некротичних мас застосовували кисневі ванночки, мазь аргосульфан. Для активації грануляцій та епітелізації виразок використовували мазь солкосерил та куріозин.
Враховуючи результати проведених досліджень, для корекції порушень венозної гемодинаміки та гемомікроциркуляції, застосовували венотонізуючий та ангіопротекторний препарат мікронізованого діосміну Детралекс в дозі 500 мг 2 рази на добу протягом 2 місяців.
З огляду на наявність у жінок, що знаходилися в ПМП, клімактеричних розладів та порушень гормонального гомеостазу, їм призначили фітопрепарат Клімадинон, дієвою речовиною якого є екстракт циміцифуги BNO 1055, по 30 крапель 2 рази на добу протягом 2 місяців.
Враховуючи особливості клінічного перебігу захворювань, хворі на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на венозні трофічні виразки з екзематизацією в залежності від методу лікування були окремо в своїх групах розділені на основні групи та групи порівняння.
В основну групу хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, ввійшли 20 осіб, які отримували комплексну стандартну терапію в поєднанні з препаратом Детралекс.
В групу порівняння хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, ввійшло 18 пацієнтів, яким була призначена лише стандартна терапія.
В основну групу хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією ввійшло 18 осіб, які отримували стандартну терапію та Детралекс.
В групу порівняння хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією ввійшло 18 пацієнтів, які отримували лише комплексну стандартну терапію.
Враховуючи особливості клінічного перебігу захворювань, загального стану та виявлених порушень гормонального гомеостазу, 32 хворі на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на венозні трофічні виразки з екзематизацією, які знаходилися в ПМП і мали прояви клімактеричного синдрому, були розподілені на 2 групи.
В групу порівняння ввійшли 15 жінок, яким була призначена стандартна місцева та системна терапія, а також Детралекс без корекції гормональних порушень.
В основну групу ввійшли 17 жінок, які на фоні стандартної місцевої та системної терапії в поєднанні з Детралексом отримували Клімадинон.
Оцінку результатів лікування в групах проводили на підставі найближчих (об’єктивних та суб’єктивних ознак протягом лікування та через 2 місяці лікування) і віддалених (через 2 роки лікування) у співставленні з параклінічними даними.
Аналіз найближчих результатів лікування показав, що поява позитивного терапевтичного ефекту була швидше досягнута у хворих на обидві форми захворювання з основних груп. А саме, припинення екзосерозу на 5 день лікування відбулося у 16 хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, які входили в основну групу, та лише у 9 пацієнтів з групи порівняння (p<0,05); зменшення гіперемії вогнища ураження на 10 день лікування спостерігалося у 15 хворих на екзему та у 8 хворих на трофічні виразки з основних груп, і, відповідно, лише у 7 і 2 пацієнтів з груп порівняння (p<0,05); зменшення набряку ураженої кінцівки на 10 день лікування досягнуто у 12 хворих на екзему та у 10 хворих на трофічні виразки, що мало достовірні відмінності з хворими з груп порівняння, де зазначений показник нормалізувався лише у 5 хворих на екзему та у 4 хворих на трофічні виразки (p<0,05); поява ознак епітелізації трофічних виразок (зменшення глибини та площі виразок, поява грануляційної тканини) на 14 день лікування відбулася у 11 (61,11%) хворих з основної групи, (p<0,05) та лише у 5 (27,78%) пацієнтів з групи порівняння.
Аналіз антропометричних вимірів нижніх кінцівок у хворих з однобічним ураженням шкіри показав, що у хворих на обидві форми захворювання, які отримували стандартну терапію в поєднанні з Детралексом, на 10 день лікування відбулося достовірне зменшення різниці між окружністю ураженої та здорової кінцівки (p<0,05). У хворих, які отримували лише стандартну терапію це покращення стосувалося лише пахової ділянки та середньої третини стегна у хворих на екзему, а також верхньої третини стегна у хворих на трофічні виразки.
Протягом 2 місяців лікування клінічне видужання наступило у 95,00 % хворих на екзему та у 83,33 % хворих на трофічні виразки, а в групі порівняння, відповідно, у 50,00 % та 44,44 % пацієнтів (p<0,05).
У хворих на обидві форми захворювання, які входили до основних груп, під впливом застосування стандартної терапії в поєднанні з препаратом Детралекс відбулося покращення показників гемомікроциркуляції, що за результатами ЛДФ проявилося в нормалізації рівня базального ЛДП та ЛДП після навантаження, збільшенні відсотку зниження ЛДП після постуральної проби, а також в досягненні достовірних змін практично всіх капіляроскопічних показників в порівнянні з рівнем до лікування (p<0,05) та наближення цих показників до групи контролю. А саме, в групі порівняння хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, під впливом стандартної терапії відбулося зниження рівня базального ЛДП до 45,17±2,59 ПО, хоча вірогідної різниці з рівнем до лікування (64,56±3,29 ПО) досягнуто не було (р>0,05). Під час проведення постуральної проби виявлено, що у цих хворих відсоток зниження ЛДП під впливом терапії складав 20,63±1,35 %, що достовірно не змінилося від рівня до лікування (20,19±1,17%, р>0,05) та суттєво відрізнялося від рівня контрольної групи (25,66±1,46 %, р<0,05). У хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією, що входили до групи порівняння, рівень базального ЛДП після лікування зменшився до 86,94±4,53 ПО, що достовірно не відрізнялося від рівня до лікування - 93,56±4,77 ПО, р>0,05. Після проведення навантажувальної проби рівень ЛДП становив 75,33±3,83 ПО, а відсоток зниження ЛДП - 13,17±1,07 %, що достовірно не змінилося від показників до лікування (відповідно 83,22±4,22 ПО та 12,97±0,62 %, р>0,05) та значно відрізнялося від даних контрольної групи (відповідно 30,34±2,64 ПО та 25,66±1,46 %, р<0,05).
У хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, які входили до основної групи рівень базального ЛДП після лікування становив 45,50±1,86 ПО, що було практично вдвічі менше за показник до лікування (87,94±4,83 ПО, р<0,05). Після проведення постуральної проби рівень ЛДП зменшився до 35,22±1,77 ПО, а відсоток зниження ЛДП зріс до 22,88±1,47 %, що достовірно відрізнялося від даних до лікування (відповідно, 75,67±4,99 ПО та 14,79±1,24 %, р<0,05). У хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією з основної групи рівень базального ЛДП після лікування становив 45,50±1,86 ПО, рівень ЛДП після навантаження - 35,22±1,77 ПО, а відсоток зниження ЛДП - 22,88±1,47 %, що достовірно відрізнялося від показників до лікування (відповідно, 87,94±4,83 ПО, 75,67±4,99 ПО та 14,79±1,24 %, р<0,05) та максимально наблизилося до показників контрольної групи, (p<0,05).
Аналіз віддалених (через 2 роки) результатів лікування свідчить, що застосування розробленого методу лікування із включенням до комплексної терапії хворих на екзему та трофічні виразки нижніх кінцівок, обумовлених варикозним симптомокомплексом, венотонізуючого та ангіопротекторного препарату Детралекс дозволяє покращити перебіг процесу, адже протягом 2 років жодного рецидиву захворювання не було у більшості пацієнтів з основних груп – у 66,67 % хворих на екзему та у 45,45 % хворих на трофічні виразки, що достовірно відрізнялося від даних груп порівняння (p<0,05). У 80,00 % хворих на екзему, що входили до групи порівняння та у всіх хворих на венозні трофічні виразки з екзематизацією з групи порівняння протягом 2 років після лікування виникло від 1 до 3 рецидивів.
Застосування розробленої методики лікування дозволило подовжити тривалість ремісії та зменшити вираженість проявів симптомів ХВН у хворих на обидві форми захворювання в 1,7 разів (p<0,05).
В результаті проведення комплексної стандартної терапії у хворих ПМП з клімактеричним синдромом вдалося забезпечити усунення шкірних проявів захворювання, але нормалізації гормонального гомеостазу досягнуто не було. Так, сумарний модифікований менопаузальний індекс у хворих після лікування складав 34,8±4,68 балів, що не відрізнялося від рівня до лікування (37,13±4,16 балів, p>0,05). Також не виявлена нормалізація гормональних показників: рівні гонадотропних гормонів після лікування практично не відрізнялися від рівнів до лікування (після лікування ЛГ становив 23,88±2,38 МО/л, до лікування - 23,81±2,41 МО/л, p>0,05; ФСГ після лікування становив 53,85±2,76 МО/л, до лікування - 59,15±5,25 МО/л, p>0,05; ЛГ/ФСГ після лікування дорівнював 0,48±0,07, до лікування - 0,45±0,06, p>0,05), а також статевих стероїдних гормонів (рівень П після лікування становив 0,14±0,009 нг/мл, до лікування - 0,13±0,02 нг/мл, p>0,05; показник Е2 після лікування дорівнював 22,21±1,93 пк/мл, до лікування - 20,24±1,67 пг/мл, p>0,05).
Забезпечення стабільності гормонального гомеостазу у хворих основної групи на фоні застосування комплексної стандартної терапії із включенням фітоестрогену Клімадинон клінічно проявлялося не лише зменшенням клімактеричних симптомів (ММІ після лікування зменшився до 14,65±4,06 балів, що достовірно відрізнялося від показника до лікування - 41,18±4,08 балів, p<0,05, та наблизилося до даних контрольної групи - 9,55±0,47 балів), а й стабілізацією рівнів гонадотропних та статевих стероїдних гормонів, які наблизилися до показників контрольної групи. А саме, рівень ЛГ після лікування становив 21,09±1,3 МО/л (до лікування - 26,15±1,38 МОл, p<0,05; в контролі - 19,15±0,58 МО/л, p>0,05); ФСГ після лікування - 31,87±1,73 МО/л (до лікування - 60,12±3,73 МО/л, p<0,05; в контролі - 28,65±1,4 МО/л, p>0,05); Е2 після лікування - 31,03±1,45 пг/мл (до лікування - 19,9±1,54 пг/мл, p<0,05; в контролі - 35,12±1,65 пг/мл, p>0,05); П після лікування - 0,29±0,02 нг/мл (до лікування - 0,17±0,03 нг/мл, p<0,05; в контролі - 0,32±0,03 нг/мл, p>0,05). Тим не менше, слід відмітити, що в результаті лікування співвідношення ЛГ/ФСГ у хворих основної групи суттєво збільшилося в порівнянні з показником до лікування (0,69±0,06 та 0,46±0,04 відповідно, p<0,05), але не досягло рівня контрольної групи - 0,79±0,04 (p<0,05), що може свідчити про нестабільність отриманого результату та необхідність продовження терапії для досягнення більш стійкої рівноваги гормонального гомеостазу.
Застосування в комплексній терапії хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та венозні трофічні виразки з екзематизацією, що знаходяться в ПМП і мають прояви клімактеричного синдрому гормонокорегуючого препарату Клімадинон, дозволяє не лише нормалізувати стан гормонального гомеостазу і покращити стан гемомікроциркуляції, що проявляється в нормалізації результатів ЛДФ, але й суттєво вплинути на перебіг основного захворювання, що проявляється в достовірно кращих найближчих та віддалених результатах лікування (p<0,05). Так, у хворих з групи порівняння усунення шкірних проявів захворювання наступило в середньому протягом 55,34±2,21 днів, а у хворих основної групи – протягом 42,18±1,24 днів, (p<0,05). В кінці 2 місяця лікування клінічне видужання наступило у більшості хворих основної групи – 14 (82,35%), в той час, як в групі порівняння – лише у половини пацієнток – 8 (53,33%), (p<0,05). Протягом 2 років спостереження у жінок з основної групи відмічалася відсутність рецидивів захворювання в 8 (66,67%) випадках, а у хворих з групи порівняння – лише у 3 (27,27%) осіб, (p<0,05). Застосування розробленого методу лікування із додаванням Клімадинону дозволило подовжити тривалість ремісії у хворих жінок в 1,4 рази, а також підтримати баланс гормонального гомеостазу, що проявлялося низьким рівнем вираженості клімактеричних симптомів, адже, ММІ у хворих з основної групи складав 11,83±3,00 бали, що достовірно відрізнялося від показника групи порівняння (32,27±2,69 бали, p<0,05) та відповідало даним контрольної групи (9,55±0,47 бали, p>0,05).
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлені теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі – підвищення ефективності лікування хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, та на трофічні виразки з екзематизацією шляхом розроблення диференційованого підходу до лікування із застосуванням вазотропної та гормонокорегуючої терапії на підставі визначення патогенетичних механізмів розвитку захворювань, встановлення ролі порушень венозної гемодинаміки нижніх кінцівок, гемомікроциркуляції та гормонального гомеостазу.
1. За даними ультразвукового дуплексного ангіосканування у 106 хворих на екзему, обумовлену варикозним симптомокомплексом, виявлені порушення венозної гемодинаміки нижніх кінцівок, які проявлялися в недостатності клапанів великої підшкірної вени у 98 (92,45 %) хворих, малої підшкірної вени у 39 (36,79 %) хворих, що призводило до виникнення вертикального рефлюксу крові, а також клапанної недостатності перфорантних вен у 106 (100 %) хворих, наслідком якої була поява горизонтального рефлюксу крові. Виявлені ураження вен нижніх кінцівок сприяють розвитку венозної гіпертензії та підтриманню трофічних розладів шкіри.
2. Результати біомікроскопії
8-09-2015, 22:17